Manuseio em um estágio de esternotomia infectada com avanço bilateral de flap miocutâneo do peitoral maior / One-stage management of infected sternotomy wounds using bilateral pectoralis major myocutaneous advancement flap

OBJETIVO: Avaliar os resultados de tratamento, em um único estágio, da ferida esternal infectada, utilizando avanço bilateral do peitoral maior. MÉTODOS: No período de janeiro de 2000 a julho de 2007, foram realizadas 1972 cirurgias cardíacas, com incisão mediana transesternal e 13 (0,65 por cento) pacientes apresentaram infecção esternal e deiscência. No tratamento destes pacientes, adotamos, exclusivamente, intervenção em um estágio, drenagem e imediato fechamento da ferida do esterno utilizando as bordas do peitoral maior e tecido miocutâneo, avançado, bilateralmente à linha média esternal. Dois pacientes, que apresentaram infecção da ferida apenas no plano superficial, e dois outros, submetidos a ajuste de torção dos pontos de fio de aço, não foram incluídos na presente série. RESULTADOS: Houve um óbito no período de 30 dias de pósoperatório. Não houve óbito na sala de cirurgia. Quatro pacientes necessitaram de reparo cirúrgico adicional para drenagem de seroma residual ou infecção local. Em 12 pacientes, ocorreu resolução total da infecção do esterno. CONCLUSÃO: Os autores recomendam o manuseio da ferida esternal infectada, utilizando intervenção precoce, em só estágio com debridamento, drenagem ampla e fechamento imediato da ferida utilizando músculo peitoral maior, bilateralmente avançado à linha média esternal. O procedimento é eficaz e pode contribuir para diminuição da morbidade.

OBJECTIVE: To assess the results of single-stage treatment of infected sternotomy wounds using bilateral pectorals major myocutaneous advancement flaps. METHODS: Between January 2000 and July 2007, 1972 heart surgeries with median transesternal thoracotomy were performed. Thirteen (0.65 percent) patients presented wound infections and dehiscence after sternotomy. To treat those patients we adopted exclusively single-stage management, drainage, early intervention and immediate wounds closure using bilateral pectoralis major myocutaneous advancement flaps to the medium line of the sternum. Two patients with superficial wounds infection and other two who underwent torsion adjustment of the steel wire were not included in this study. RESULTS: There was one death in the 30-day postoperative period. There was no intraoperative death. Four patients needed additional surgical intervention to drain residual seroma or local infection. There was total resolution of the sternal infection in 12 patients. CONCLUSION: The authors recommend the single-stage early management of sternotomy infected wounds with debridement, drainage and immediate closure of the wound using bilateral pectoralis major myocutaneous advancement flaps to the medium line of the sternum. The procedure is effective and may contribute to decrease the morbidity.

Opção técnica na tetralogia de Fallot com artéria coronária anômala: relato de casos / Technical option on tetralogy of Fallot with abnormal coronary artery: cases report

Relatamos dois casos um menino de 11 anos e uma menina de um ano e seis meses, portadores de tetralogia de Fallot com artéria coronária de origem anômala, cruzando a via de saída de ventrículo direito. O diagnóstico foi feito com ecocardiografia e cateterismo cardíaco. Utilizamos, na correção, um enxerto externo composto de pericárdio bovino e parede posterior da artéria pulmonar, entre o ventrículo direito e o tronco da artéria pulmonar. As crianças tiveram boa evolução pós-operatória, obtendo alta hospitalarassintomáticas. É mais uma opção técnica na correção da tetralogia de Fallot com artéria coronária anômala.

Report on two children, one 11 year-male and another one year-six-month-female with tetralogy of Fallot associated with anomalous origin of coronary artery crossing the right ventricle outlet tract. Diagnosis was done by echocardiography and cardiac catheterization. On surgical correction we used an external composite tubular pericardium bovine graft and posterior wall of the pulmonary artery between the right ventricle and the pulmonary artery trunk. Patients had an uneventful post-operative period and were discharged asymptomatic. It is more an option on correction of tetralogy of Fallot with anomalous coronary artery.

Aneurisma do seio de Valsalva esquerdo englobando a parede anterior do ventrículo direito / Left sinus Valsalva aneurysm into anterior wall of right ventricle

Relatamos o caso de um homem de 36 anos, portador de aneurisma do seio de Valsalva esquerdo que englobou a parede anterior do ventrículo direito. Apresentava, também, importante insuficiência da valva aórtica. O diagnóstico foi realizado por meio do ecocardiograma transtorácico e cateterismo cardíaco. O paciente foi submetido a tratamento cirúrgico que consistiu em fechamento do orifício aneurismático com placa de pericárdio bovino. Procedida a reconstrução plástica da valva aórtica, conforme a técnica de Trusler.

The case of a 36-year-old male suffering from left sinus Valsalva aneurysm into anterior right ventricle and severe aortic valve regurgitation is presented. Diagnosis of this association was achieved before surgery by cardiac catheterization and Echocardiography. The patient was submitted to surgical repair by closing the orifice of the aneurysm using a bovine pericardium patch. The aortic valve regurgitation was repaired using Trusler's procedure.

Gradiente residual em operação de valva aórtica / Residual gradient in aortic valve surgery

OBJETIVO: Analisar o gradiente pressórico residual após cirurgia de troca valvar aórtica realizada no Hospital Universitário Clementino Fraga Filho - UFRJ. CASUÍSTICA E MÉTODOS: Estudo retrospectivo envolvendo pacientes submetidos a operação de troca valvar aórtica isolada em nosso Serviço, no período compreendido entre janeiro de 1988 e dezembro de 1998. Foram incluídos apenas os pacientes com diagnóstico de estenose aórtica isolada, que receberam prótese de tamanho 23 ou menor e que tenham sido submetidos a estudo ecocardiográfico pré e pós-operatório em nossa Instituição. Atenderam aos critérios 44 pacientes. Predominou o sexo masculino com 63,6 por cento dos casos, a média de idade de 53,9 anos e superfície corpórea média de 1,67 m². A prótese utilizada foi biológica em 25 pacientes e mecânica em 19, sendo 8 de monofolheto e 11 de duplo folheto. Antes da operação, 12 pacientes encontravam-se em classe funcional II, 28 em classe III e 4 em classe IV. E o gradiente era em média 95,8 mmHg. RESULTADOS: Seis meses após a operação, 35 (79,5 por cento) pacientes estavam em classe I e os demais (20,5 por cento) em classe II. A variação de gradiente foi em média 62,9 mmHg, chegando-se ao gradiente final de 32,9 mmHg em média. A variação de gradiente não foi influenciada por sexo, idade, superfície corpórea ou tamanho da prótese. Foi, entretanto, influenciada diretamente pelo gradiente pré-operatório. O gradiente pós-operatório foi em média 24,3 mmHg para próteses de duplo folheto, 33,7 mmHg para biopróteses e 42,3 mmHg para as próteses de monofolheto. CONCLUSÃO: A variação de gradiente foi diretamente proporcional ao gradiente pré-operatório. O melhor resultado em termos de gradiente residual foi das próteses de duplo folheto, seguidas pelas biopróteses e, finalmente, pelas próteses de monofolheto. A utilização de próteses de tamanho menor que o recomendado não determinou a ocorrência de gradientes residuais mais elevados.

Cardioplegia retrógrada atrial: estudo clínico / Atrial retrograde cardioplegia: clinical study

Os autores apresentam uma série de 15 pacientes submetidos a cirurgia cardíaca cuja proteçäo miocárdica foi obtida por infusäo de soluçäo cardioplégica sangüínea isotérmica por via retrógrada atrial. As operaçöes consistiram em 11 revascularizaçäo do miocárdio e 4 cirurgias orovalvares. Após instalaçäo da circulaçäo extracorpórea, iniciou-se a infusäo da soluçäo cardioplégica de induçäo na porçäo inicial da aorta, exceto nos casos de insuficiência aórtica. A soluçäo de induçäo foi infundida por cinco minutos, passando-se, entäo, à soluçäo de manutençäo. No início da infusäo da soluçäo de manutençäo, através de cateter de 4,0 mm no átrio direito, as veias cavas e o tronco pulmonar foram pinçados e passou-se a aspirar a aorta. Todos os pacientes saíram de circulaçäo extracorpórea sem qualquer dificuldade ou suporte inotrópico. Näo houve registro de infarto agudo do miocárdio. Dois pacientes com fibrilaçäo atrial apresentaram ritmo sinusal já no centro cirúrgico.

Proteçäo cerebral no tratamento cirúrgico dos aneurismas do arco aórtico: estudo experiemental em cäes / Cerebral protection in the surgical treatment of aortic arch aneurysms: experimental study in dogs

É realizado estudo experimental comparativo entre dois métodos de proteçao cerebral na abordagem cirúrgica dos aneurismas do arco aórtico, avaliando a sua eficácia: hipotermia sistêmica profunda isolada (menor que 2O graus Celsius) com pinçamento arterial braquiocefálico e hipotermia sistêmica profunda associada à perfusao carotídea seletiva. Dois grupos de 15 caes cada foram submetidos, respectivamente, à hipotermia sistêmica profunda com pinçamento arterial braquiocefálico (Grupo I) e à hipotermia sistêmica profunda associada à perfusao seletiva da carótida direita (Grupo II). Foram analisadas amostras seriadas das alteraçoes metabólicas de pH e PaCO2 que ocorreram no retorno venoso cerebral aferidas na veia julgular interna, bem como as alteraçoes histopatológicas encontradas com 45 min., 90 min. e 135 min. de cada procedimento. Os resultados demonstram que, apesar de ambos os métodos de proteçao cerebral serem eficazes por um período de 45 minutos, o método utilizado no Grupo II mostrou ser superior em períodos de até 90 minutos de isquemia cerebral. Em períodos de 135 minutos os métodos tiveram resultados semelhantes, nao oferecendo proteçao cerebral adequada.

Proteçäo cerebral no tratamento cirúrgico dos aneurismas do arco aórtico: estudo experimental em cäes / Cerebral protection in the surgical treatment of the aortic arch aneurysms: experimental study in dogs

Os autores realizaram estudo experimental comparativo entre dois métodos de proteçäo cerebral utilizados na abordagem cirúrgica dos aneurismas do arco aórtico, avaliando a sua eficácia. Os métodos comparados foram a hipotermia sistêmica profunda isolada ( menor que 20§C) com pinçamento arterial braquiocefálico e a hipotermia sistêmica associada a perfusäo carotídea seletiva. Dois grupos de 15 cäes cada foram submetidos, respectivamente, a hiportermia sistêmica profunda com pinçamento arterial braquiocefálico (GRUPO I) e a hipotermia sistêmica profunda associada a perfusäo seleriva da carótida direita (GRUPO II). Foram colhidas amostras seriadas de sangue para análise das alteraçöes metabólicas de pH e PaCO2 que ocorreram no retorno venoso cerebral, aferidas na veia jugular interna, bem como as alteraçöes histopatológicas encontradas com 45 min, 90 min e 135 min de cada procedimento. Os resultados demonstraram que, aperar de ambos os métodos de proteçäo cerebral serem eficazes por período de 45 minutos, o método utilizado no GRUPO II mostrou ser superior em períodos de até 90 minutos. Em períodos de 135 minutos, os métodos tiveram resultados semelhantes, näo oferecendo proteçäo cerebral adequada.

Análise espectral do pulso arterial durante a circulaçäo extracorpórea: estudo experimental em cäes / Spectral analysis of the arterial pulse during cardiopulmonary bypass: experimental study in dogs

Objetivo: Avaliar o modelo do pulso arterial através da análise espectral que melhor reproduza as condições circulatórias fisiológicas durante a circulação extracorpórea com fluxo pulsátil e laminar. Material e Métodos: Dez cães adultos submetidos à circulação extracorpórea com bomba de roletes e de fluxo pulsátil instaladas em paralelo. O fluxo da circulação extracorpórea foi ajustado ao pré-existente que foi medido com fluxômetro Statham 2200. As curvas de pressão tanto com bomba de fluxo laminar, quanto com bomba de fluxo pulsátil foram registradas em fita magnética HP Recorder e analisados pelo método Fast Fourier Transform (algoritmo CooleyTukeyl. Variou-se o período da bomba pulsátil em relação ao ciclo total de 70, 60, 50, 40 e 30%. Resultados: O traçado do pulso arterial durante o uso da bomba de roletes mostrou um onda bífida com depressão profunda seguida por outra de pico único. Foram observados, espectralmente, três componentes de mesma amplitude. O uso de bomba pulsátil proporcionou, à análise espectral, componentes harmônicos de amplitudes inversamente proporcionais à relação ejeção/ciclo...

Purpose: Spectral analysis of arterial pulse was performed during cardiopulmonary bypass with both pulsatile and continuous flow in order to evaluate the pulse model best suitable to reproduce physiological circulatory conditions. Material and Methods: Ten adult mongrel dogs were submitted to cardiopulmonary bypass with a roller pump for continuous flow and pulsatile flow pump in paralel. The physiological pressure waves, the roller pump waves and the pulsatile pump flow waves were recorded. During the pulsatil flow we varied the ejective period of the pump in relation to the total cycle by 70%, 60%, 50%, 40% and 30%. Results: The roller pump flow showed a bifid wave followed by single peak wave. During spectral analysis we observed three harmonic components of the same amplitude. The using of the pulsatile pump flow proportionated, by spectral analysis, harmonic components whose amplitudes are inversely proportional for ejection/cycle ratio...

Esofagectomia sem toracotomia; parte II / Esophagectomy without thoracotomy; part II

É apresentada uma revisäo bibliográfica dos procedimentos transtorácico e extratorácico (esofagectomia sem toracotomia), cuja técnica vem se tornando cada vez mais atraente entre os cirurgiöes, apesar das críticas feitas ao nível do terço médio, no qual a cirurgia do esôfago é feita as cegas. Doze pacientes foram operados com o procedimento extratorácico, sendo 11 com estenose maligna, a maioria de terço inferior, e apenas um paciente de terço superior. As idades estavam incluídas entre a quinta e a sexta décadas. Näo ocorreram complicaçöes per-operatórias, enquanto que no pós-operatório houve 30% de deiscência da anastomose esôfago-gastrica cervical evoluçäo näo foi a mesma referida por outros autores - uma fístula salivar com evoluçäo benigna, espontânea com cura dentro de três semanas - e levou a formaçäo de focos sépticos, lesäo nos pulmöes que pela síndrome alveolar, quer pela intersticial, ocasionando um óbito. Estas complicaçöes foram as responsáveis pelas duas mortes no pós-operatório (dentro de 30 dias). No que tange a sobrevida, a mesma foi de sete meses, já que os casos näo foram selecionados para a cirurgia, em virtude de ser objetivo restaurar a deglutiçäo

A via transaxilar para confirmaçäo ou estagiamento do câncer do pulmäo, esôfago e mediastino

Säo discutidos os métodos, invasivos ou näo, empregados para diagnosticar e avaliar a sobrevida do paciente com linfonodo mediatinais (N2) no câncer do pulmäo, acrescentando-se mais uma técnica, que é a abordagem transaxilar, como método opcional, caso os procedimentos näo confirmem a forte suspeita de um linfonodo invadido. A via transaxxilar presta-se näo apenas para os linfonodos, mas também para confirmar ou näo a presença de massas tumorais do esôfago. Apesar do reduzido número de casos, os autores acreditam que o procedimento é de grande valia, pois até o momento obtiveram 100% de positividade para tumores e linfonodos localizado no terço superior do tórax (meidatino superior)

Seqüestraçäo pulmonar intralobar / Intralobar pulmonary sequestration

É feita uma revisäo da literatura nacional e estrangeira quanto a sequestraçäo pulmonar intralobar, verificando-se certa controvérsia e pontos obscuros quanto a etiopatogenia e a fisiopatologia. Säo relatados cinco casos operados, de um total de seis (a documentaçäo de um deles foi extraviada). O elemento propedêutico que selou o diagnóstico foi a arteriografia e o procedimento de escolha foi a lobectomia, näo havendo, na cauística, nenhum relato de morbidade ou mortalidade. Nos seis casos a artéria aberrante provinha da aorta abdominal

Esofagectomia sem toracotomia com reconstruçäo pela esofagogastroplastia, esofagojejunoplastia e esofagocoloplastia pré-esternal em um só tempo / Esophagectomy without thoracotomy, with presternal reconstruction by esophagogastroplasty, esophagojejunoplasty and esophagocoloplasty

Os autores relatam sua experiência com a esofagectomia sem toracotomia com reconstruçäo do trânsito pré-esternal, ressaltando que o procedimento deve ficar restrito aos processos malignos. Salientam as aperistalse como complicaçäo mais grave e focalizam determinados pontos técnicos que julgaram importantes. Observou-se que no emprego da esofagogastroplastia a incidência de aperstalse foi mais acentuada com o uso do estômago do que com o cólon. O cólon niao apresenta a severa compliacaçäo de dilataçäo do estômago que leva a arritmia cardíaca e até ao óbito, dado que consubstancia o emprego da via pré-esternal nas doenças malignas

Perfuraçäo do esôfago: tratamento; análise de 96 casos / Perforation of the esophagus: treatment; a critical review of 96 cases

É analisada a experiência dos autores com 96 casos de perfuraçäo do esôfago. Säo salientadas as dificuldades iniciais encontradas na abordagem dos ferimentos do esôfago e citados os pontos de vista de determinados autores, que norteiam as condutas terapêuticas das perfuraçöes do esôfago, tendo um denominador comum para todos: a precocidade do tratamento. Menciona-se ainda a inexistência de um tratamento de eleiçäo - a näo ser a precocidade do tempo - salientando-se que a toracotomia e a rafia, quando precoces, ainda säo o melhor tratamento. Na experiência dos autores, o tratamento do suporte é satisfatório, tendo sido conduzido em vários pacientes com empiema, e que tiveram sobrevida. Mostra-se, finalmente, a validade da tomografia computadorizada para determinar se existem duas perfuraçöes, uma abdominal e outra torácica

Cirurgia do câncer de pulmäo / Surgery of lung cancer

É apresentado um breve sumário da evoluçäo histórica da cirurgia do câncer de pulmäo, lembrando-se as dificuldades encontradas e a maneira idealizada para superar a morbiddade e a mortalidade com o emprego de técnicas cada vez mais racionais, mas deparando com os problemas dos linfonodos invadidos que foi, tem sido, e será a grande preocupaçäo dos afetos ao assunto. Apesar da experiência acumulada, até o presente momento ainda näo somos capazes de afirmar com precisäo a extensäo do tecido pulmonar a ser ressecado. Por fim, os autores apresentam os resultados de sua experiência de 1978 a 1985, em que ficou ressaltado ser a lobectomia um método de escolha e salientam, mais uma vez, dados já conhecidos nos que manejam esta área, ressaltando o diagnóstico precoce e o efeito cancerígeno do cigarro. No que tange ao TNM, afirmamos, mais uma vez, ser o mesmo útil, pela sua apresentaçäo didática, para compor uma aula, mas no terreno científico deixa muito a desejar

Cirurgia de revascularizaçäo do miocárdio com cardioplegia acelular hiperpotássica: alteraçöes ultraestruturais das mitocôndrias / Myocardial revascularization with hiperpotassic acellular cardioplegia: mitochondrial ultrastructural changes

Relata-se um estudo clínico em 111 pacientes submetidos à cirurgia de revascularizaçäo do miocárdio com ponte de safena aortocoronárias. A preservaçäo do coraçäo foi feita com soluçäo cardioplégica acelular hiperpotássica a 10-C e hipotermia tópica. Os efeitos cardioplégicos foram analisados pelo desempenho do coraçäo após a parada cardíaca induzida, pelos dados clínicos tais como: desfibrilaçäo ventricular espontânea, uso de drogas inotrópicas. Analizaram, também, as alteraçöes ultra estruturais do miocárdio, através de biópsias de ventrículo esquerdo, antes e após a parada cardíaca. As alteraçöes ao nível de morfologia mitocondrial e desempenho do coraçäo após a parada cardíaca induzida, demonstraram adequada preservaçäo miocárdica por tempo entre 25 e 95 minutos