El monitoreo orientado a la equidad en el contexto de la cobertura universal de salud / Equity-oriented monitoring in the context of universal health coverage

El monitoreo de las desigualdades en la salud es fundamental para el logro progresivo y equitativo de la cobertura universal de salud. Para que tenga éxito, el monitoreo global de las desigualdades debe ser lo suficientemente intuitivo a fin de que pueda adoptarse ampliamente y debe mantener al mismo tiempo su credibilidad técnica. En este artículo se analizan algunas consideraciones metodológicas para el monitoreo de la cobertura universal de salud orientado a la equidad y se proponen recomendaciones con respecto al monitoreo y el establecimiento de metas. La desigualdad es multidimensional, de modo que el grado de desigualdad puede variar considerablemente entre distintas dimensiones, como la posición económica, la educación, el sexo y la residencia urbana o rural. Por ello, el monitoreo global debe incluir dimensiones complementarias de la desigualdad (como la posición económica y la residencia urbana o rural) y el sexo. Para una dimensión dada de la desigualdad, deben establecerse subgrupos para el monitoreo considerando la aplicabilidad de los criterios entre los países y la heterogeneidad de los subgrupos. En el caso de la desigualdad asociada a la posición económica, recomendamos formar subgrupos utilizando quintiles y para la desigualdad por residencia urbana o rural, recomendamos una categorización binaria. La desigualdad abarca las poblaciones, por lo que los enfoques apropiados para el monitoreo deben basarse en comparaciones entre dos subgrupos (enfoque de brecha) o entre múltiples subgrupos (enfoque de gradiente o espectro completo). Al medirse la desigualdad, las mediciones absolutas y relativas deben comunicarse al mismo tiempo, junto con los datos desagregados; la desigualdad debe informarse junto con el promedio nacional. Recomendamos establecer metas que se basen en reducciones proporcionales de la desigualdad absoluta en los grupos poblacionales. Crear la capacidad de monitorear las desigualdades en la salud es oportuno, pertinente e importante. El desarrollo de sistemas de información de salud de alta calidad, incluidas la recolección, el análisis y la interpretación de los datos y las prácticas de presentación de informes vinculadas a los ciclos de revisión y evaluación en los sistemas de salud, permitirá realizar un monitoreo eficaz de las desigualdades en la salud a escala mundial y nacional. Estas medidas apoyarán el logro progresivo de la cobertura universal de salud orientado a la equidad.

Monitoring inequalities in health is fundamental to the equitable and progressive realization of universal health coverage (UHC). A successful approach to global inequality monitoring must be intuitive enough for widespread adoption, yet maintain technical credibility. This article discusses methodological considerations for equity-oriented monitoring of UHC, and proposes recommendations for monitoring and target setting. Inequality is multidimensional, such that the extent of inequality may vary considerably across different dimensions such as economic status, education, sex, and urban/rural residence. Hence, global monitoring should include complementary dimensions of inequality (such as economic status and urban/rural residence) as well as sex. For a given dimension of inequality, subgroups for monitoring must be formulated taking into consideration applicability of the criteria across countries and subgroup heterogeneity. For economic-related inequality, we recommend forming subgroups as quintiles, and for urban/rural inequality we recommend a binary categorization. Inequality spans populations, thus appropriate approaches to monitoring should be based on comparisons between two subgroups (gap approach) or across multiple subgroups (whole spectrum approach). When measuring inequality absolute and relative measures should be reported together, along with disaggregated data; inequality should be reported alongside the national average. We recommend targets based on proportional reductions in absolute inequality across populations. Building capacity for health inequality monitoring is timely, relevant, and important. The development of high-quality health information systems, including data collection, analysis, interpretation, and reporting practices that are linked to review and evaluation cycles across health systems, will enable effective global and national health inequality monitoring. These actions will support equity-oriented progressive realization of UHC.

Juicios de valor implícitos en la medición de las desigualdades en salud / Implicit value judgments in the measurement of health inequalities

CONTEXTO: Los estimados cuantitativos de magnitud, dirección e índice de cambio de las desigualdades en salud juegan un papel crucial en la creación y evaluación de las políticas destinadas a eliminar la desproporcionada carga de enfermedad en las poblaciones carenciadas. En general se asume que la medición de las desigualdades en salud es un proceso con un valor neutral que brinda datos objetivos que luego se interpretan usando juicios normativos sobre si una particular distribución de la salud es justa, ecuánime o socialmente aceptable. MÉTODOS: Se discuten cinco ejemplos en los cuales los juicios normativos juegan un papel en la medición del proceso en sí, sea mediante la selección de una estrategia de medición sobre la exclusión de otras como mediante la selección del tipo, importancia o peso asignados a las variables que se están midiendo. HALLAZGOS: En términos generales, encontramos que muchas medidas de desigualdad comúnmente usadas son subjetivas y que los juicios normativos implícitos en estas medidas tienen importantes consecuencias de interpretación y respuesta a las desigualdades en salud. CONCLUSIONES: Debido a que los valores implícitos en la generación de las medidas de desigualdad en salud pueden llevar a interpretaciones radicalmente diferentes de los mismos datos subyacentes, instamos a los investigadores a considerar en forma explícita y discutir con transparencia los juicios normativos subyacentes en sus medidas. También instamos a los responsables de las políticas y a otros consumidores de datos sobre desigualdades en salud a prestar mucha atención a las medidas sobre las cuales basan su evaluación sobre las políticas de salud actuales y futuras.

CONTEXT: Quantitative estimates of the magnitude, direction, and rate of change of health inequalities play a crucial role in creating and assessing policies aimed at eliminating the disproportionate burden of disease in disadvantaged populations. It is generally assumed that the measurement of health inequalities is a value-neutral process, providing objective data that are then interpreted using normative judgments about whether a particular distribution of health is just, fair, or socially acceptable. METHODS: We discuss five examples in which normative judgments play a role in the measurement process itself, through either the selection of one measurement strategy to the exclusion of others or the selection of the type, significance, or weight assigned to the variables being measured. FINDINGS: Overall, we find that many commonly used measures of inequality are value laden and that the normative judgments implicit in these measures have important consequences for interpreting and responding to health inequalities. CONCLUSIONS: Because values implicit in the generation of health inequality measures may lead to radically different interpretations of the same underlying data,we urge researchers to explicitly consider and transparently discuss the normative judgments underlying their measures. We also urge policymakers and other consumers of health inequalities data to pay close attention to the measures on which they base their assessments of current and future health policies.

Patogenia genética del cáncer colorrectal / The genetic pathogenesis of colorectal cancer­an update

Colon cancer remains a significant cause of morbidity and mortality world-wide. Advances in the last few years have improved our understanding of the mechanisms governing colorectal carcinogenesis and have begun to impact patient care. It has long been believed that the progression from normal colonic epithelium to colon cancer is in every case a step-wise process in which specific pathologic and molecular markers can be identified for study and clinical therapy. While this hypothesis remains central to our understanding, in the past few years there has been a greater appreciation of the differences between individual colon cancers. In particular, current thinking suggests there are six cardinal features neoplastic cells share in common, however the mechanisms by which they are acquired by cells can vary considerably. Most notably, genetic instability appears to be critically important to this process, providing an appropriate environment in which these cardinal features arise. Progress has been made in understanding the genesis of chromosomal instability (CIN), microsatellite instability (MIN), epigenetic instability, as well as the mutations resulting from base excisionrepair defects. This review highlights several of the more significant recent advances in colorectal carcinogenesis, with an emphasis on mechanisms promoting genetic instability.

El cáncer de colon es una causa significativa de morbilidad y mortalidad en todo el mundo. Los avances realizados durante los últimos años han mejorado nuestra comprensión sobre los mecanismos que gobiernan la carcinogénesis colorrectal y han comenzado a influir en el cuidado de los pacientes. Durante mucho tiempo se creyó que la progresión del epitelio normal del colon hacia el cáncer es, en cada caso, un proceso escalonado en el cual se pueden identificar marcadores patológicos y moleculares específicos para el estudio y el tratamiento clínico. Aunque para nosotros esta hipótesis es fundamental, en los últimos años ha habido una mayor apreciación de las diferencias entre los cánceres de colon individuales. En particular, el pensamiento actual sugiere que existen seis características cardinales que las células neoplásicas comparten, aunque los mecanismos por los cuales se adquieren pueden variar en forma considerable. Más notablemente, la inestabilidad genética parece ser de importancia fundamental para este proceso, lo que provee un ambiente adecuado para el surgimiento de estas características. Se ha avanzado en la comprensión de la génesis de la inestabilidad cromosómica (INC), la de tipo microsatelital (INM), la epigenética, así como en las mutaciones resultantes de los defectos en la escisión y reparación de las bases. Esta revisión destaca varios de los avances recientes más significativos en la carcinogénesis colorrectal, con énfasis en los mecanismos promotores de la inestabilidad genética.