Hemorragia alveolar difusa no inmune en pediatría / Non-inmune mediated diffuse alveolar hemorrage in children / A hemorragia alveolar difusa não imune em pediatria

Resumen: La hemorragia alveolar difusa no inmune es una patología poco frecuente tanto en la población pediátrica como en los adultos. Si bien se conocen factores determinantes de dicha patología, la interacción de éstos a la hora de producirse el sangrado no es del todo comprendida. Para cumplir con la función de intercambio gaseoso la membrana alvéolo-capilar debe tener un espesor bajo, lo que la expone a falla por estrés y eventualmente extravasación de sangre al parénquima pulmonar. La membrana basal, sumado a la disposición de los alvéolos y el intersticio pulmonar, le dan resistencia extraordinaria a dicha membrana. Si ocurre efracción de la membrana alvéolo capilar puede haber pasaje de sangre al alvéolo e intersticio pulmonar, este fenómeno es conocido como falla por estés. En los casos que existe fragilidad de la membrana alvéolo-capilar, ya sea por inmadurez o por situaciones patológicas, existe un riesgo significativo de efracción de la misma. Alteraciones hemodinámicas y de la cascada de la coagulación pueden ser factores determinantes en el desarrollo de hemorragia alveolar. En el presente trabajo se discuten cuatro casos clínicos de hemorragia alveolar difusa no inmune y en base a éstos se desarrolla una hipótesis con el objetivo de explicar la interrelación de los factores que inciden en el desarrollo de dicha entidad.

Summary: Non-immune mediated alveolar hemorrhage is a rare pathology affecting both children and adults. Although the causes of this disease are known, their interaction in case of bleeding is not clearly understood. The present paper discusses 4 clinical cases of non-immune mediated alveolar hemorrhage and a hypothesis is presented with the objective of explaining the interrelation of the factors that may affect the its development. In order to comply with the gas exchange function, the alveolar-capillary membrane must not be too thick, since this might lead to stress failure and to eventual blood extravasation to the lung parenchyma. The basement membrane (type IV) collagen, plus the alveoli arrangement and the pulmonary interstitium, provide extraordinary resistance to such membrane. Whenever the alveolar-capillary membrane is weak, either due to immaturity or to pathological situations, there is a significant risk of rupture. Hemodynamic and coagulation alterations can be determining factors in the development of this pathology, since they affect the development of stress failure or perpetuate the passage of blood to the pulmonary interstitium.

Resumo: A hemorragia alveolar não imune é uma patologia rara tanto nas crianças como nos adultos. Embora os determinantes dessa patologia sejam conhecidos, sua interação no momento de determinar o sangramento não é completamente compreendida. Neste estudo discutimos quatro casos clínicos de hemorragia alveolar não imune e desenvolvimos hipóteses para explicar a inter-relação de fatores que afetam o desenvolvimento da doença. Para que a membrana possa cumprir a sua função de troca de gás alveolar-capilar deve ter baixa espessura, o que a expõe à tensão de ruptura e, eventualmente, o extravasamento de sangue para o parênquima pulmonar. O colagénio tipo IV da membrana basal, adicionado à disposição dos alvéolos e ao interstício pulmonar, confere extraordinária resistência à referida membrana. Nos casos nos que há fragilidade da membrana alvéolo-capilar, seja por imaturidade ou por situações patológicas, existe risco significativo de sua ruptura. Alterações hemodinâmicas e de coagulação podem ser fatores determinantes no desenvolvimento dessa patologia, uma vez que afetam o desenvolvimento de falha de estresse ou perpetuam a passagem do sangue para o interstício pulmonar.

Intubación al nacer con tubo nasal corto en la transición a la vida extrauterina en recién nacidos de muy bajo peso / Intubation with a short nasal tube at birth during the transition to extrauterine life in very low birth weight infants

Describimos cambios recientes en el cuidado convencional al nacer en recién nacidos de muy bajo peso al nacer y la utilización de un tubo nasal corto para apoyar la ventilación inicial en este nuevo contexto. Reportamos nuestra experiencia con los tres primeros casos en que usamos esta técnica simple para administrar nCPAP a recién nacidos durante el alumbramiento mientras existe función placentaria antes de cortar el cordón.

We describe recent changes in conventional care at birth of very low birth weight infants and the use of a short nasal tube to support ventilation. We report our experience in the first three cases with this simple technique to deliver nCPAP to newborn infants during the third stage of labour, while the placenta is still functioning and before cutting the cord

Administración de surfactante sin intubación endotraqueal: Reporte de primeros pacientes en Uruguay / Surfactant administration without endotracheal intubation

Resumen Introducción: desde 1990 en que se introdujo en Uruguay la administración del surfactante exógeno para el tratamiento del Síndrome Dificultad Respiratoria (SDR) del recién nacido, el procedimiento se realiza a través de un tubo endotraqueal mientras son ventilados con presión positiva intermitente. Algunos efectos adversos y morbilidad asociada a esta práctica se han adjudicado al uso de la prótesis endotraqueal y sus efectos como cuerpo extraño. A principios de este siglo se propuso usar el tubo endotraqueal exclusivamente para la administración del surfactante, retirándolo inmediatamente después y se le denominó InSurE (Intubation Surfactant Extubation). Recientemente se ha demostrado que la seguridad es mayor si el surfactante se administra en el recién nacido con respiración espontánea, sin asistencia ventilatoria mecánica y a través de un catéter fino guiado por laringoscopia. El catéter se retira al finalizar la administración y se reintroduce para la segunda dosis si es necesario. Por su similitud con otras modalidades de administración de fluidos por catéter (clisis) en nuestro medio se le denomina traqueoclisis (TQ). Objetivo: comunicar la realización de esta técnica en un grupo de recién nacidos en nuestro medio. Reporte de casos: de los registros clínicos se recogieron las características de peso al nacer, perímetro craneano, edad gestacional, administración antenatal de corticoides para inducir maduración pulmonar, vía de nacimiento, puntaje de Apgar, edad a la primera instilación de surfactante, necesidad posterior de intubación orotraqueal y asistencia ventilatoria por tubo endotraqueal, la evolución clínica y radiológica y eventos adversos. Resultados: desde junio 2012 hasta abril 2013 se realizó el procedimiento en 8 recién nacidos con SDR que requirieron soporte respiratorio con presión positiva continua vía nasal (nCPAP). Los pacientes se asistieron en la Unidad de Perinatología Especializada Maternidad del Servicio Médico Integral (UPE-SMI) de Uruguay. Se observó mejoría clínica y radiológica en todos los casos, sin eventos adversos durante el procedimiento, ni fue necesaria su intubación en las primeras 72 horas de vida. Conclusiones: comprobamos la similitud empírica de nuestros resultados con los reportados en otros estudios y series internacionales recientes. La instilación de surfactante por TQ en recién nacidos con SDR apoyados con nCPAP es una nueva modalidad de manejo sencilla y segura.

Summary Introduction: since the introduction of the administration of exogenous surfactant for the treatment of Respiratory Distress Syndrome (RDS) of the newborn infant in Uruguay in1990, the procedure is done through an endotracheal tube while being ventilated with intermittent positive pressure. Some of the adverse effects and morbidity of this procedure may be caused by the tube itself acting as a foreign body. After a decade of use it was proposed to reduce to a minimum the duration of endotracheal tube and this practice is known as InSurE (Intubation Surfactant Extubation). More recently it has been reported that it is safer if the exogenous surfactant is administered through a thin catheter introduced in the trachea guided by laryngoscopy during spontaneous breathing and removed at the end of the administration. For its similarity to other modes of administration of fluids through catheters (clysis) we call it tracheoclysis (TQ). Objective: to report the usage of this technique in a group of preterm infants. Case report: we report the characteristics of these patients as registered in their clinical records: birth weight, head circumference, gestational age, antenatal administration of corticosteroids to induce lung maturation, birth route, Apgar score, age at first instillation of surfactant, subsequent need for endotracheal intubation and ventilatory assistance by endotracheal tube clinical and radiological immediate outcomes and adverse events. Results: from june 2012 to april 2013 the procedure was performed in 8 patients with RDS who required respiratory support via nasal continuous positive airway pressure (nCPAP). Patients were cared at the Unidad de Perinatología Especializada Maternidad of the Servicio Medico Integral (UPE-SMI) of Montevideo, Uruguay. There was clinical and radiological improvement in all cases, no adverse events were observed during the procedure, during the following first 72 hours of life. Conclusions: we empirically corroborated the similarity of our results with those reported in the recent international literature. Administration of surfactant by tracheoclysis in newborns with RDS supported with nCPAP is a new way of simple and safe care, reducing the need endotracheal intubation in the first 72 hours of life.

Asociación entre morbolidad neonatal y desarrollo en pretérminos a la edad escolar / Association between neonatal morbidity and development in preterm infants to school age

El objetivo del presente trabajo es estudiar la asociación entre la morbilidad en neonatos nacidos con un peso menor de 1.250 gramos que requirieron cuidado intensivo neonatal y la capacidad cognitiva a la edad escolar.

Asociación entre morbilidad neonatal y desarrollo en pretérminos a la edad escolar / Association between morbility neonatal and preterm development in school age

El objetivo del presente trabajo es estudiar la asociación entre la morbilidad en neonatos nacidos con un peso menor de 1,250 gramos que requirieron cuidado intensivo neonatal y la capacidad cognitiva a la edad escolar.Material y método: es un estudio prospectivo de reconstrucción de cohortes en una muestra de 18 neonatos cuyo peso al nacimiento fue menor de 1,250 gramos. Se comparan con un grupo control de niños nacidos de término y peso adecuado, apareados por medio socioeconómico. Durante la internación neonatal se registró la morbilidad y la gravedad neonatal evaluada por el SNAP y NTISS que se realizó al ingreso y semanalmente hasta el alta. Se realizaron dos evaluaciones posnatales: una en el período preescolar, entre los tres y cuatro años, y la otra en edad escolar, entre ocho y nueve años. En la primera evaluación se valoró el desarrollo con la escala de Denver y un sistema de atributos que mide el estado de salud del niño (MASH). A la edad escolar se usó la escala de WISC-III para medir la capacidad cognitiva. En ambos controles se evaluó el crecimiento a través del peso, talla y perímetro craneano. La asociación entre el número de morbilidades y la escala cognitiva se estudió usando una regresión lineal simple. Resultados: el promedio de la capacidad cognitiva (CIG) fue de 87,5±14,3 en el grupo de pretérmino y de 104,3±12,18 para el grupo control. Esta diferencia fue significativa (p<0,003). La morbilidad más frecuente fue la sepsis (47,8%). Se encontró que cada morbilidad disminuye el puntaje cognitivo en 10 puntos (IC entre 5 y 14),con un coeficiente de determinación r2 = 0,60 (p<0,05). Los niños que tuvieron tres o más morbilidades presentaron retardo severo. La gravedad de éstos fue significativamente mayor entre las tres y cuatro semanas y el crecimiento menor que los que tuvieron evolución normal...

The aim of the study is the relationship between the morbility of very low birthweight newborns which requiredneonatal intensive care and their cognitive abilities during school. Material and method: this is a rospective cohort reconstruction study with a sample of 18 newborns whose birthweight was lower than 1.250 g. It was compared with a control group (term newborns with adequate birthweight), paired by their socioeconomic status. During the neonatal period in the intensive care unit morbility and neonatal severity were assessed using SNAP and NTISS from the first day with weekly controls, until delivery day. Two postnatal evaluations were done: preschool assessment (between 3 and 4 years old) and at school age (between 8 and 9 years old). In the first evaluation the Denver scale was used to evaluate their neurodevelopment. A health classification system which can detect the health state of a child (MASH) was also used. During school-age the WISC-III scale which evaluates cognitive abilities was applied. In both periods weigth, height and craneal perimeter were measured. The relationship between the number of pathologies and cognitive scale was studied with a linear regression. Results: the average cognitive capacity (CIG) was 87,5±14,3 in the preterm group and 104,3±12,18 in the control group, showing a significant difference (p<0,003). The most frequent pathology was sepsis (47,8%). Pathology decreases cognitive score in 10 points (CI 95% = between 5 and 14), with a determinant coeficient: r2 = 0,60 (p<0,05). Children who had three or more diseases developed severe neurodevelopment retardation. The severity of illness was significantly higher between 3 and 4 weeks of life.Conclusions: we found a significant relationship between neonatal complications and school outcomes in very low birth weight (<1.250 g).The newborn care in the intensive care units must aim at avoiding these complications, especially infectious diseases...

Hipertensión pulmonar e hipoxemia grave en recién nacidos / Pulmonary hypertension and severe hypoxemia in newborns

El óxido nítrico inhalado (ONi), mediante vasodilatación pulmonar directa y carencia de efectos sistémicos, constituye el tratamiento ideal para la hipertensión pulmonar del recién nacido (HTPP). Para evaluar la respuesta a dicho tratamiento se presenta la evolución de 16 pacientes internados en una unidad de cuidados intensivos neonatales valorada por cambios en la saturación de O2 (SO2), presión media en la vía aérea (PMVA) y fracción inspirada de O2 (Fio2). Se analizaron dos grupos: 1) bajo tratamiento con ONi en las primeras 72 horas de vida (n=13) ûsu diagnóstico más frecuente fue aspiración de líquido meconial (SALAM)-; y 2) recién nacidos con insuficiencia respiratoria grave (n=3), refractaria al tratamiento, en los que se inició ONi luego de 14 días de vida. En el grupo 1 se constató un aumento significativo de la SO2 a partir de las primeras 6 horas del tratamiento con ONi. El descenso de Fio2 y de PMVA fue más tardío, con una mortalidad de 23% (2/13). En el grupo 2 se elevó la SO2, permitiendo disminuir el soporte ventilatorio en las primeras 72 horas de la terapia en un caso. Las dosis de ONi utilizadas fueron menores a las 20 ppm en 8/13 pacientes, no se observaron alteraciones plaquetarias, sangrados, metahemoglobinemia ni se observó efecto rebote al suspender el ONi desde dosis mínimas (2 ppm). En esta unidad, la inclusión de ONi en el tratamiento de la HTPP o insuficiencia respiratoria se asoció con mejoría de la SO2 y a descenso del soporte ventilatorio, sin efectos adversos, con beneficios sobre la terapia global instituida.