Estrategia quirúrgica en un paciente con tumor agresivo del tracto gastrointestinal en cuarta porción de duodeno

Los tumores del estroma gastrointestinal son tumores infrecuentes y se corresponden con un 1 % de todas las neoplasias gastrointestinales; la localización duodenal solo representa entre 3-5 %. Se realizó este reporte de caso con el propósito de divulgar la estrategia quirúrgica seguida con un paciente portador de tumor invasivo del estroma gastrointestinal (>10 cm) de localización atípica, en cuarta porción del duodeno. El internamiento fue por tumor abdominal y anemia. El ejercicio clínico consistió en identificar una masa abdominal izquierda con contacto lumbar. Las pruebas diagnósticas realizadas fueron: pruebas de química sanguínea, ultrasonido abdominal, tomografía axial computadorizada y endoscopia digestiva con biopsia que confirmó el diagnóstico. El procedimiento quirúrgico fue resección de la cuarta porción de duodeno y primeras asas yeyunales, con restablecimiento de la funcionabilidad intestinal mediante duodeno (segunda porción)-yeyunostomía latero-lateral. La cirugía fue interrumpida por inestabilidad hemodinámica del paciente y cuatro días después fue llevado otra vez al salón de operaciones por presentar peritonitis, con salida de pus por los drenajes abdominales, que fue solucionada con lavado de la cavidad. La morbilidad estuvo acompañada por una fístula pancreática. En el tercer tiempo quirúrgico se realizó resección del tumor residual, nefrectomía izquierda y control de la fístula pancreática. Después de un año el paciente se encuentra libre de enfermedad tumoral. Se puede concluir que la estrategia de manejo en pacientes con tumores del estroma gastrointestinal de localización atípica representa un reto para el cirujano como miembro del grupo multidisciplinar y depende de la extensión del tumor, el estado del paciente y el manejo oportuno del equipo quirúrgico.

Gastrointestinal stromal tumors are rare tumors and correspond to 1% of all gastrointestinal neoplasms; duodenal location only represents between 3-5%. This case report was made for disclosing the surgical strategy followed in a patient with invasive gastrointestinal stromal tumors (>10 cm) of atypical location in the duodenum fourth portion. Hospitalization was due to abdominal tumor and anemia. The clinical exercise consisted of identifying a left abdominal mass with lumbar contact. The diagnostic tests performed were: blood chemistry tests, abdominal ultrasound, computerized axial tomography, and digestive endoscopy with biopsy that confirmed the diagnosis. The surgical procedure was resection of the duodenum fourth portion and the first jejunal loops, with restoration of intestinal function through duodenum (second portion) lateral jejunostomy. The surgery was interrupted due to the patient's hemodynamic instability, and four days later he was taken back to the operating room due to peritonitis, with pus coming out of the abdominal drains, which was resolved by washing the cavity. Morbidity was accompanied by a pancreatic fistula. In the third surgical time, resection of the residual tumor, left nephrectomy, and control of the pancreatic fistula were performed. After one year the patient is free of tumor disease. The management strategy in patients with atypically located gastrointestinal stromal tumors represents a challenge for the surgeon as a member of the multidisciplinary group and depends on the extent of the tumor, the patient's condition, and the surgical team timely management.

Sistemas de ayuda al pronóstico de reoperación abdominal

Los sistemas de ayuda al pronóstico constituyen uno de los grandes aportes de la medicina contemporánea al ejercicio de esta profesión, por su utilidad en la prevención, predicción, individualización y participación del enfermo en la toma de decisiones, incluso con propósito de auditoría. En el caso de las complicaciones posoperatorias, la aplicación de estos sistemas en apoyo del método clínico hace posible aumentar la certeza diagnóstica y, por tanto, la calidad de la asistencia médica. El objetivo de este artículo es precisar, mediante preguntas y respuestas las características, ventajas y desventajas de los sistemas de ayuda al pronóstico usados en el posoperatorio, para la predicción de dichas complicaciones. Se muestran las bondades de la aplicación de un sistema recientemente validado en un estudio multicéntrico, que se nutre de las mejores evidencias disponibles en beneficio de la seguridad de los pacientes.

Prognosis support systems are one of the contemporary medicine's great contributions to the practice of this profession, due to their usefulness in prevention, prediction, individualization and participation of the patient in decision-making, even for auditing purposes. In the case of postoperative complications, the application of these supporting systems to the clinical method makes it possible to increase diagnostic certainty and therefore the quality of medical care. The objective of this article is to specify, by means of questions and answers, the characteristics, advantages and disadvantages of the prognosis aid systems used in the postoperative period for the prediction of those complications, as well as the benefits of the application of a system recently validated in a multicentric study, which draws on the best available evidence for the benefit of patient safety.

Estudio clínico-epidemiológico sobre gangrena de Fournier en un hospital de Luanda. Enero de 2016 a diciembre de 2021

RESUMEN Fundamento: la gangrena de Fournier es una infección polimicrobiana grave ocasionada por microorganismos que actúan de modo sinérgico y determinan una fascitis necrosante progresiva en escroto y periné con manifestaciones de sepsis que pueden evolucionar a choque séptico y fallo de órganos. Objetivo: caracterizar clínica e epidemiológicamente la gangrena de Fournier en pacientes diagnosticados en una unidad hospitalaria de referencia. Métodos: estudio retrospectivo, observacional y descriptivo a partir del análisis de los expedientes clínicos de 64 pacientes masculinos con gangrena de Fournier, diagnosticados en el Hospital Militar Principal/Instituto Superior de Luanda, República de Angola de enero de 2016 a diciembre de 2020. Las variables de estudio fueron: edad, hábitos tóxicos, comorbilidad, manifestaciones clínicas, extensión, localización así como su evolución. Las variables cuantitativas fueron expresadas en medias, mediana y rango, mientras que las variables cualitativas se expresaron en términos de números absolutos y porcentajes. Resultados la edad promedio fue 45,09 años; 36 pacientes (56,2 %) consumen bebidas alcohólicas y 14 (21,87 %) declararon hábitos tabáquicos. La principal comorbilidad fue la diabetes mellitus en 21(32,8 %). El dolor con aumento de volumen del escroto predominó en 43(67,2 %) sujetos; el desbridamiento quirúrgico precoz con antibióticoterapia fue la clave de manejo. Fallecieron cinco pacientes. Conclusiones: la gangrena de Fourner es una enfermedad grave que puede presentar repercusión sistémica y muerte. La piedra angular en el tratamiento es el desbridamiento quirúrgico precoz apoyado en medidas de soporte. La serie presentada mostró un manejo multidisciplinario adecuado y eficaz.

ABSTRACT Background: Fournier's gangrene is a serious polymicrobial infection caused by microorganisms that act synergistically and determine a progressive necrotizing fasciitis in the scrotum and perineum with manifestations of sepsis that can progress to septic shock and organ failure. Objective: to characterize clinically and epidemiologically Fournier's gangrene in patients diagnosed in a reference hospital unit. Methods: retrospective, observational and descriptive study based on the analysis of the clinical records of 64 male patients with Fournier's gangrene, diagnosed at the Hospital Militar Principal/Instituto Superior de Luanda, Republic of Angola from January 2016 to December 2020. Study variables were: age, toxic habits, comorbidity, clinical manifestations, extension, location as well as its evolution. The quantitative variables were expressed as means, median and range, while the qualitative variables were expressed in terms of absolute numbers and percentages. Results: the average age was 45.09 years; 36 patients (56.2%) consume alcoholic drink and 14 (21.87%) declared smoking habits. The main comorbidity was diabetes mellitus in 21 (32.8%). Pain with increased scrotal volume predominated in 43 (67.2%) subjects; early surgical debridement with antibiotic therapy was the key to management. Five patients died. Conclusions: Fourner's gangrene is a serious disease that can present systemic repercussions and death. The cornerstone of treatment is early surgical debridement supported by support measures. The series presented showed adequate and effective multidisciplinary management.

Superioridad del APACHE-II para el pronóstico de mortalidad después de cirugía abdominal urgente: estudio multicéntrico

RESUMEN Introducción: El pronóstico de mortalidad del paciente, después de una cirugía abdominal, requiere de sistemas de ayuda que sean a la vez eficaces y reproducibles. Objetivo: Comparar la eficacia de tres procedimientos en la predicción de la mortalidad de pacientes laparotomizados de urgencia. Métodos: Estudio multicéntrico observacional de cohorte prospectiva con 200 pacientes en el posoperatorio de cirugía abdominal mayor urgente atendidos en los hospitales "Miguel Enríquez", "Carlos J. Finlay" y "Hermanos Ameijeiras" entre noviembre de 2016 y noviembre 2018. Se aplicaron media, desviación estándar, mediana y rango intercuartílico para la comparación entre vivos y fallecidos y se calculó la probabilidad de morir según el modelo que incluye ambos procedimientos. Se evaluó la capacidad de discriminación mediante la construcción de tres curvas de características operacionales del receptor, sus áreas bajo las curvas e intervalos de confianza. Resultados: La mortalidad total fue de 38 % y predominó significativamente en los pacientes de mayor edad, con mayor número de complicaciones, los reoperados y aquellos con hallazgos sépticos durante la reoperación. El poder predictivo fue mayor para el APACHE II en comparación a los otros dos procedimientos (área bajo la curva 0,912, IC 95 %: 0,840-0,933, p< 0,001). Conclusiones: El APACHE II es un modelo eficaz y confiable para la predicción de la mortalidad de pacientes en el posoperatorio de cirugía mayor de urgencia, que lo hacen muy recomendable para este propósito.

ABSTRACT Introduction: The mortality prognosis of patients after abdominal surgery demands effective and reproducible aid systems. Objective: To compare the efficacy of three procedures in predicting mortality in emergency laparotomy patients. Methods: Prospective cohort observational multicenter study with 200 patients in the postoperative period of urgent major abdominal surgery assisted at the "Miguel Enríquez", "Carlos J Finlay", "Hermanos Ameijeiras" hospitals between November 2016 and November 2018. Mean, standard deviation median and interquartile range measures were applied for the comparison between living and deceased and the probability of dying was calculated according to the model that includes both procedures. Discrimination capacity was evaluated by constructing three curves of receiver operational characteristics, areas under the curves and confidence intervals were determined. Results: Total mortality was 38% and significantly prevailed in older patients, with a greater number of complications, reoperated patients, and those with septic findings during reoperation. Predictive power was higher for APACHE II compared to the other two procedures (area under the curve 0.912, CI 95%: 0.840-0.933, p< 0.001). Conclusions: APACHE II is an effective and reliable model for predicting mortality in patients in the postoperative period of major emergency surgery, which makes it highly recommended for this purpose.

Validez de tres procedimientos para la predicción de reoperación en cirugía abdominal: estudio de cohorte / Validity of three procedures for predicting reoperation in abdominal surgery: a cohort study

Introducción: Resulta difícil diagnosticar con certeza la necesidad de reoperar a un paciente después de cirugía abdominal mayor. Objetivo: Evaluar la validez de tres procedimientos para la predicción de la reoperación en cirugía abdominal. Métodos: Estudio explicativo, de cohorte, prospectivo, realizado de noviembre de 2016 a abril de 2017; 146 pacientes en posoperatorio de cirugía abdominal mayor, ingresados consecutivamente en la unidad de cuidados intensivos del Hospital Militar Central Dr. Carlos J. Finlay. Para ser reoperados, los pacientes fueron evaluados según criterios clínicos, de laboratorio e imágenes. De forma independiente, se estimó la probabilidad de requerir una reoperación mediante el Acute Re-intervention Predictive Index, el Sistema de Ayuda al Pronóstico de Reoperación en Cirugía Abdominal (SAPRCA) y la presión intraabdominal. Se aplicó la curva característica operativa del receptor y se seleccionó el mejor punto de corte con sus indicadores de validez. Resultados: Fueron reoperados 23 pacientes (15,8 por ciento). El área bajo la curva característica operativa del receptor (ABC) de los tres puntajes fue > 0,8, con excelente capacidad de discriminación, pero con diferencias significativas entre ellas (p < 0,001). El SAPRCA tuvo mejor desempeño (ABC = 0,965; CI 0,933 - 0,997), seguido de la presión intraabdominal (ABC = 0,939; CI 0,892 - 0,987) y el Acute Re-intervention Predictive Index (ABC = 0,863, CI 0,789 - 0,938). Conclusiones: El SAPRCA mostró un excelente desempeño y una eficacia superior a la demostrada por los otros dos procedimientos, que lo hace recomendable para pronosticar la necesidad de reoperar después de cirugía abdominal mayor(AU)

Introduction: It is difficult to diagnose with certainty the need to reoperate a patient after major abdominal surgery. Objective: To assess the validity of three procedures for predicting reoperation in abdominal surgery. Method: Explanatory, cohort, prospective study, from November 2016 to April 2017, 146 patients in postoperative period of major abdominal surgery, consecutively admitted to the intensive care unit of the Hospital "Carlos J Finlay". To decide on reoperation, patients were evaluated according to clinical, laboratory and imaging criteria. Independently, the probability of requiring a reoperation was estimated using the Acute Re-intervention Predictive Index, the Abdominal Surgery Reoperation Prognosis Aid System and intra-abdominal pressure. To analyse their usefulness, the Receiver Operating Characteristic curve was applied and the best cut-off point with its validity indicators was selected. Results: 23 patients (15.8 percent) were reoperated. The area under the receiver operator curve (AUC) of the three scores was above 0.8, with an excellent ability to discriminate between patients who really required reoperation and those who did not, but with significant differences between them (p <0.001). The Abdominal Surgery Reoperation Prognosis Aid System had the best performance, with an AUC = 0.965 (CI 0.933-0.997), followed by the intra-abdominal pressure (AUC = 0.939, CI 0.892-0.987) and the Acute Re-intervention Predictive Index (AUC = 0.863, CI 0.789-0.938). Conclusions: The Abdominal Surgery Reoperation Prognosis Aid System shows an excellent performance and an efficiency superior to that demonstrated by the other two procedures, which makes it recommendable to predict the need to reoperate after major abdominal surgery(AU)

Leiomioma gigante del esófago. Presentación de un caso / Giant leiomyoma of the esophagus. Presentation of a case

RESUMEN Los leiomiomas esofágicos gigantes son neoplasias raras con un curso clínico impreciso; la mayoría se origina en la porción media e inferior del órgano. Para identificar el diagnóstico y tratamiento adecuado se utilizan pruebas de imágenes y endoscópicas. Compartir y divulgar un nuevo reporte de leiomioma esofágico gigante es el propósito de este trabajo, basado en un nuevo caso. El paciente ingresó por disfagia. Las pruebas para el diagnóstico incluyeron radiografía de esófago, estómago y duodeno, endoscopía digestiva superior, tomografía axial computarizada y resonancia magnética nuclear. El paciente se sometió a cirugía mediante toracotomía derecha, se realizó enucleación de un tumor de 10x6x5cm, y se constató integridad de la mucosa. No hubo evidencias de malignidad en el estudio histopatológico. Fue dado de alta ocho días después de cirugía. La toracotomía con enucleación del tumor esofágico es un procedimiento eficaz para tratar a pacientes con leiomioma gigante.

ABSTRACT Giant esophageal leiomyomas are rare neoplasms with an imprecise clinical course; most originate from the middle and lower portion of the organ. Imaging and endoscopic tests are used to identify the proper diagnosis and treatment. The purpose of this work, based on a new case, is to share and disseminate a new report of giant esophageal leiomyoma. The patient was admitted for dysphagia. Diagnostic tests included radiography of the esophagus, stomach, and duodenum, upper digestive endoscopy, computed tomography, and MRI. The patient underwent surgery by right thoracotomy, enucleation of a 10x6x5cm tumor was performed, and the integrity of the mucosa was verified. There was no evidence of malignancy in the histopathological study. He was discharged eight days after surgery. Thoracotomy with enucleation of the esophageal tumor is an effective procedure to treat patients with giant leiomyoma.

Herida toracoabdominal izquierda como causa de hernia diafragmática. Presentación de tres casos / Left thoraco-abdominal wound as a cause of diaphragmatic hernia. Presentation of three cases

RESUMEN Las lesiones por arma blanca en la región toracoabdominal tienen la posibilidad potencial de dañar dos cavidades anatómicas: tórax y abdomen, con la subsiguiente lesión del músculo diafragma y la producción de una hernia de contenido visceral, asociada o no a lesión visceral. En caso de que esta entidad clínica sea pasada por alto, existe una alta probabilidad de complicaciones que ponen en riesgo la vida; por tanto, realizar un manejo adecuado constituye un reto para el cirujano general, que precisa de un alto índice de sospecha para formular el diagnóstico. Se presentan tres casos de víctimas de agresión con arma perforo-cortante en región toracoabdominal izquierda, atendidos en instalaciones donde se disponía de limitados recursos diagnósticos. Se exponen datos clínicos, pruebas de apoyo al diagnóstico, procedimiento quirúrgico, curso posoperatorio y evolución. El abordaje quirúrgico abdominal es la regla de oro para reparar el diafragma lesionado, y la pleurostomía mínima es eficaz cuando existe compromiso torácico.

ABSTRACT Injuries caused by white arms in the thoraco-abdominal region have the potential to damage both anatomical cavities: thorax and abdomen, with the subsequent injury of the diaphragm muscle and the production of a visceral hernia, associated or not with visceral injury. In case this clinical entity is overlooked, there is a high probability of life-threatening complications; therefore, adequate management is a challenge for the general surgeon, who needs a high index of suspicion to formulate the diagnosis. Three cases of victims of assault with a perforating-cutting weapon in the left thoraco-abdominal region are presented, attended in facilities where limited diagnostic resources were available. Clinical data, diagnostic support tests, surgical procedure, postoperative course and progress are explained. The abdominal surgical approach is the gold rule for repairing the injured diaphragm, and the minimal thoracostomy is effective when there is thoracic involvement.

Modelo de pronóstico de reoperación en cirugía abdominal / Prognosis model of reoperation in abdominal surgery

Introducción: En presencia de complicaciones infecciosas intrabdominales postoperatorias, la decisión de reoperar es todavía difícil para el cirujano actuante. Los modelos matemáticos representan una buena ayuda al diagnóstico en estas condiciones. Método: Estudio prospectivo observacional de 300 pacientes post-cirugía abdominal ingresados en la unidad de cuidados intensivos del Hospital Calixto García desde enero de 2008 a enero de 2010. Los pacientes fueron aleatoriamente separados (2:1) en dos grupos; estimación (GE) y validación (GV). En el GE se desarrollaron tres modelos estadísticos para la reoperación, que fueron validados en el GV .Estos modelos incluyeron variables, que en estudios anteriores demostraron su utilidad en el pronóstico, como el índice predictivo de reoperación aguda (ARPI) y la presión intrabdominal (PIA) Resultados: El modelo ARPI-PIA fue el mejor de los tres modelos, según el estadígrafo Hosmer-Lemeshow (calibración C=9,976 p=0.267, discriminación área bajo la curva ROC=0,989 IC 95 por ciento 0,976-1,000). Conclusión: La inclusión de la PIA junto al ARPI en un modelo matemático puede aumentar la certeza del pronóstico de reoperación en presencia de complicaciones infecciosas intrabdominales tras cirugía abdominal. Este modelo puede ser de utilidad en situaciones de recursos diagnósticos limitados.(AU)

Background: The decision of re-operating after abdominal surgery is still difficult, especially whenan intra-abdominal infectious complication is present. Mathematical models represent good diagnosis aid. Methods: A prospective observational study was conducted with 300 patients after abdominal surgery consecutively admitted at the intensive care unit of the "CalixtoGarcía Hospital" from January 2008 to January 2010. The patients were randomly separated (2:1) into estimation and validation groups. Three models for re-operation were developed in the estimation group by logistic regression, using some factors that demonstrated their usefulness in previous studies, for example, the acute re-operation predictive index (ARPI) and the intra-abdominal pressure (IAP). Afterwords, the models were validated on the other group. Results: Acute re-operation predictive index-intraabdominal pressure (ARPI-IAP) model was the best of the three models, with an excellent calibration by the Hossmer-Lemeshow goodness-of fit statistic (C=9,976 p=0,267), discrimination (AUC=0,989 95 percent CI 0,976-1,000). Conclusion: The combination of IAP with ARPI in a mathematical model can add accuracy to the prediction of re-operation related to intra-abdominal infectious complications in patients after abdominal surgery. This model is recommended in conditions of limited diagnostic resources. (AU)

Consideraciones en torno al problema de las publicaciones científicas de los profesionales de la salud / Some thoughts about the problems of the scientific publications of the health professionals

La investigación científica es un complejo proceso creativo, de búsqueda de nuevos conocimientos, que es preciso divulgar a la comunidad científica a través de su publicación. Paradójicamente, los profesionales de la salud no publican los resultados de sus investigaciones de manera sistemática por diferentes motivos, por lo que los autores decidieron realizar algunas consideraciones en torno a esta situación. Se identificaron tres categorías de posibles factores que se relacionan: 1. con los autores, como la falta de motivación, tiempo y conocimientos; 2. con el clima organizacional, entre los cuales se destaca la falta de sistematicidad y de control por parte de los directivos y 3 con la gestión del proceso editorial. Se proponen diferentes alternativas de solución. Como conclusión se plantea que las estrategias extracurriculares deben ser implementadas temprana y oportunamente en el pregrado, y ser reforzadas en el posgrado, mientras que los directivos deben apoyar con políticas concretas la producción científica y su divulgación

The scientific research is a complex process of searching new pieces of knowledge that are necessary to disseminate through publications, so that the scientific community can know them. Paradoxically, the health professionals do not publish the results of their research studies on a systematic basis for a number of reasons; hence, the authors took the decision of giving some thoughts about this situation. Three categories of different factors were identified. They are linked to authors, lack of motivation, time-consuming and knowledge, the organizational climate (lack of systematization and of control by the managers) and to editing process management. Different alternative solutions were provided. It was concluded that extracurricular strategies should be promptly implemented in the undergraduate education and strengthened in the postgraduate education, in addition to the support of managers to scientific production and dissemination by means of particular policies

Sistemas de puntuación en sepsis / Scoring systems in sepsis

Introducción: el paciente quirúrgico se enfrenta inexorablemente al reto de la infección posoperatoria. Los sistemas de puntuación en sepsis resultan herramientas de utilidad para la toma de decisiones con estos pacientes de difícil evaluación. Objetivo: exponer algunos conceptos relacionados con la fisiopatología del paciente quirúrgico y con la sepsis posoperatoria, así como las ventajas y limitaciones de los principales sistemas de puntuación desarrollados para la valoración de este paciente en las salas de terapia intensiva. Métodos: se realizó una revisión narrativa de los principales aspectos relacionados con la respuesta del paciente quirúrgico a la infección apoyado en una búsqueda en la base de datos Pubmed/MEDLINE y LILACS con los términos del Mesh: peritonitis, sepsis, scores entre otros, mediante búsqueda manual, se identificaron revistas médicas relevantes y artículos derivados de conferencias internacionales. Resultados: se entregan definiciones y conceptos esenciales acerca del paciente séptico así como elementos relacionados con la fisiopatología de la sepsis del paciente quirúrgico y su respuesta inmune. Se describen los principales sistemas de puntuación en sepsis utilizados en salas de terapia intensiva, sus bondades y limitaciones. Conclusiones: los sistemas de puntuación son herramientas de indudable valor en apoyo al método clínico, su integración a la práctica médica asistencial permite disminuir los errores y optimizar el proceso de toma de decisiones en situaciones de gran estrés organizacional, además, mejoran la calidad y la seguridad del paciente.

Introduction: the surgical patient inevitably faces the challenge of postoperative infection. Scoring systems in sepsis are useful tools for decision-making with patients who are difficult to evaluate. Objective: to present some concepts related to the pathophysiology of surgical patients, and postoperative sepsis, as well as the advantages and limitations of the main scoring systems developed for assessing this patient in intensive care units. Methods: A narrative review of the main aspects of the surgical patient response to infection was conducted supported by a search in Pubmed/MEDLINE, and LILACS with MeSH terms: peritonitis, sepsis, and scores, among others, by manual search. Relevant medical journals and articles from international conferences were identified. Results: Definitions and key concepts are given about the septic patient as well as elements related to the pathophysiology of surgical patient sepsis and their immune response. The main sepsis scoring systems used in intensive care units, their advantages and limitations were described. Conclusions: scoring systems are tools of great value in supporting clinical method, its integration into the medical assistance can reduce errors and optimize the process of decision-making in situations of major organizational stress; it also improves the quality and patient safety.

Valor predictivo del índice de peritonitis de Mannheim en pacientes con colecistitis aguda / Predictive value of Mannheim's peritonitis rate in patients with acute cholecystitis

OBJETIVO: Determinar el valor predictivo del índice de peritonitis de Mannheim en los pacientes con diagnóstico de colecistitis aguda. MÉTODOS: Se realizó un estudio de corte transversal correlacional en 40 pacientes con el diagnóstico de colecistitis aguda en el Hospital Militar Central Dr. Luis Díaz Soto, entre el 1ro. de julio de 2007 y el 30 de diciembre del 2008. Las variables de estudio fueron: valor de índice de peritonitis de Mannheim, edad, sexo, estado al egreso, factores de riesgo, leucocitosis, proceder quirúrgico y estudio histopatológico. La calidad diagnóstica del índice de peritonitis de Mannheim se midió en términos de sensibilidad y especificidad. El análisis ANOVA y la prueba t se emplearon para determinar la influencia y diferencias significativas entre variables; aquellas que demostraron significación se sometieron a regresión logística con valor p < 0,01 y odds ratio con intervalo de confianza del 95 por ciento, para determinar los factores que de modo independiente influyeron sobre la mortalidad. RESULTADOS: El valor promedio de índice de peritonitis de Mannheim fue de18 (9-31), la mortalidad de la serie de 8 pacientes (20 por ciento). El punto de corte en la curva de operación característica del receptor fue de 23, con un área bajo la curva de ,957. El índice de peritonitis de Mannheim -0,09 [0,014, 0,57] (p= 0,0000) resultó la variable que se correlacionó con la mortalidad. CONCLUSIONES: El índice de peritonitis de Mannheim constituye un sistema de puntuación exacto, oportuno y objetivo para evaluar a pacientes con colecistitis aguda que puede ayudar en la selección de estos para un enfoque terapéutico adecuado

OBJECTIVE: To determine the predictive value of Mannheim's peritonitis rate in patients diagnosed with acute cholecystitis. METHODS: A cross-sectional correlation study was conducted in 40 patients diagnosed with acute cholecystitis seen in Dr. Luis Díaz Soto Central Military Hospital from July 1, 2007 to December 30, 2008. Study variable included: value of Mannheim's peritonitis rate, age, sex, status at discharge, risk factors, leukocytosis, surgical procedure and histopathological study. Diagnostic quality of above mentioned rate was measured in terms of sensitivity and specificity. ANOVA analysis and t test were used to determine the influence and the significant differences among variables; those more significance underwent to a logistic regression analysis with a value of p< 0.01 and odds ratio with a 95 percent CI to determine the factors that in a independent way influenced on mortality. RESULTS: Average value of Mannheim's peritonitis rate was of 18 (9-31), mortality rate in 8 patients (20 percent). Cut-point in operation wave characteristic of recipient was of 23, with an area under the curve of .957. Above mentioned rate -0.09 [0.014, 0.57] (p= 0.0000) was the variable correlated with mortality. CONCLUSIONS: The Mannheim's peritonitis rate is a exact, timely and objective mark helping in the selection of these features to a appropriate therapeutical approach

Efecto del cambio de volumen intravesical sobre la medición de la presión intraabdominal / Effect of intravesical volume change on measurement of intra-abdominal pressure

OBJETIVO. Evaluar el efecto de la instilación de diferentes volúmenes de NaCl intravesical sobre el valor de la presión intraabdominal. MÉTODOS. Se realizó un estudio observacional explicativo, prospectivo de corte longitudinal con 100 pacientes a quienes se les efectuó laparotomía en el primer día del posoperatorio, en el Hospital Militar Central «Dr. Luis Díaz Soto¼ durante el período comprendido entre el 1ro. de enero de 2007 y el 30 de octubre de 2008. Se les realizó medición de la presión intraabdominal cada 6 h. Las variables de estudio incluyeron: medición de la presión intraabdominal con volúmenes de 0, 25, 50 y 100 mL, índice de masa corporal (IMC), edad y sexo. Para el análisis de las variables cuantitativas se utilizaron medidas de tendencia central, variabilidad y forma. El análisis multivariado y univariado se realizó con el coeficiente de Pearson, y la prueba de la t, F y Fisher permitieron comparar los resultados. Las inferencias se calcularon para un valor de p < 0,05. RESULTADOS. La edad promedio de la serie fue de 57,81 años; IMC de 24,83 kg/m². La relación entre valores promedio de presión intraabdominal con 25 mL de NaCl intravesical (presión intraabdominal (25)), edad e IMC fue R= 0,0375; p= 0,7112 e IMC R= -0,016; p= 0,868 respectivamente. La relación entre los valores de presión intraabdominal (0) 4,55 mmHg, (25) 5,87 mmHg, (50) 6,76 mmHg y (100) 7,67 mmHg, evidenciaron significación estadística. CONCLUSIONES. Los diferentes volúmenes de líquido intravesical determinan en el paciente a quien se le realiza laparotomía, valores que pueden subestimar o sobreestimar la presión intraabdominal.

OBJECTIVE. To assess the instillation effect of different volumes of intravesical sodium chloride (NaCI) on the value of intra-abdominal pressure. METHODS. A longitudinal, explanatory observational study conducted in 100 patients underwent laparotomy the first postoperative day at «Dr. Luis Díaz Soto¼ Central Military Hospital from January 1, 2007 to October 30, 2008. Each 6 hours a measurement of intra-abdominal pressure was carried out. Study variables included: intra-abdominal pressure measurement with different volumes of 0, 25, 30 and 100 mL, body mass index (BMI), age and sex. In quantitative variable analysis were we used the central trend measurements, variability and form. Multivariate and univariate analysis was performed using the Pearson coefficient and the Fisher test and the test allowed comparing the results. Inferences were estimated for a p < 0.05 value. RESULTS. Mean age was of 57.81 years; BMI of 24.83 kg/m2. Relation among mean values of intra-abdominal pressure with 25 mL of intravesical NaCI ( intra-abdominal pressure (25)), age and BMI was of R= 0.0375; p= 0.7112 and BMI of R= 0.016; p= 0,868, respectively. Relation among intra-abdominal pressure values (0) 4.55 mmHg, (25) 5.87 mmHg, (50) 6.76 mmHg and (100) 7.67 mmHg, were statistically significant. CONCLUSIONS. Different volumes of intravesical fluid in laparotomy patient determine values that may subestimate of overestimate the intra-abdominal pressure.

Aplicación del índice predictivo de reintervención abdominal en el diagnóstico de complicaciones infecciosas intraabdominales / Application of the predictive index of abdominal reintervention in diagnosis of intraabdominal infectious complications

Introducción: Las complicaciones infecciosas intraabdominales constituyen una condición que agrava el pronóstico de los pacientes laparotomizados y que aun en nuestros días resulta de difícil diagnóstico y tratamiento eficaz. Objetivo: Evaluar el índice predictivo de reintervención abdominal en los pacientes laparotomizados. Métodos: Se realizó un estudio observacional, prospectivo y transversal con 200 pacientes laparotomizados en el Instituto Superior de Medicina Militar Dr Luis Díaz Soto, en el periodo comprendido desde enero de 1995 hasta agosto de 1996. Los pacientes se dividieron en 2 grupos según estado al egreso y criterio de reintervención. La asociación entre variables se determinó con la prueba de X² con un 95 por ciento de confiabilidad e intervalo de confianza del 95 por ciento, y razón de productos cruzados para la medida del efecto. Se expresó la calidad diagnóstica en términos de sensibilidad, especificidad, valores predictivos positivos y negativos. Resultados: El grupo de edad mayor de 50 años fue el más reintervenido. Hubo una fuerte asociación entre los valores de índice predictivo de reintervención abdominal mayor que 11 y la reintervención (X²= 134,3194; p= 0,000). Todas las variables de índice predictivo de reintervención abdominal (excepto trastorno de la conciencia) mostraron una fuerte asociación con la decisión de reintervención. Se demostró la calidad de índice predictivo de reintervención abdominal a través de sensibilidad de 97,67 por ciento, IC [96,48-98,86], especificidad de 80,89, IC [80,54-81,25], e índice de validez de 84,50 por ciento, IC [84,22-84,78]. CONCLUSIONES: El índice predictivo de reintervención abdominal es una excelente herramienta de apoyo al cirujano para el diagnóstico de una complicación infecciosa intraabdominal, válida y fácil de implementar.

Introduction: Intraabdominal infectious complications are conditions that worsen the prognosis of patients undergoing laparotomy and even today, they are difficult to be diagnosed and efficiently treated. Objetive: To evaluate the predictive index of abdominal reintervention in laparotomized patients. Methods: A prospective, observational cross-sectional study was performed on 200 laparotomized patients at Dr Luis Díaz Soto Higher Institute of Military Medicine from January 1995 to August 1996. The patients were divided into two groups according to their health status at discharge and the criteria for reintervention. The variable association was determined by X² test with 95 percent CI, and cross product ratio for effect measurement. The diagnostic quality was based on sensitivity, specificity and positive and negative predictive values. Results: The highest number of reinterventions was found in the over 50 years-old age group. There was close association between abdominal reintervention predictive index scores higher than 11 and reintervention (X²= 134.3194; p= 0.000). All abdominal reintervention predictive index variables (except for altered consciousness) were highly associated with the decision to perform reintervention. The quality of abdominal reintervention predictive index was proved since sensitivity was 97.67 percent, CI [96.48-98,98.86], specificity was 80.89, CI [80.54-81.25] and validity index reached 84.50 percent, CI [84.22-84.78]. Conclusions: The abdominal reintervention predictive index is an excellent, valid and easy to use tool for the surgeon in diagnosing intraabdominal infectious complication.

Cirugía de control de daños: un reto al cirujano moderno / Damage control surgery: a challenge to the modern surgeon

El cirujano actual tanto en el medio civil como militar, es uno de los mayores avances en técnicas quirúrgicas en los últimos 20 años, sus principios: control de la hemorragia, prevención de la contaminación y evitar más daños, constituye un reto para todos nuestros cirujanos...

Manejo de los seis grandes del trauma de tórax: segunda parte / Management of the six great of the thorax trauma: second part

Las lesiones torácicas que amenazan la vida se producen por el daño a las estructuras vitales que se encuentran en su interior. Con el propósito de exponer el diagnóstico y las medidas terapéuticas en entidades como la obstrucción de vía aérea, el taponamiento cardiaco y el tórax inestable, apoyado en las mejores pruebas encontradas en la literatura mediante una búsqueda en el periodo de junio de 2005 a octubre de 2006 realizada con el localizador de información en salud en las bases de datos en línea EBSCO, LILACS, Cochrane Library y Medline, esta última con el gestor personal de base de datos EndNote 7, así como en revistas especializadas, libros de consulta y, con el motor de búsqueda de Google, se evaluaron los trabajos que permitieron realizar recomendaciones soportadas por el nivel de evidencia clasificadas por la Agency for Healthcare Research and Quality.

The life threatening thoracic lesions are produced by the damage to the vital structures being inside them. Aimed at exposing the diagnosis and the therapeutical measures in entities such as the airways obstruction, cardiac tamponade and unstable thorax, supported by the best evidences found in literature through a search conducted from June 2005 to October 2006 with the health information localizer in the EBSCO, LILACS, Cochrane Library and Medline on-line databases (the latter was possible by using the EndNote 7 database personal manager), as well in specialized journals, consultation books, and with Google search engine, the papers that permitted to make recommendations supported by the level of evidence classified by the Agency for Healthcare Research and Quality were evaluated.

Manejo de los seis grandes del trauma torácico: primera parte / Management of the six great of the thorax trauma: first part

Los traumatismos torácicos constituyen causa importante de mortalidad y morbilidad, son directamente responsables del 20 al 25 por ciento de las muertes por traumatismos y contribuyen en el fallecimiento de otro 25 por ciento, dentro de esta cifra se encuentran las lesiones torácicas letales que pueden causar la muerte en un número importante de pacientes en el escenario, por lo cual determinar el diagnóstico y las opciones de terapéutica resultan un elemento importante para reducir en lo posible sus secuelas y es el propósito de este trabajo. Durante el período comprendido entre octubre de 2005 y junio de 2006 se realizó la revisión con una estrategia de búsqueda encaminada a identificar los trabajos relevantes de interés que permitieran realizar una validación adecuada. Mediante el localizador de información en salud del portal de Infomed se accedió a las bases de datos LILACS, EBSCO, Cochrane Library y Medline; esta última con el empleo del gestor de base de datos EndNote 7; la información de Internet se localizó con el buscador de Google con su opción de búsqueda avanzada. Para clasificar los trabajos relevantes se utilizó el sistema de la Agency for Healthcare Research and Quality. Los niveles de evidencias aportados por los trabajos encontrados permitieron realizar recomendaciones tanto diagnósticas como terapéuticas de las lesiones letales del tórax después de traumatismo.

Thoracic traumatisms are an important cause of mortality and morbidity. They are directly responsible for 20 to 25 percent of the deaths caused by traumatisms and contribute to the death of other 25 percent. The thoracic lethal lesions that may cause the death of an important number of patients in the scenario are included within this figure. That's why, to determine the diagnosis and the therapeutical options it is a significant element to reduce their sequelae, and it was precisely 3 the objective of this paper. From October 2005 to June 2006, a review was made with a search strategy directed to identify the papers of interest that allowed to carry out an adequate validation. By the information localizer in the health portal of Infomed, LILACS, EBSCO, Cochrane Library and Medline databases were accessed. The latter was accessed by using the EndNote 7 database manager. The Internet information was localized by means of Google search engine with its option of advanced search. To classify the important papers the system of the Agency for Healthcare Research and Quality was used. The evidence levels showed by the papers found allowed to make diagnostic and therapeutic recommendations of the lethal lesions of the thorax after traumatism.

Lesión musculoesquelética masiva por acción de la onda expansiva / Musculoskeletal masssive injury due to action of the expansive wave

Las lesiones musculoesqueléticas masivas causadas por la acción de la onda expansiva constituyen eventos graves para el paciente que las recibe y difíciles para el médico que las atiende. Se incluyeron aspectos sobre la fisiopatología de las lesiones por onda expansiva y algunos elementos que deben caracterizar al cirujano que presta atención a lesionados graves. Se concluyó que la atención al lesionado complejo precisa de una buena organización e incluye una atención prehospitalaria eficaz para comenzar la resucitación, y el cirujano asistente requiere de un alto nivel de competencia y desempeño

Pleurodesis con láser de CO2 en el tratamiento del neumotorax espontaneo recidivante / CO2 laser pleurodesis in relapsing spontaneous pneumothorax

Se aplicó una técnica quirúrgica novedosa en el tratamiento del neumotórax recidivante, basada en las propiedades coagulantes de tejidos blandos del láser de CO2 sobre la pleura parietal, para obtener sinequias interpleurales. La pleurodesis con láser de CO2 se estudió en 8 perros a los que se les realizó toracotomía, sacrificados en un plazo de 7 a 30 días. Se realizó estudio histológico de las áreas de sinequias pleuropulmonares y se identificaron depósitos de fibras colágenas y elásticas. La experiencia clínica en 35 pacientes con el diagnóstico de neumotórax espontáneo recidivante se realizó entre septiembre de 1985 y noviembre de 1991; no hubo mortalidad operatoria, el avenamiento pleural fue de 400 mL de líquido serohemático como promedio y la sepsis de la herida quirúrgica se presentó en el 2,6 % de los pacientes. El seguimiento posoperatorio medio fue de 7 años recorrido (48 a 120 meses) y no hubo recidivas. Se concluye que la fotocoagulación con láser de CO2 sobre la pleura parietal es un proceder seguro y eficaz de pleurodesis.

A new surgical technique was applied in the treatment of relapsing pneumothorax; it is based on the soft tissues CO2 laser coagulation properties over the parietal pleura, to obtain interpleural synechias. The CO2 laser pleurodesis was studied in 8 dogs, in which thoracotomy was carried out; the dogs were sacrificed in a period of 7 to 30 days. A histological study was carried out in the pleuropulmonary synechias areas, and deposits of collagen and elastic fibers were identified. The clinical experience in 35 patients with relapsing spontaneous pneumothorax diagnosis, was carried out between september 1985 and november 1989; there was no operative mortality, the pleural drainage was of an average of 400 mL of sero-hematic liquid, and sepsis of the surgical wound occurred in 2,6 % of the patients. The main postoperative follow-up was of 7 years course (48 to 120 months), and there were no relapses. It is concluded that CO2 laser photocoagulation over the parietal pleura, is a safe and effective pleurodesis procedure.