Comparison of initial loading doses of 5 mg and 10 mg for warfarin therapy / Comparação da dose inicial de 5 mg ou 10 mg para o início da terapia com varfarina

CONTEXT: The question of what is the best loading dosage of warfarin when starting anticoagulant treatment has been under discussion for ten years. We were unable to find any comparative studies of these characteristics conducted here in Brazil. OBJECTIVE: To compare the safety and efficacy of two initial warfarin dosage regimens for anticoagulant treatment. METHODS: One-hundred and ten consecutive patients of both sexes, with indications for anticoagulation because of venous or arterial thromboembolism, were analyzed prospectively. During the first 3 days of treatment, these patients were given adequate heparin to keep aPTT (activated partial thromboplastin time) between 1.5 and 2.5, plus 5 mg of warfarin. From the fourth day onwards, their warfarin doses were adjusted using International Normalized Ratios (INR; target range: 2 to 3). This prospective cohort was compared with a historical series of 110 patients had been given 10 mg of warfarin on the first 2 days and 5 mg on the third day with adjustments based on INR thereafter. Outcomes analyzed were as follows: recurrence of thromboembolism, bleeding events and time taken to enter the therapeutic range. RESULTS: Efficacy, safety and length of hospital stay were similar in both samples. The sample that were given 10 mg entered the therapeutic range earlier (means: 4.5 days vs. 5.8 days), were on lower doses at discharge and had better therapeutic indicators at the first return appointment. CONCLUSIONS: The 10 mg dosage regimen took less time to attain the therapeutic range and was associated with lower warfarin doses at discharge and better INR at first out-patients follow-up visit. .

CONTEXTO: A melhor dose para o início do tratamento anticoagulante com varfarina vem sendo debatida nos últimos dez anos. Em nosso meio, não observamos nenhum estudo comparativo quanto a estas características. OBJETIVO: Comparar segurança e eficácia de dois esquemas de dosagem inicial de varfarina para tratamento anticoagulante. MÉTODOS: Foram estudados prospectivamente 110 pacientes de ambos os sexos, consecutivos, com indicação de anticoagulação por tromboembolismo venoso ou arterial. Durante os três primeiros dias de tratamento, estes pacientes receberam doses adequadas de heparina (RT - razão dos tempos - alvo entre 1,5 e 2,5) e 5 mg de varfarina, cuja dose foi reajustada a partir do quarto dia pelo Razão Normatizada Internacional - RNI (alvo entre 2 e 3). Esse grupo foi comparado com série histórica de 110 pacientes que receberam 10 mg nos dois primeiros dias, 5 mg a partir do terceiro dia, com ajuste posterior de dose baseado no RNI. Os desfechos foram: recorrência do tromboembolismo, sangramentos e tempo para alcançar níveis terapêuticos. RESULTADOS: A eficácia, a segurança e o tempo de internação foram similares entre os grupos. O grupo que recebeu 10 mg atingiu níveis terapêuticos mais precocemente (média de 4,5 dias × 5,8 dias), sendo as doses na alta menores e os níveis terapêuticos mais adequados na primeira visita de retorno. CONCLUSÃO: O esquema de dosagem de 10 mg proporcionou menor tempo para alcançar nível terapêutico, com menores doses de varfarina na alta e RNI mais adequado no retorno. .

Tromboflebite superficial: epidemiologia, fisiopatologia, diagnóstico e tratamento / Superficial thrombophlebitis: epidemiology, physiopathology, diagnosis and treatment

A tromboflebite superficial de membros inferiores é doença de ocorrência comum, estando associada a diversas condições clínicas e cirúrgicas. Historicamente considerada doença benigna, devido à sua localização superficial e ao fácil diagnóstico, o tratamento foi conservador durante muito tempo, na maioria dos casos. Entretanto, relatos recentes de freqüências altas de complicações tromboembólicas associadas - 22 a 37 por cento para trombose venosa profunda e até 33 por cento para embolia pulmonar - alertaram para a necessidade de abordagens diagnósticas e terapêuticas mais amplas, visando diagnosticar e tratar essas possíveis complicações. A possibilidade da coexistência dessas e de outras desordens sistêmicas (colagenoses, neoplasias, trombofilias) interfere na avaliação e influencia a conduta terapêutica, que pode ser clínica, cirúrgica ou combinada. No entanto, devido à falta de ensaios clínicos controlados e às incertezas quanto a sua história natural, o diagnóstico e o tratamento da tromboflebite superficial continuam indefinidos. Neste trabalho, foi feita uma revisão da literatura analisando-se a epidemiologia, fisiopatologia e estado atual do diagnóstico e tratamento da tromboflebite superficial.

Superficial thrombophlebitis of the lower limbs is a commonly occurring disease, and it is associated with various clinical and surgical conditions. Historically considered to be a benign disease due to its superficial location and easy diagnosis, its treatment was, for a long time, conservative in most cases. Nevertheless, recent reports of high frequency and associated thromboembolic complications, which vary from 22 to 37 percent for deep venous thrombosis and up to 33 percent for pulmonary embolism, have indicated the need for broader diagnostic and therapeutic approaches in order to diagnose and treat such possible complications. The possibility of coexistence of these and other systemic disorders (collagenosis, neoplasia, thrombophilia) interferes with evaluation and influences therapeutic conduct, which may be clinical, surgical or combined. However, due to a lack of controlled clinical assays as well as to a series of uncertainties regarding its natural history, the diagnosis and treatment of superficial thrombophlebitis remain undefined. A literature review was performed analyzing the epidemiology, physiopathology and current status of the diagnosis and treatment of superficial thrombophlebitis.

Abordagem de pacientes com úlcera da perna de etiologia venosa / Management of patients with venous leg ulcer

Úlceras venosas são comuns na população adulta, causando significante impacto social e econômico devido a sua natureza recorrente e ao longo tempo decorrido entre sua abertura e cicatrização. Quando não manejadas adequadamente, as úlceras venosas têm altas taxas de falha de cicatrização e recorrência. Apesar da elevada prevalência e da importância da úlcera venosa, ela é freqüentemente negligenciada e abordada de maneira inadequada. Esta revisão discute abordagem diagnóstica e terapêutica das úlceras venosas. O diagnóstico clínico baseia-se em história e exame físico, com ênfase nos sinais e sintomas associados e palpação dos pulsos dos membros inferiores. A ultra-sonografia Doppler deve ser utilizada para determinar o índice pressórico entre o tornozelo e o braço, e exames não invasivos, como o duplex scan, devem ser realizados para avaliar o sistema venoso superficial, profundo e perfurante. Para abordagem terapêutica são fundamentais os diagnósticos clínico e laboratorial corretos, além do diagnóstico e tratamento adequados das complicações das úlceras crônicas. Os esforços devem ser direcionados para a cicatrização da úlcera e, posteriormente, para evitar as recidivas. O grande avanço no conhecimento da fisiopatogenia das úlceras venosas tem permitido o desenvolvimento de novas modalidades de tratamento clínico e cirúrgico.

Venous ulcers are common in adult population. They cause significant socioeconomic impact due to recurrence and the long interval between onset and healing. If venous ulcers are not appropriately managed, they present high rates of healing failure and recurrence. Despite their high prevalence and importance, venous ulcers are often neglected and inadequately managed. This review discusses diagnosis and therapy of lower limb venous ulcers. Clinical diagnosis is based on history and physical examination, emphasizing associated signs and symptoms, and pulse palpation of lower limbs. Doppler must be used to determine the ankle-arm index, and non-invasive exams, such as duplex scan, are requested to evaluate the superficial, deep and perforating venous systems. Accurate clinical and laboratory diagnosis of venous ulcers, as well as appropriate treatment of their complications are fundamental for successful therapy. Efforts must be directed towards healing and avoiding recurrences. Advanced knowledge on the venous ulcer physiopathogenesis has led to development of new clinical and surgical treatments.

Abordagem diagnóstica dos pacientes com suspeita de trombose venosa profunda dos membros inferiores / Diagnostic approach to patients with suspected deep venous thrombosis of the lower limbs

A trombose venosa profunda é uma afecção relativamente frequiente que pode ter como complicação grave, em sua fase aguda, a embolia pulmonar e, tardiamente, a síndrome pós-trombótica. Assim, o diagnóstico deve ser feito o mais prontamente possível, de modo a prevenir ou minimizar essas complicações. Diversos estudos demonstraram que os sintomas e sinais clínicos não apresentam boa acurácia para o diagnóstico da trombose venosa profunda e, portanto, exames complementares são necessários. Wells et al., em 1997, desenvolveram um teste de predição clínica que valoriza os sintoma e sinais de trombose venosa profunda, bem como os fatores de risco para essa doença, com o objetivo de facilitar a abordagem dos pacientes através da associação desse modelo com os exames complementares. A flebografia tem sido considerada o padrão-ouro entre os exames complementares. Entretanto, como é exame invasivo e sujeito a algumas complicações, outros métodos diagnósticos foram introduzidos com o objetivo de tornar menos invasivo e mais simples o diagnóstico da trombose venosa profunda. O Doppler de ondas contínuas, o mapeamento dúplex, a plestimografia de impedância, a tomografia computadorizada e também testes sanguíneos, como o dímero-D, estão entre os métodos indicados na avaliação do paciente com suspeita de trombose venosa profunda. Entre esses métodos, o mapeamento duplex mostrou boa acurácia e atualemnte é amplamente aceito como o método de escolha na abordagem do paciente com trombose venosa profunda. Vários autores propõem uma assocciação de métodos diagnósticos para facilitar e aumentar a relação custo benefício da investigação desses pacientes, levando à introdução de diversas estratégias diagnósticas. Na presente revisão, serão avaliadosos diversos métodos usados no diagnóstico da trombose venosa profunda, com base na literatura, abordando-se a acurácia dos métodos, suas vantagens e desvantagens.

Síndrome compartimental crônica de membros inferiores / Chronic compartment syndrome of the lower limbs

A síndrome compartimental crônica é uma afecção pouco comum e pouco diagnosticada, caracterizada por distúrbios dolorosos dos membros inferiores, causados por aumenro da pressão intracompartimental após exercícios físicos. Fatores anatômicos, tais como tamanho restrito do compartimento, aumento do volume intracompartimental, fascia constritiva, perda da elasticidade do compartimento, alteração do retorno venoso ou aumento da massa muscular, podem contribuir para seu aparecimento. O diagnóstico deve ser suspeitado nos casos de dor localizada nas lojas anteriores ou posteriores das pernas após exercícios físicos e deve ser confirmado por registro de aumento da pressão intracompartimental em repouso e após exercícios. O diagnóstico diferencial deve ser feito com claudicação intermitente, aprisionamento da artéria poplítea, miosites, tendinites, periostires, fraturas, neuropatias, insuficiência cardíaca congestiva [confirmar com autores]. O tratamento inicial consiste na modificação das atividades físicas e, diante de sintomas refratários ou necessidade de manutenção das atividades, o tratamento definitivo é a fasciectomia. Neste artigo, é apresentado um caso típico de síndrome compartimental crônica tratado cirurgicamente com sucesso, sendo discutida a fisio patologia, o diagnóstico e as indicações de cirurgia. Palavras-chave: síndrome do compartimento anterior, doença crônica, claudicação intermitente, membros inferiores.

Tromboembolismo venoso em crianças e adolescentes / Venous thromboembolism in children and adolescents

É rara a ocorrência de tromboembolismo venoso (TEV) na infância. A partir de um registro de casos realizados no Canadá, foi estimada uma incidência populacional de 0,07 casos por 10.000 crianças. O TEV torna-se mais freqüênte nos adolescentes, principalmente do sexo feminino, com o uso de anticoncepcionais orais, após a gravidez e durante o puerpério. O diagnóstico, assim como em adultos, é feito pelo mapeamento dúplex, devendo ser confirmado por flebografia em casos de dúvida. O tratamento com anticoagulantes é o mais indicado, sendo que as doses devem ser ajustadas em função da idade, peso e testes laboratoriais. Nomogramas para ajuste das doses de heparina, heparinas de baixo peso molecular e varfarina podem auxiliar nessa prescrição. Existem relatos de uso de fibrinolitícos, trombectomia e filtro de veia cava em situações excepcionais. Nesta revisão, são discutidas peculiaridades do diagnóstico, tratamento, evolução e profilaxia de TEV em crianças e adolescentes, salientando-se importante morbi-mortalidade. Além disso, ressalta-se a necessidade de que todo médico que lida com crianças ou adolescentes tenha o conhecimento dessa doença, considerando esse diagnóstico ante a presença de sinais ou sintomas sugestivos, a fim de encaminhar a criança a um especialista, a quem caberá confirmar o diagnóstico e orientar o tratamento...

Isquemia de membro superior após injeçäo intramuscular de ampicilina benzatina e dipirona magnésica: relato de um caso / Upper limb ishemia due to intramuscular injection of benzatine ampicillin and magnesium dipirone: case report

Injeções parenterais feitas por balconistas de farmácias säo frequentes em nosso meio.No entanto, estas podem determinar complicações importantes, por vezes mutilantes, para os pacientes.Neste artigo relata-se o caso de uma mulher jovem que recebeu em uma farmácia uma injeçäo intramuscular da ampicilina benzatina e dipirona magnésia, que acabou determinando isquemia grave do membro superior e evoluçäo para amputaçäo desta extremidade.Na literatura säo apontadas uma série de drogas potenciamente causadoras de isquemia após injeções, mas näo se encontrou nenhuma referência acerca da ampicilina benzatina, associada à dipirona magnésica.Neste artigo alguns aspectos sobre a prevençäo e tratamento desta complicaçäo säo discutidos.

III Fórum Nacional da SBACV: conduta frente ao paciente com claudicaçäo intermitente / The issue of the SBACV 3rd Forum was Intermittent Claudication: the Forum was held in 11 state chapters; of the SBACV, and its conclusions are presented herein

Este artigo apresenta os resultados do III Fórum da SBACV. obtidos através da síntise de discussões realizadas em 11 regionais.As principais conclusões foram: 1-Após avaliaçäo clínica completa, as principais medidas terapêuticas que devem ser adotadas no paciente claudicante säo a intervensäo nos fatores de risco à aterosclerose, combate ao tabagismo, e o incentivo à prática do exercício físico.2-O uso de drogas deve ser considerado uma forma coadjuvante e unuca um tratamento substitutivo ao exercício físico e ao abandono do fumo.3-Como critérios para o acompanhamento da resposta ao tratamento clínico do paciente claudicante foram estabelecidos: avaliaçäo clínica e através de exames laboratoriais, distãncia de marcha, determinaçäo de índices pressóricos com o dopper.4-A ineficácia do tratamento clínico e a claudicaçäo incapacitante foram consenso como indicações para revascularizaçäo...

The relationship between suture number and the healing process of end-to-end arterial anastomosis

In spite of the great experience accumulated in vascular repairing, the ideal number of sutures required for vascular anastomosis remains controversial. It is generally thought that the more stitches applied in a vascular anastomosis, the lesser resistant the anastomosis will be. The purpose of this study was to test this hypothesis in 20 rabbits, in which both carotid arteries were cross sectioned and repaired by end-to-end anastomosis with 8 interrupted sutures in one side (G1) and 16 in the other side (G2). After 3 and 15 days, the animals were randomly allocated for tensile strength, hydroxyproline determination (7 animals) and for histologic analysis of the anastomosis (3 animals). Conventional staining procedures (hematoxylin-eosin and Masson methods) and the picrosirius red polarization (PSP) technique for collagen type determination were used. From 3 to 15 days, the tensile strength increased in both groups, from 265.0 + 44.4g to 391.2 + 49.0g in G1 and from 310.0 + 71.5g to 348.7 + 84.0g in G2 (p<0.005), with no statistical difference between the groups in each period of study. The hydroxyproline content, expressed as hydroxyproline/protein ratio, varied from 0.04 + 0.01 to 0.05 + 0.02 in G1 and from 0.05 + 0.01 to 0.05 + 0.02 in G2, with no significant difference between periods and groups. The histology showed similar inflammatory and reparative aspects in both groups. In both groups and periods the PSP technique demonstrated predominantly type I collagen in relation to type III collagen in the anastomosis. We concluded that even doubling the number of stitches, the healing process and the strength did not change in the arterial anastomosis.

Traumas vasculares decorrentes de atividade rural / Vascular trauma after rural activities

A regiao de Botucatu compreende uma area de 9.585 km quadrados, cuja maior parte e destinada a atividade rural. Com o objetico de verificar a frequencia de traumatismos vasculares (T.V.) encaminhados ao Hospital Universitario dessa regiao, foram revistos os prontuarios de 118 pacientes com essa suspeita, no periodo de 1974 a 1991. Em 86 pacientes o diagnostico foi confirmado por cirurgia ou angiografia. Em 15 dos 86 pacientes os T.V. foram vinculados a atividade rural (17,4%): quedas de cavalo ou arvore (quatro), mordedura de cavalo(dois) e acidentes com trator (tres), com instrumentos cortantes ou arma defogo (tres), com laço (um), esmeril(um) e chifre (um). Os vasos lesados foram principalmente os das extremidades. Foi tenteda a reconstruçao vascular em 11 casos dos 15 paciente. Esses tiveram em geral boa evoluçao, mas em dois pacientes houve necessidade de amputaçao, sendo uma primaria e uma secundaria a restauraçao vascular. Em dois casos permaneceu deficil de movimentaçao. Os autores concluem que em expressivo numero de casos as causas dos T.V. nesta regiao tem caracteristicas diferentes das casuisticas no encaminhamento, o que os torna diferentes dos grandes centros metropolitanos.

Incidência de trombose venosa profunda dos membros inferiores em doentes submetidos a cirurgia abdominal / Incidence of deep vein thrombosis of the lower extremities in patients subjected to abdominal surgery

Como contribuiçäo para o conhecimento da incidência de trombose venosa profunda (TVP) pós-cirúrgica em nosso meio, foi realizado o presente trabalho em 57 pacientes de mais de 40 anos submetidos a cirurgia abdominal no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu-SP. Os pacientes foram estudados pelo teste do fibrinogênio marcado com iodo 125 (TFM) e acompanhados até pelo menos o 6ª dia de pós-operatório. Treze pacientes desenvolveram TVP diagnosticada pelo TFM e confirmada pela flebografia (22,8% dos pacientes estudados). Apenas dois doentes apresentaram sinais clínicos de TVP (15,4%). Três destes tiveram trombose extensa ou múltipla que justificou o tratamento anticoagulante. Os outros dez apresentaram trombo pequeno em veia muscular ou troncular da perna e näo foram tratados, sendo acompanhados pelo TFM clinicamente e pelo Doppler para verificar eventual extensäo do trombo, o que näo ocorreu em nenhum desses pacientes. Os pacientes que apresentaram TVP eram significativamente mais velhos do que sem TVP. A TVP foi mais comum nos pacientes com neoplasia dos que nos sem neoplasia, mas essa diferença näo foi significante. A incidência de TVP foi de 22,8%, similar a de países europeus e da América do Norte. Este resultado sugere que deve existir, em nosso meio, a mesma preocupaçäo que existe nesses países para com a profilaxia de TVP pós-operatória

Uso rotineiro da flebografia no diagnóstico da trombose venosa profunda dos membros inferiores / Routine use of phlebography in the diagnosis of deep venous thrombosis of the lower limbs

A flebofragia é considerada o método padräo para o diagnóstico de trombose venosa profunda (TVP), sendo aceito pela quase unanimidade dos autores que uma flebografia bem feita, negativa para TVP, práticamente exclui esse diagnóstico. Com a finalidade de avaliar a importância do uso rotineiro da flebografia no diagnóstico da TVP dos membros inferiores, sua exeqüibilidade em nosso meio e a freqüência de complicaçöes, foram estudados prospectivamente 424 pacientes com suspeita clínica desta afecçäo. Em todos os pacientes foi realizada flebografia, pela técnica de Kakkar modificada, para confirmaçäo diagnóstica. Em 68,6% dos casos o diagnóstico clínico foi confirmado pela flebografia, sendo o índice de concordância entre esses dois exames mais alto do que o referido na literatura. 29,8% dos pacientes apresentaram efeitos colaterais indesejáveis ou complicaçöes de pequena importância. Em apenas um caso houve complicaçäo maior, com reaçäo do tipo anafilático que regrediu após tratamento específico. Clinicamente, näo houve piora do quadro de TVP nos casos positivos, desenvolvimento de TVP em caso de exame negativo, nem embolia pulmonar ou tromboflebite superficial conseqüentes à flebografia. Tendo em vista a inocuidade da flebografia e sua exeqüibilidade em nosso meio, o presente estudo sugere que sua realizaçäo rotineira para a confirmaçäo diagnóstica de TVP dos membros inferiores deve ser utilizada nos casos em que näo haja contra-indicaçäo de exame radiológico ou alergia a contrastes, visando evitar o tratamento desnecessário e auxiliar na escolha do melhor tipo de tratamento. Essa utilizaçäo pode ser dispensada eventualmente em casos em que a existência de TVP foi confirmada com métodos näo-invasivos e näo se pretenda proceder à desobstruçäo cirúrgica ou medicamentosa das veias