Pronóstico de vida a tres meses y factores asociados de pacientes con alteración del estado mental en emergencia de medicina de un hospital nacional en Perú / Three-month life prognosis and associated factors in patients with altered mental status admimtted to the emergency room of a national hospital in Peru

Objetivos. Determinar el pronóstico de vida a tres meses y factores asociados en pacientes con alteración del estado mental (AEM). Materiales y métodos. Estudio transversal analítico que incluyó pacientes mayores de 18 años admitidos por emergencia de medicina de un hospital nacional, con AEM, dentro de las veinticuatro horas de iniciado el cuadro y que requirieron observación. La información demográfica, clínica y valoración funcional fueron tomadas de historias clínicas. El seguimiento a los tres meses se hizo por vía telefónica. Resultados. Se incluyó a 290 pacientes. Esta entidad representa el 4,1% del total de atenciones de emergencia. La mortalidad global fue 24,2%, mientras que en el subgrupo de adultos mayores fue de 28,1%; 19,3% en adultos y 15,2% en adultos jóvenes. La edad promedio fue 63,5 años y el grupo de adultos mayores constituyó casi 2/3 de la población. El 51% estuvo compuesto por varones. El promedio de estancia hospitalaria fue de 7 días. Las causas asociadas, más frecuentes, fueron: enfermedades infecciosas (44,1%), neurológicas (40,3%), respiratorias (28,3%), metabólicos (18,6%) y cardiovasculares (17,2%). La asociación de mortalidad con nivel < 7 en la ECG tuvo una RP=2,9 p<0,001y el de funcionalidad con puntaje de 5 en la escala modificada de Rankin una RP=8,2 p=0,03. Conclusión. La AEM, presente en el 4% de las admisiones por emergencia, se asocia a mortalidad en una de cada cuatro personas. La causa predominante lo constituyen las enfermedades infecciosas. El compromiso de la funcionalidad, fue el principal predictor de mortalidad...

Objectives. Determine the prognosis at three months and associated factors of patients with altered mental status (AMS). Materials and methods. Cross-sectional study that included patients over 18 years of age admitted to the emergency room in a national hospital, with AMS, within twenty-four hours of onset and that required observation. The demographic, clinical and functional assessment information were taken from the medical record. A follow-up was made at three months by telephone. Results. The study included 290 patients, representing 4.1% of the total patients in the emergency room. Overall mortality was 24.2%, whereas in the subgroup of older adults was 28.1%; 19.3% in adults and 15.2% in young adults. The average age was 63.5 years and the elderly group constituted nearly two thirds of the population. 51% were males. The average hospital stay was 7 days. The most frequently associated causes were infectious diseases (44.1%), neurological (40.3%), respiratory (28.3%), metabolic (18.6%), and cardiovascular (17.2%) disorders. Mortality was associated with a) GCS levels <7 (OR 2.9, p<0.001) and b) functionality score of 5 on the modified Rankin scale (OR 8.2, p=0.03). Conclusions. AMS, present in 4% of emergency admissions, is associated with mortality in one in four people. The predominant cause infectious diseases. The commitment of the functionality was the main predictor of mortality...

Dificultades en la interpretación de los resultados de la investigación biomédica relacionada con el manejo de pacientes con enfermedades crónicas no transmisibles / Difficulties in the interpretation of the results of biomedical research related to chronic non-communicable disease patient management

El incremento progresivo en las prevalencias de las enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT), ha generado la necesidad de cambiar los paradigmas en la interpretación de la investigación que se genera con relación a estrategias terapéuticas y de control de estas enfermedades. Un punto a tener en consideración, es la inclusión de la noción de riesgo en lugar de curación que ofrece el tratamiento de las ECNT, lo cual genera incertidumbre del resultado del tratamiento, lo que no ocurre cuando se administra tratamiento en una enfermedad transmisible, en la que se espera su curación. Otro punto está relacionado con los reportes de resultados en los ensayos clínicos, donde se emplea de manera frecuente resultados sustitutos, como el objetivo terapéutico de reducir la hemoglobina glucosilada en un paciente diabético, en lugar de expresar los resultados en función del beneficio de un tratamiento (como la prevención del infarto de miocardio). El problema se suscita cuando se busca un sustituto que pueda reemplazar al resultado que realmente importa. Es por ello que debemos estar alertas con el uso generalizado de la agrupación de resultados (resultados compuestos) los que, si bien permiten estudios con menor número de pacientes, con tiempos de seguimiento más cortos y, por lo tanto, estudios menos costosos, pueden generar resultados engañosos y mostrar supuestos beneficios no ciertos debido a la inapropiada selección de componentes del “resultado compuesto”. En este artículo, llamamos la atención sobre los nuevos retos en la interpretación de estudios científicos relacionados con ECNT.

The progressive increase in the prevalence of chronic non-communicable diseases (CNCD) has generated a need to change the paradigms in interpreting research about therapeutic and disease control strategies. One aspect to keep in mind is the incorporation of risk awareness that CNCD treatment implies, which creates uncertainty in the treatment result, compared to the curative paradigm that occurs in communicable diseases where a cure is expected. Another aspect is related to clinical trials result reports, where substitute results are used frequently. For example, the therapeutic goal of reducing glycosylated hemoglobin in a diabetic patient instead of showing the results based on treatment benefit (such as prevention of myocardial infarction). Problems arise when looking for a substitute that can replace the result that really matters. That is why we must be alert to the widespread use of results grouping (composite outcomes) which while they allow studies with fewer patients with shorter follow-up times and less expense, they can generate misleading results and show presumed untrue benefits due to improper selection of components of the “composite outcomes”. In this article we draw attention to new challenges in the interpretation of scientific studies related to CNCDs.

Las nuevas guías de hipertensión arterial y dislipidemia, más allá de la controversia, ¿son guías confiables? / New guidelines for high blood pressure and dyslipidemia: beyond the controversy, are they reliable guides?

Recientemente se han publicado en el “Octavo reporte del Joint National Commitee”; la “Guía de hipertensión arterial” y la “Guía de manejo de dislipidemia”. Ambas son basadas en la evidencia y han guiado sus recomendaciones exclusivamente en resultados de ensayos clínicos, dejando de lado, en lo posible, recomendaciones formuladas por expertos. Ambas han introducido cambios metodológicos importantes, en la forma de catalogación y al resumir la evidencia utilizada. La “Guía de hipertensión arterial” ha sido realizada para hacer de ella una guía confiable, tiene como característica resaltante la simplificación de recomendaciones y, la guía misma, es un documento simple, de fácil implementación. Un cambio potencialmente interesante en la guía de dislipidemia constituye el abandono de la meta terapéutica numérica para emplear la modificación del nivel de riesgo, que podría promover una discusión sobre la intensidad del tratamiento, tomando en cuenta las preferencias, y así impulsarr la toma de una decisión compartida.

Updates to the Guidelines for the Management of High Blood Pressure and the Guidelines for the Management of Dyslipidemia have been recently published in the eighth report of the Joint National Committee. Both are evidencebased and rely on clinical trial results, leaving aside, when possible, recommendations made by experts. Both have introduced important methodological changes in the form of cataloging and summarizing the evidence used. The High Blood Pressure Guideline is considered to be a reliable guide; it has simplified recommendations and is easy to implement. A potentially interesting change in the Dyslipidemia Guideline is the abandonment of the numerical therapeutic target in order to use the modification of the level of risk, which could promote a discussion about the intensity of treatment, and initiate shared decision-making.

Conocimientos de los alumnos de últimos años de medicina y residentes sobre indicadores de riesgo epidemiológico utilizados en ensayos clínicos / Knowledge of epidemiological risk indicators used in clinical trials among medical students in advanced years and medical residents

Estudio que evaluó el conocimiento de 182 estudiantes de los dos últimos años de medicina y 70 residentes de un hospital nacional de Perú, sobre los indicadores de riesgo utilizados en la presentación de resultados en ensayos clínicos. Se realizó un estudio transversal en el que se aplicó un cuestionario que evaluó la capacidad de reconocer y calcular los indicadores de riesgo epidemiológico más utilizados en la literatura médica. El 19,4 por ciento no reconoció ninguno de los indicadores y el 81,4 por ciento no logró calcularlos. La reducción de riesgo relativo fue el indicador más reconocido (55,2 por ciento), seguida del número necesario a tratar (51,6 por ciento); reducción de riesgo absoluto (26,6 por ciento), y hazard ratio (9,5 por ciento). En conclusión, los alumnos de los dos últimos años de medicina y los residentes, no reconocen ni calculan adecuadamente los indicadores de riesgo utilizados en ensayos clínicos

A cross-sectional study evaluated 182 students in the last two years of medical school and 70 residents of a national hospital in Peru on the risk indicators used for reporting results in clinical trials. A questionnaire was used to assess the ability to recognize and calculate risk indicators most widely used in the epidemiological literature. From the participants, 19.4% did not recognize any of the indicators and 81.4% was not able to calculate them. The relative risk reduction was the most recognized indicator (55.2%), followed by the number needed to treat (51.6%), the absolute risk reduction (26.6%), and the hazard ratio (9.5%). In conclusion, medical students in the last two years of school and medical residents do not recognize or are able to calculate properly the risk indicators used in clinical trials.

Medicina basada en la evidencia: Aportes a la práctica médica actual y dificultades para su implementación / Evidence Based Medicine: A guide to make right and democratic decisions

Medicina basada en la evidencia (MBE) es actualmente sinónimo de práctica médica moderna e innovadora. Sin embargo, poco se sabe de su real dimensión y principios. Su relación con la investigación y la “evidencia” es entendida como la interpretación de la literatura medica, la realización de mega ensayos clínicos o meta-análisis. MBE implica el uso juicioso de la mejor evidencia disponible, gracias a la evaluación rigurosa de la calidad metodológica de la información científica, así como de su aplicabilidad. La MBE rescata la experiencia y pericia clínica del médico. Adicionalmente, incorpora como tercer elemento fundamental las preferencias y valores de los pacientes acerca del cuidado de su salud. La intersección de estos tres aspectos constituye la esencia de la MBE. La práctica así entendida de la MBE ubica al paciente y sus circunstancias en el centro mismo del acto médico y lo revaloriza como “ciencia y arte”. En esta revisión buscamos destacar como la práctica de la MBE guía hacia una toma de decisiones correcta y democrática. Así mismo, se revisa los diversos aportes en la práctica medica actual, las distorsiones creadas alrededor de ella y las limitaciones para su aplicación en nuestra realidad.

Evidence Based Medicine (EBM) is currently a synonym for modern and innovative medical practice. However, too little is known about its principles and preponderance. Its relation with research and “evidence” is understood as the interpretation of medical literature or the performance of mega clinical trials or meta-analysis. EBM involves a wiser use of the best available evidence, due to a rigorous assessment of the methodological quality of the scientific information, as well as its applicability. EBM redeems the physician clinical experience and expertise. Additionally, it incorporates as a third fundamental element, the preferences and values of patients in relation to their own health care. The overlapping of these three aspects constitutes the essence of EBM. In this way, medical practice is centered in patients and their circumstances, being revalued as “science and art”. This review aims to emphasize how practicing EBM guides us to make right and democratic decisions. Likewise, we review its contributions to current medical practice, misinterpretations created about it and limitations to its application in our reality.

Efecto de la fluido terapia endovenosa en los electrolitos y gases arteriales de pacientes ancianos hospitalizados. Estudio comparativo: Solución Hartmann y solución salina hipotónica / Effect of intravenous therapy on the electrolytes and arterial blood gases of hospitalized elderly patients. A comparative study between Hartmann`s solution and hypotonic saline solution

Objetivos: Comparar el efecto de una solución de dextrosa hipotónica y de una solución isotónica (Hartmann) en los niveles séricos de electrolitos y el equilibrio ácido base en pacientes ancianos hospitalizados. Materiales y Métodos: Se evaluaron prospectivamente a 18 pacientes mayores de 60 años hospitalizados en el departamento de Medicina del Hospital Nacional Cayetano Heredia que recibieron fluidos endovenosos al menos por 48 horas. El primer grupo (G1) recibió una solución de dextrosa al 5 por ciento, 71 mmol/L de C1Na y 27 mmol/L de cloruro de potasio. El segundo grupo (G2) recibió solución Hartmann, más una solución glucosa de 100 cc al 50 por ciento simultáneamente. Se controlaron los valores de los electrolitos y los gases sanguíneos a las 0, 24 y 48 horas de iniciada la observación. Resultados: ambos grupos presentaron condiciones comparables al ingreso. A las 48 horas los valores del sodio para el G1 fueron 134,5±4,4 mEq/L y para el G2 140±2,4 mEq/L (p<0,01), el pH del G1 fue 7,32±0,07 y el del G2 fue 7,4±0,03 (p<0,01), y el bicarbonato fue 16,6±2,2 mE1/L para el G1 y 22,3±1,6 mEq/L paa el G2 (p<0,001). La diferencia entre los valores a las 0 (delta) y 48 horas fueron: sodio -6,1±3,78(G1) 0,9±2,25(G2) en mEq/L, (p<0,001); potasio 0,01±0,43(G1), -0,61±0,56(G2) en mEq/L, (p<0,05); pH -0,09±0,07(G1), -0,01±0,04(G2), (p<0,01); bicarbonato -6,34±1,21(G1), -0,27±1,43(G2) en mEq/L, (p<0,001); pCO2 -6,25±5,33 (G1), 1,4±4,52(G2) en mmHg, (p<0,01). Conclusiones: Los pacientes ancianos hospitalizados que recibieron solución de dextrosa hipotónica, tuvieron niveles significativamente menores de sodio, pH, bicarbonato y PCO2, después de 48 horas comparados con quienes recibieron solución de Hartmann. No se observaron diferencias en los niveles de cloruro, pO2 y anion gap.

Síndrome de hipersensibilidad por uso de Trimetoprim/sulfametoxazol. Reporte de un caso / Trimethoprim/sulfamethoxazole hypersensibility syndrome. A Case Report

Paciente varón de 27 años que fue admitido por el servicio de emergencia del Hospital Nacional Cayetano Heredia con un tiempo de enfermedad de tres semanas, que inició con rash dérmico pruriginoso en tronco, luego en extremidades. Luego de una semana presentó disnea y tos no productiva. Una semana antes del ingreso presentó descamación de piel, disnea al reposo, y edema en miembros inferiores. Como antecedente dos meses antes se le diagnosticó Linfoma no Hodgkin Células B y neumonitis por Pneumocystis jiroveci por lo que recibió trimetoprim/sulfametoxazol. Los examenes de laboratorio mostraron leucocitosis con eosinofilia, compromiso hepático conpatrón colestásico e hipoxemia. La radiografía de tórax mostró neumonitis intersticial. La biopsia de piel mostró reacción alérgica a medicamentos. La erupción cutánea, el compromiso hematológico y sistémico definieron el diagnóstico de síndrome de hipersensiblidad a trimetoprim/sulfametoxazol. Se suspendió éste fármaco e inició tratamiento con corticoides. Se discute el caso y se revisa la literatura.

27 year old male, admitted to the emergency room with a 3 week history of pruriginous skin rash that began on trunk and then appeared on arms and legs. A week latter patient developed dyspnea and non productive cough. One weak prior to admission patient had desquamative skin lesions, dyspnea at rest and edema on both legs. He had a past medical history of Non-HodgkinÆs B cell lymphoma and Pneumocystis jiroveci, pneumonitis treated with Trimethoprim/sulfamethoxazole 2 month prior to admission. Laboratory test showed leukocytosis with eosinophilia, cholestatic liver injury and hypoxemia. On chest Xûray the patient had an interstitial pneumonitis. Skin biopsy was positive for drug allergy. Skin lesions, hematological and systemic compromise defined the diagnosis of Trimethoprim/sulfamethoxazole hypersensibility syndrome. Drug was discontinued and corticosteroid treatment started. Case is discussed and literature was reviewed.