¿Qué hay de nuevo en estrategias de fluidoterapia y hemoterapia en choque hemorrágico por trauma? / What is new in fluid-therapy and hemo-therapy strategies for hemorrhagic shock due to trauma?

Objetivo: Poner a disposición del cirujano las diferentes alternativas de manejo del paciente con choque hemorrágico, con sus ventajas y desventajas. Sede: Hospital Central Militar (Tercer nivel de atención). Diseño: Revisión de la literatura. Material y métodos: Revisión de artículos de la base de Medline, OVID, LILACS-BIREME. Los temas seleccionados fueron: fluidoterapia de reanimación, hipotensión permisiva y reanimación retardada, coagulopatía, y hemoterapia protocolizada. Resultados: La solución salina hipertónica (SSHT) mejora la oxidinamia y perfusión tisular, reduce la respuesta inflamatoria sistémica y la lesión pulmonar por reperfusión, al ser comparada con los efectos obtenidos con las soluciones cristaloides isotónicas, su utilización previene la muerte en las primeras seis horas posteriores a la disfunción hemodinámica. Independientemente de la solución seleccionada para efectuar la reanimación, la prontitud en su instalación y la adecuada práctica de la misma evitarán: 1) la ubiquitinación de la α-espectrina eritrocitaria, lo que conduce a la microtrombosis sistémica y falla orgánica múltiple y 2) a la relajación sostenida del esfínter postcapilar. Con fundamento en estudios clínicos controlados aleatorizados, no hay evidencia de que la resucitación con coloides reduzca el riesgo de muerte al compararla con el uso de cristaloides, por tanto, los cristaloides persisten como los líquidos de elección para la resucitación del paciente traumatizado que presenta choque hemorrágico. La reanimación con bajos volúmenes disminuye la tasa de resangrado, preserva la respuesta inmune, previene la respuesta inflamatoria mediada por citocinas y las complicaciones postoperatorias, obteniéndose grandes mejoras en la sobrevida. Conclusión: El conocimiento apropiado de los conceptos más recientes en terapia de reanimación coadyuvará a disminuir al máximo el uso de cristaloides, reducir la magnitud de la infusión de los mismos, y con esto, ...

Objective: To provide the surgeon with knowledge on the different alternatives to manage the hemorrhagic shock patient, with its advantages and disadvantages. Setting: Hospital Central Militar (Third level health care hospital). Design: Review of the literature. Material and methods: Review of articles from Medline, OVID; LILACS-BBIREME databases. Subjects chosen were: reanimation fluidotherapy, permissive hypotension and delayed reanimation, coagulopathy and protocolized hemotherapy. Results: Hypertonic saline solution (HTSL) improves oxygenation and tissular perfusion, reduces the systemic inflammatory response and pulmonary injury due to reperfusion when compared with isotonic crystalloid solutions, its use prevents death in the first six hours after the hemodynamic dysfunction. Independently from the chosen solution to perform reanimation, promptness to install it and its adequate application will avoid: 1) ubiquitination of erythrocyte α-spectrin, which leads to systemic microthromboses and multiple organ failure and 2) a sustained relaxation of the postcapillary sphincter. Based on clinical controlled randomized studies, there is no evidence that resuscitation with colloids reduces the risk of death when compared to crystalloids, therefore crystalloids remain as choice fluids for the resuscitation of the traumatized patient presenting with hemorrhagic shock. Reanimation with low volumes decreases the rate of re-bleeding, preserves the immune response, prevents the inflammatory response mediated by cytokines and the postoperative complications, obtaining large improvements in survival. Conclusion: The adequate knowledge of the most recent concepts on reanimation therapy will help reduce to a maximum the use of crystalloids, reduce the magnitude of their infusion, and thereby, improve the conditions of the severely traumatized patients arriving at the Intensive Care Unit.

Conceptos básicos de balística para el Cirujano General y su aplicación en la evaluación del trauma abdominal / Basic ballistics concepts for the general surgeon and their application in the evaluation of abdominal trauma

Objetivo: Proporcionar al Cirujano General los conceptos básicos de balística que le permitirán analizar y valorar adecuadamente la intensidad de las lesiones que puede encontrar en un paciente con heridas por proyectiles de armas de fuego (HPAF). Sede: Hospital Central Militar, Secretaría de la Defensa Nacional, México, D.F. Diseño: Revisión de la literatura. Material y métodos: Se analiza la definición y conceptos de balística interna, externa y terminal o de efectos y factores que afectan el comportamiento del proyectil durante su trayectoria y que, secundariamente, modificarán sus efectos en los tejidos corporales. Resultados: La energía cinética que corresponde a la energía liberada es producto de la masa (peso y tamaño del proyectil) por la velocidad del mismo al cuadrado entre dos; por tanto a mayor tamaño del proyectil, es mayor la energía liberada (un proyectil con el doble de masa que otro libera el doble de energía) y a mayor velocidad, mayor energía (el doble de velocidad, aumenta 4 veces la energía liberada). Los factores que afectan el comportamiento del proyectil durante su trayectoria y que, secundariamente, modificarán sus efectos en los tejidos corporales, son: velocidad, perfil, estabilidad, poder de expansión y/o fragmentación y la presencia de impactos secundarios. La velocidad probablemente sea el factor más importante en la evaluación de una HPAF, ya que es la que determina la trayectoria del proyectil, a mayor velocidad la trayectoria es más recta y si la distancia es corta el proyectil mantiene prácticamente toda su energía. Los proyectiles no son estériles al expulsarse, por lo que es de capital importancia considerar contaminada cualquier herida por proyectil de arma de fuego que se presente e iniciar de inmediato un esquema de antibióticos apropiado. Las únicas indicaciones válidas para extraer un PAF serían cuando se encuentren intracardiacos, intra-articulares o en la proximidad de una articulación y/o vaso importante. Conclusión: Los factores que un cirujano debe considerar para evaluar el posible potencial de daño tisular en caso de heridas por proyectiles de arma de fuego son: tipo de arma, distancia a la que se hizo el disparo, debe intentar conocer el sitio del impacto determinando el orificio de entrada y la posición de la víctima al recibir el impacto; como factores auxiliares debe conocerse el número de disparos. Una vez en presencia de la lesión, determinar la severidad de la misma conociendo las características físicas de los diferentes tejidos y su resistencia al daño.

Objective: To provide basic ballistic concepts to the General Surgeons that will allow him/her to analyze and assess adequately the intensity of the injuries that might be encountered in a patient with gunshot wounds. Setting: Central Military Hospital, National Defense Ministry, Mexico City. Design: Review of the literature. Material and methods: We analyzed the definitions and concepts of internal, external, and terminal ballistics or of the effects and factors that affect the behavior of a bullet during its trajectory, which will, in consequence, modify its effects on body tissues. Results: Kinetic energy, which corresponds to the energy released, is given by the product of mass (weight and size of the bullet) by its velocity to the square and divided by two; hence, the greater the size of a bullet, the greater will be the released energy (a bullet twice more mass than another will release twice the energy) and at a higher velocity, higher energy (a two-fold velocity increases four-times the released energy). The factors that affect the behavior of a bullet during its trajectory and that will, in consequence, modify its effects on body tissues are: velocity, profile, stability, expansion and/or fragmentation potential, and the presence of secondary impacts. Velocity is probably the most important factor in the evaluation of a gunshot wound, as this determines the trajectory of the bullet, the greater the velocity, trajectory will be straighter and if the distance is short the bullet will keep practically all its energy. Bullets are not sterile, hence it is very important to consider as contaminated any gunshot wound and to start immediately an appropriate antibiotics scheme. The only valid indications to extract a bullet would be when they are placed intracardially, intra-joints or very near to a joint and/or an important vessel. Conclusion: The factors to be taken into acount by a surgeon to assess the potential tissular damage in cases of gunshot wounds are: type of firearm, distance at which the shot was made, the surgeon must attempt to know the site of the impact by determining the entrance orifice and the position of the victim at the time of receiving the shot. As additional factors, the number of shots must be known. In the presence of an injury, the surgeon must determine its severity by knowing the physical characteristics of the diverse tissues and their resistance to the damage.

Hemorragia por várices esofágicas. Alternativas actuales de tratamiento / Esophageal variceal bleeding. Current treatment options

El manejo de la hemorragia secundaria a várices esofágicas continúa evolucionando. Contando con un mayor número de opciones de tratamiento, el reto es proporcionar las más óptimas. El único tratamiento profiláctico aceptado hasta la fecha es el farmacológico. El manejo del episodio agudo requiere instalar de inmediato adecuadas medidas de reanimación y manejo específico que incluye tratamiento farmacológico y endoscópico. Hay un papel muy limitado para procedimientos de descompresión en el episodio agudo de hemorragia. La prevención de hemorragia recurrente incluye varias fases de tratamiento: tratamiento farmacológico, endoscópico o ambos, procedimientos de descompresión y trasplante hepático. El manejo de la hemorragia secundaria a várices esofágicas requiere una estrecha colaboración y coordinación de un equipo multidisciplinario.

Cistadenoma seroso de páncreas. A propósito de 5 pacientes / Serous cystadenoma of the pancreas. A propos of 5 patients

Objetivo. Describir el curso clínico, tratamiento quirúrgico y evolución postoperatoria de un grupo de pacientes con cistadenoma seroso de páncreas. Diseño. Descripción de casos clínicos. Estudio retrospectivo. Sede Hospital de tercer nivel de atención. Pacientes y métodos. Se revisaron los expedientes clínicos de 5 pacientes que presentaron cistoadenoma seroso de páncreas; se analizaron los siguientes datos: edad, sexo, cuadro clínico, métodos de diagnóstico empleados, tratamiento quirúrgico utilizado, resultado histopatológico, morbilidad y mortalidad. Resultados. Cuatro de los 5 pacientes fueron mayores de 50 años; la sintomatología predominante fue dolor abdominal y masa palpable. El estudio diagnóstico más confiable fue la tomografía computada (TAC). En un paciente el cistoadenoma fue hallazgo de autopsia, en los 4 restantes fue posible la resección de la masa. En todos los casos se confirmó histopatológicamente la presencia de un cistoadenoma seroso. La evolución postopertoria fue satisfactoria en todos los casos