Escolha do anestésico local para bloqueio peribulbar: revisão da literatura / Choice of local anesthetic for peribulbar block: literature review

Procedimentos cirúrgicos oftalmológicos são realizados, em sua maioria, em pacientes com idade avançada e que apresentam diversas comorbidades clínicas, trazendo subsequentes preocupações com o emprego de anestesia geral. Há, portanto, preferência pela anestesia regional, sendo o bloqueio peribulbar o mais executado na prática. Não há consenso ou recomendação sobre qual anestésico local apresenta melhor perfil de qualidade e segurança para realização de bloqueios oftalmológicos. Há muitos estudos comparando diversas drogas na literatura, porém não há revisão sobre o assunto agrupando os diferentes resultados. O objetivo deste artigo é fazer uma revisão comparando os anestésicos locais usados na rotina quanto à eficácia, pressão intraocular, possibilidade de intoxicação sistêmica e satisfação do paciente e do cirurgião.

Ophthalmologic surgical procedures are performed mainly in elderly patients who present with many coexisting diseases that induce subsequent hazards from general anaesthesia. Therefore, regional anaesthesia is preferred, and peribulbar block has been the most executed in daily practice. There is no consensus or recommendation about which local anaesthetic has best attributes of quality and safety for ophthalmic blockades. There are many studies comparing different drugs in literature, however, a review about the subject, gathering results, was never made. This article aims a review comparing different local anaesthetics used routinely concerning efficacy, intraocular pressure, possibility of systemic intoxication, and patients? and surgeons? satisfaction

Volume x Pressão. Qual escolher? / Volume x Pressure. Which to choose?

As primeiras gerações de ventiladores mecânicos surgiram na década de 1960 e eram ciclados à pressão e não garantiam volume corrente mínimo. A substituição desses aparelhos ao longo da década de 1970 por aparelhos controlados a volume visava à manutenção ou normalização dos gases arteriais. Posteriormente, a evidência de injúria pulmonar ocasionada pelos altos volumes correntes em pacientes com síndrome do desconfortorespiratório agudo (SDRA) promoveu o ressurgimento dos ventiladores controlados à pressão. A ventilação volume controlada (VVC) e a ventilação pressão controlada (VPC) não são diferentes modos ventilação, mas sim diferentes variáveis de controle do modo ventilatório. Neste início de século ainda não há consenso global sobre o melhor controle da ventilação e as evidências revelam não existir controle mais eficaz para todas as situações, mas sim que essas situações devem ser individualizadas. Esta revisão fornece a descrição sobre o controle à pressão e volume usados nos principais modos ventilatórios, esclarecendo suas principais vantagens e desvantagens teóricas, como também as principais evidências de seu uso em diferentes contextos clínicos.

The first generation of mechanical ventilators emerged in the 1960s; these were pressure-cycled and did not guarantee a minimum tidal volume. The replacement of these devices throughout the 1970s by volume-controlled devices was aimed at maintenance or normalization of arterial gases. Subsequently, evidence of lung injury caused by high tidal volumes in patients with acute respiratory distress syndrome (ARDS) stimulated the resurgence of pressure-controlled ventilators. Volume-controlled ventilation (VCV) and pressure-controlled ventilation (PCV) are not different ventilation modes, but different control variables of the ventilation mode. This new century has still not seen a global consensus on the best ventilation control and the evidence shows that there is no effective control universally applicable for all situations, but that these situations should be customized. This review provides a description of the pressure and volume control used in the main ventilation modes and explains their main theoretical advantages and disadvantages as well as the main rationale behind their use in different clinical settings.

Monitorização do débito cardíaco: vantagens e desvantagens dos métodos disponíveis / Monitoring of cardiac output: advantages and disadvantages of the available methods

A monitorização do débito cardíaco visa manter adequada perfusão tecidual. O objetivo do presente artigo é discutir os novos monitores disponíveis, seus princípios técnicos, acurácia, limitações e as novas abordagens de reposição volêmica, bem como oferecer ao anestesiologista embasamento teórico sobre o tema. A evolução dos protocolos de suporte hemodinâmico para garantir boa oxigenação inspirou-se, inicialmente, em bases fisiopatológicas, que se desenvolveram a partir de um estirão tecnológico. Assim, surgiram inúmeros monitores para estimação do débito cardíaco: cateter de artéria pulmonar, métodos de análise da onda de pulso, ultrassonografia com doppler, mudanças na concentração do dióxido de carbono exalado e outros mais. Nas condições clínicas em que existe hipoperfusão tecidual, a prioridade no tratamento deve visar o incremento no transporte de oxigênio, o que pode ser alcançado com o aumento de qualquer um de seus três componentes da oferta de oxigênio (concentração de oxigênio, concentração de hemoglobina e fluxo sanguíneo) ou com qualquer combinação dos três. O aumento do débito cardíaco é considerado o mais crítico dos componentes. Sua otimização é obtida, via de regra, ajustando-se os volumes intravasculares de forma a obter-se pré-carga ideal. A introdução de novas tecnologias na medida do débito cardíaco, bem como novas abordagens no manuseio da reposição volêmica, torna desafiador o conhecimento dos novos métodos de monitorização. Por ser controversa a acurácia de cada método de monitorização, concluiu-se que a escolha de qual tecnologia para qual paciente é resultado da avaliação de seu custobenefício, segurança, acurácia e do conhecimento de suas indicações e limitações.

Monitoring of cardiac output aims to maintain adequate tissue perfusion. The aim of this paper is to discuss the new monitors available, their technical principles, accuracy, limitations and new approaches to volume replacement, as well as to provide anesthesiologists with theoretical background on the topic. The development of protocols for hemodynamic support to ensure good oxygenation was initially inspired in pathophysiology, which developed from a technological spurt. Thus, there were several monitors for cardiac output estimation: the pulmonary artery catheter, methods of analysis of the pulse wave, Doppler ultrasonography, changes in the concentration of exhaled carbon dioxide and more. In clinical conditions where there is tissue hypoperfusion, the priority for treatment should aim to increase the transport of oxygen, which can be achieved with increase of any of its three components of oxygen delivery (oxygen concentration, hemoglobin concentration and blood flow) or any combination of the three. The increase in cardiac output is considered the most critical of the components. Its optimization is obtained, as a rule, adjusting the intravascular volume so as to obtain optimal preload. The introduction of new technologies to measure cardiac output and new approaches in the management of volume replacement makes the knowledge of new methods of monitoring more challenging. As the accuracy of each method of monitoring is controversial, it was concluded that the choice of which technology to use and in which patient is the result of cost-effectiveness, safety, accuracy and knowledge of its indications and limitations.

Embolia por líquido amniótico / Amniotic fluid embolism

A embolia por líquido amniótico (ELA) é uma entidade rara, porém associada a elevados índices de mortalidade para o binômio materno-fetal e também à morbidade devido às sequelas neurológicas de longo prazo. Em relação à mortalidade, ela vem decrescendo nos últimos inquéritos, porém ainda permanece entre as causas mais importantes de morte materna no mundo. A síndrome parece ser mais incidente do que tem sido publicada, porém somente são catalogados casos clinicamente exuberantes. No Brasil, o sub-registro das declarações de óbito dificulta ainda mais o real monitoramento dessa complicação. Algumas revisões já foram escritas sobre o tema e em todas a dúvida quanto à etiopatogenia dessa entidade permanece no centro da discussão. A ELA apresenta, ainda, fisiopatologia complexa que conduz a: hipertensão pulmonar,falência cardíaca e coagulação intravascular disseminada. O diagnóstico é clínico e, sobretudo, de exclusão, não havendo até o momento nenhum método isolado capaz de confirmar a embolia por líquido amniótico. A conduta mediante a suspeita é a instituição precoce e eficaz de medidas de suporte a vida e, como em mais de 60% dos casos o feto está intraútero, sua extração imediata deve ser realizada, se houver maturidadepulmonar para tal. Amplia-se aqui a discussão sobre uma hipótese: a dramaticidade dos casos estaria relacionada não propriamente ao fenômeno embólico, mas sim às alterações humorais provocadas por fatores contaminantes, como a presença de mecônio no conteúdo embolizado.

Amniotic Fluid Embolism (AFE) is rare, but associated with high mortality and as well morbidity rates for the binomial maternal-fetal , due to long-term neurological sequels. Although mortality due to Amniotic Fluid Embolism has decreased in recent surveys, it still remains among the most important causes of maternal death in the world. The syndrome seems to have a higher incidence than has been published because only the most exuberant clinical cases are reported. In Brazil, the underregistration of death declaration, hampers further the real monitoring of complications. Several revisions were written on the topic but the pathogenesis of the syndrome remains unclear. The AFE has still complex pathophysiology that leads to pulmonary hypertension, heart failure and disseminated intravascular coagulation. The diagnosis is based on clinical signs and symptoms after excluding other possibilities, because there is still not any laboratory or imaging method able to confirm the Amniotic fluid embolism. After initial suspicion, the treatment should be the institution of early and effective life suportive actions.In more than 60% of the cases, at the time of diagnosis, the fetus is still in maternal uterus, and its extraction mustbe done immediately, as long as allowed considering lung maturity . In this revision , we would like to make other considerations discussing the hypothesis that the great majority of the most severe cases are not only related to embolic phenomena, but to also humoral anachanges caused by contaminant factors, such as the presence of meconium in embolized content.