Recomendações para o manejo da tromboembolia pulmonar, 2010 / Recommendations for the management of pulmonary thromboembolism, 2010

A tromboembolia pulmonar constitui, juntamente com a trombose venosa profunda, a condição denominada tromboembolismo venoso. Apesar dos avanços, a morbidade e a mortalidade atribuídas a essa doença ainda são elevadas, pois os pacientes apresentam doenças mais complexas, são submetidos a um maior número de procedimentos invasivos e sobrevivem por mais tempo. Embora existam inúmeras diretrizes internacionais disponíveis, optou-se por redigir estas recomendações para sua aplicação na prática médica nacional, embasadas nas melhores evidências na literatura e na opinião do grupo de consultores. Este documento é apenas uma ferramenta para o atendimento dos pacientes, e, embora possa ser aplicado na maioria das situações, o médico deve adaptar as informações a sua realidade local e ao caso específico. O diagnóstico de tromboembolia pulmonar é realizado através da combinação da probabilidade clínica pré-teste (escores) com o resultado dos exames de imagem, sendo atualmente o método de eleição a angiotomografia computadorizada. É fundamental a estratificação do risco de desfecho desfavorável, sendo a instabilidade hemodinâmica o preditor mais importante. Pacientes de baixo risco devem ser tratados com heparina, comumente as de baixo peso molecular. Pacientes de alto risco requerem vigilância intensiva e uso de trombolíticos em alguns casos. A longo prazo, os pacientes devem receber anticoagulantes por no mínimo três meses, sendo sua manutenção decidida pela presença de fatores de risco para a recorrência e a probabilidade de sangramento. A profilaxia é altamente eficaz e deve ser amplamente utilizada, tanto em pacientes clínicos como cirúrgicos, conforme os grupos de risco. Finalmente, são feitas recomendações relacionadas ao diagnóstico, tratamento e prevenção da tromboembolia pulmonar.

Pulmonary thromboembolism and deep vein thrombosis together constitute a condition designated venous thromboembolism. Despite the advances, the morbidity and the mortality attributed to this condition are still high, because the patients present with more complex diseases, are submitted to a greater number of invasive procedures and survive longer. Although there are various international guidelines available, we decided to write these recommendations for their application in medical practice in Brazil. These recommendations are based on the best evidence in the literature and the opinion of the advisory committee. This document is only a tool for use in the management of patients. Although the recommendations it contains can be applied to most situations, physicians should adapt its content depending on their local context and on a case-by-case basis. Pulmonary thromboembolism is diagnosed by evaluating pre-test clinical probability (scores) together with the results of imaging studies, the current method of choice being CT angiography. Stratification of the risk for an unfavorable outcome is fundamental. Hemodynamic instability is the most important predictor. Low-risk patients should be treated with heparin, commonly low-molecular-weight heparins. High-risk patients require intensive monitoring and, in some cases, thrombolytic therapy. In the long term, patients should receive anticoagulants for at least three months. The decision to prolong this treatment is made based on the presence of risk factors for the recurrence of the condition and the probability of bleeding. Prophylaxis is highly effective and should be widely used in clinical and surgical patients alike, according to their risk group. Finally, we include recommendations regarding the prevention, diagnosis and treatment of pulmonary thromboembolism.

Escore de cálcio pela tomografia computadorizada ultra-rápida no prognóstico da placa aterosclerótica / Calcium scoring by electron-beam computed tomography in the atherosclerotic plaque prognostic

Por muitas décadas, a avaliação dos fatores de risco tradicionais tem sido utilizada para estabelecer o prognóstico do paciente, formando a base de estratégias preventivas dirigidas à redução do risco de eventos coronários. A presença de cálcio nas artérias coronárias é um excelente marcador de aterosclerose coronária, ocorrendo quase que exclusivamente em placas ateroscleróticas. A deposição de cálcio é um fenômeno ativo, iniciando-se no princípio do processo aterosclerótico. O papel do cálcio no processo aterosclerótico não é completamente conhecido. A quantificação do cálcio tem relação direta com o volume de placa; entretanto, não existe correlação direta entre cálcio e lesões angiográficas, em decorrência do fenômeno do remodelamento arterial. Tomografia ultra-rápida e tomografia "multislice" podem identificar o cálcio na árvore coronária com boa acurácia e de modo não-invasivo.Escores de cálcio elevados estão relacionados a maior incidência de eventos clínicos relevantes e sua ausência, a muito baixa incidência. Não existe correlação significativa entre calcificação e instabilização de placa. Áreas calcificadas não necessariamente devem ser consideradas áreas de risco imediato de ruptura, mas, sim, marcadores para a presença de placas instáveis entre as áreas mais densamente calcificadas. A detecção do cálcio, portanto, parece ter papel mais importante na identificação do paciente vulnerável que da placa vulnerável...