Anabolic therapy for osteoporosis: update on efficacy and safety

ABSTRACT Anabolic agents for the treatment of osteoporosis increase bone density, improve bone strength, and reduce fracture risk. They are distinguished from antiresorptive drugs by their property of increasing osteoblastic bone formation. Teriparatide and abaloparatide are parathyroid hormone receptor agonists that increase bone remodeling with bone formation increasing more than bone resorption. Romosozumab is a humanized monoclonal antibody to sclerostin that has a "dual effect" of increasing bone formation while decreasing bone resorption. The bone forming effects of anabolic therapy appear to be self-limited, making it imperative that it be followed by antiresorptive therapy to enhance or consolidate the beneficial effects achieved. Teriparatide, abaloparatide, and romosozumab each have unique pharmacological properties that must be appreciated when using them to treat patients at high risk for fracture. Clinical trials have shown a favorable balance of expected benefits and possible risks. Anabolic therapy is superior to bisphosphonates for high-risk patients, with greater benefit when initial treatment is with an anabolic agent followed by an antiresorptive drug, rather than the reverse sequence of therapy. Recent clinical practice guidelines have included recommendations with examples of patients who are candidates with anabolic therapy.

Bone density testing in clinical practice / Densitometria óssea na prática clínica

The diagnosis of osteoporosis and monitoring of treatment is a challenge for physicians due to the large number of available tests and complexities of interpretation. Bone mineral density (BMD) testing is a non-invasive measurement to assess skeletal health. The "gold-standard" technology for diagnosis and monitoring is dual-energy X-ray absorptiometry (DXA) of the spine, hip, or forearm. Fracture risk can be predicted using DXA and other technologies at many skeletal sites. Despite guidelines for selecting patients for BMD testing and identifying those most likely to benefit from treatment, many patients are not being tested or receiving therapy. Even patients with very high risk of fracture, such as those on long-term glucocorticoid therapy or with prevalent fragility fractures, are often not managed appropriately. The optimal testing strategy varies according to local availability and affordability of BMD testing. The role of BMD testing to monitor therapy is still being defined, and interpretation of serial studies requires special attention to instrument calibration, acquisition technique, analysis, and precision assessment. BMD is usually reported as a T-score, the standard deviation variance of the patient's BMD compared to a normal young-adult reference population. BMD in postmenopausal women is classified as normal, osteopenia, or osteoporosis according to criteria established by the World Health Organization. Standardized methodologies are being developed to establish cost-effective intervention thresholds for pharmacological therapy based on T-score combined with clinical risk factors for fracture.

O diagnóstico e monitoração do tratamento da osteoporose é um desafio para os médicos devido ao grande número de testes disponíveis e a complexidades da interpretação. O exame da densidade mineral óssea é uma medida não-invasiva da avaliação da saúde esquelética. A tecnologia "padrão-ouro" para o diagnóstico e monitoração é a absorciometria por raios-X duo-energética (DXA) da coluna, quadril ou antebraço. O risco de fratura pode ser previsto usando DXA e outras tecnologias em vários sítios esqueléticos. Apesar das diretrizes para a medida de da DMO e identificação daqueles que mais provavelmente irão se beneficiar do tratamento, muitos pacientes não estão sendo testados ou recebendo tratamento. Mesmo pacientes com elevado risco de fratura, tais como aqueles em terapia de longo prazo com glicocorticóides, ou mesmo aqueles com fraturas por fragilidade prevalentes, quase nunca estão sendo conduzidos adequadamente. A estratégia diagnóstica ótima varia de acordo com a disponibilidade e acesso à medida da DMO. O papel da medida da DMO para monitorar terapia ainda está sendo definido, e a interpretação de estudos seriados requer atenção para calibração instrumental, técnica de aquisição, análise e avaliação da precisão. A DMO é geralmente descrita como T-score, a variação do desvio-padrão da DMO da paciente pós-menopausa comparada com a DMO de uma população de referência adulta, jovem e normal, sendo classificada como normal, osteopenia ou osteoporose, de acordo com os critérios estabelecidos pela Organização Mundial de Saúde. Metodologias-padrão estão sendo desenvolvidas para estabelecer os custos-efetividade dos limiares de intervenção para terapia farmacológica baseado no T-score combinado com fatores clínicos de risco de fraturas.

Peripheral bone densitometry: clinical applications / Densitometria periférica: aplicabilidade clínica e uso atual

Technologies for the measurement of bone mineral density and other parameters of bone strength at peripheral skeletal sites have been studied since the 1960s. Single-energy Photon Absorptiometry (SPA), Radiographic Absorptiometry (RA), Radiogrametry (RG), Single-energy X-ray Absorptiometry (SXA), Peripheral Dual-energy X-ray Absorptiometry (pDXA), and Quantitative Ultrasonometry (QUS) have been successively evaluated. These technologies and their clinical applications are discussed in this article. The available scientific evidence supports the clinical use of these technologies at peripheral skeletal for assessment of fracture risk. Peripheral measurements other than the 33 percent (one-third) radius by DXA cannot be used to diagnose osteoporosis according to current standards. Peripheral skeletal sites are not clinically useful for monitoring changes in BMD with natural evolution of the disease and its treatment. Peripheral BMD measurement can theoretically be used to screen patients for selection to central DXA testing, although device-specific cut-points should be developed before this is implemented. When central DXA testing is not available, peripheral BMD testing may be considered to identify individuals who might benefit from pharmacological intervention.

Tecnologias para medidas de densidade (DMO) e outros parâmetros determinantes da resistência óssea no esqueleto periférico vêm sendo estudados desde os anos 60. Absorciometria Fotônica de Energia Unica (SPA), Absorciometria Radiográfica (AR), Radiogrametria (RG), Absorciometria por Raios-X de Energia Unica (SXA), Absorciometria por Raios-X de Dupla Energia (pDXA), e Ultrassonometria Quantitativa (QUS) têm sido sucessivamente avaliados. Tais tecnologias e suas aplicabilidades clínicas são discutidas neste artigo. As evidências científicas disponíveis apóiam o emprego clínico dessas tecnologias em sítios esqueléticos periféricos para avaliação prognóstica do risco de fraturas. Medidas periféricas além do radio 33 por cento (um terço) medido por DXA não podem ser utilizadas para diagnóstico da osteoporose de acordo com os padrões atuais. Sítios esqueléticos não são úteis clinicamente para o monitoramento de mudanças na DMO com a evolução natural da doença e seu tratamento. Medidas de DMO periférica podem, teoricamente, ser utilizadas no rastreio de pacientes, para seleção daqueles que necessitem realizar exames DXA centrais, embora critérios de corte específicos para cada um desses equipamentos necessitem ainda ser desenvolvidos antes que isso seja incorporado à prática clínica. Em locais onde exames DXA centrais não sejam disponíveis, avaliações de DMO do esqueleto periférico podem ser consideradas para identificar indivíduos que poderão se beneficiar de intervenções farmacológicas.

Redefining osteoporosis treatment: who to treat and how long to treat / Redefinindo o tratamento da osteoporose: quem tratar e até quando

Osteoporosis is a common disease that is associated with increased risk of fractures and serious clinical consequences. Bone mineral density (BMD) testing is used to diagnose osteoporosis, estimate the risk of fracture, and monitor changes in BMD over time. Combining clinical risk factors for fracture with BMD is a better predictor of fracture risk than BMD or clinical risk factors alone. Methodologies are being developed to use BMD and validated risk factors to estimate the 10-year probability of fracture, and then combine fracture probability with country-specific economic assumptions to determine cost-effective intervention thresholds. The decision to treat is based on factors that also include availability of therapy, patient preferences, and co-morbidities. All patients benefit from nonpharmacological lifestyle treatments such a weight-bearing exercise, adequate intake of calcium and vitamin D, fall prevention, avoidance of cigarette smoking and bone-toxic drugs, and moderation of alcohol intake. Patients at high risk for fracture should be considered for pharmacological therapy, which can reduce fracture risk by about 50 percent.

Osteoporose é uma doença comum, que está associada a um aumento do risco de fraturas e de importantes conseqüências clínicas. A densidade mineral óssea (DMO) é o método usado para o diagnóstico da osteoporose, estimando o risco de fratura e monitorando as alterações da DMO durante o tempo. A combinação de fatores de risco para fraturas com a densidade mineral óssea é melhor preditor do risco de fratura do que um deles isoladamente. Metodologias estão sendo desenvolvidas para usar a DMO e fatores de risco validados para estimar o risco de fraturas em 10 anos. A decisão de tratar também está baseada em fatores que incluem terapia disponível, preferência do paciente e co-morbidades. Todos os pacientes se beneficiam de medidas não farmacológicas tais como uma ingesta adequada de cálcio e vitamina D, prevenção de queda, evitar tabagismo e drogas de efeito tóxico ao osso. Pacientes de alto risco de fraturas devem ser considerados para o tratamento farmacológico, os quais podem reduzir este risco em 50 por cento.