Factores asociados a la dehiscencia clínica de una anastomosis intestinal grapada: análisis multivariado de 610 pacientes consecutivos / Analysis of risk factors for clinical dehiscence of stapled anastomosis in 610 patients

Propósito: La dehiscencia de una anastomosis intestinal (DA) es una complicación grave, lo que ha motivado la búsqueda de factores de riesgo asociados con ella. El propósito de este estudio es analizar los factores predictivos de DA en una serie consecutiva de pacientes con una anastomosis grapada. Material y Método: Estudio longitudinal prospectivo de 610 pacientes (54 por ciento mujeres) con un promedio de edad de 58,9 años (extremos 14-88). Las principales indicaciones quirúrgicas fueron el cáncer colorrectal (55 por ciento), la enfermedad diverticular (16 por ciento) y el megacolon (11 por ciento). Se utilizó un modelo de regresión logística para estudiar la posible asociación entre la DA y 17 variables. Resultados: La DA ocurrió en 23 pacientes (3,8 por ciento). Hubo un 3 por ciento (9/300) de DA en el grupo de las anastomosis colo-rectales altas y 12 por ciento (9/73) en el grupo de anastomosis bajas (p=0.001). De los 23 pacientes con DA, 14 requieren una reintervención y 9 fueron manejadas en forma conservadora. La mortalidad global fue 1 por ciento (6/610), la mitad debido a complicaciones sépticas de la DA. Al comparar los pacientes sin y con DA, la tasa de reoperaciones fue 6,4 por ciento y 61 por ciento (p<0.0001), la tasa de infección de herida operatoria fue 6,6 por ciento y 61 por ciento (p<0.0001), el tiempo de hospitalización promedio fue 11 y 29,9 días (p<0.0001) y la mortalidad operatoria fue 0,5 por ciento y 13 por ciento (p<0.0001), respectivamente. En el análisis univariado el género, la altura de la anastomosis, el diámetro de la grapadora circular, el tiempo operatorio, el drenaje a la pelvis y el antecedente de radioterapia fueron significativas. En el análisis multivariado sólo el género (masculino), la altura de la anastomosis al margen anal y el antecedente de radioterapia pélvica se mantienen como variables independientes asociadas al riesgo de DA. Conclusión: Las anastomosis bajas, la radioterapia preoperatoria y el género...

Background: The dehiscence of an intestinal anastomosis is a devastating complication. Aim: To analyze risk factors for dehiscence of stapled anastomosis in a consecutive series of patients. Material and methods: Prospective study of 610 patients (age range 14-88 years, 329 females) subjected to a stapled intestinal anastomosis. The main diagnoses that motivated surgery were colorectal cancer in 55 percent, diverticular disease in 16 percent and megacolon in 11 percent. A logistic regression model was used to study the association between the risk of dehiscence and 17 independent variables. Results: Twenty three patients had a dehiscence of the anastomosis. The complication occurred in nine of 300 patients (3 percent) subjected to a high colorectal anastomosis and in nine of 73 patients (12 percent) subjected to a low colorectal anastomosis. Fourteen patients with dehiscence required a new surgical intervention and nine were managed conservatively. Six patients (1 percent) died due to septic complications of the dehiscence. Among patients with and without dehiscence, the rate of re-operations was 61 and 6.4 percent respectively, p < 0.001, the rate of surgical wound infections was 61 and 6.6 percent respectively, p< 0.001, and the hospital stay was 29.9 and 11 days respectively, p< 0.01. The factors significantly associated with dehiscence determined by univariate analysis were gender, the height of the anastomosis, the diameter of the circular stapler, operative time, the drainage to the pelvis and the history of radiotherapy. In the multivariate analysis, only the male gender, the height of the anastomosis, using the anal margin as landmark and the history of pelvic radiation, remained as significant predictors. Conclusions: A low anastomosis, previous radiation therapy and male gender are risk factors for clinical dehiscence of stapled anastomosis. A protective ostomy should be considered in patients with multiple risk factors.

Dilatación de la estenosis benigna de la anastomosis colo-rectal mediante bujías de Savary-Gilliard / Dilation of benign anastomotic colorectal strictures using Savary-Gilliard bougies

Antecedentes: La estenosis cicatricial de una anastomosis colorrectal (CRA) ocurre aproximadamente en un 20 por ciento de los pacientes, la mayoría son asintomáticos y menos del 5 por ciento de los casos requiere algún procedimiento de corrección. Este estudio analiza la técnica y los resultados de la dilatación endoscópica con bujías de una estenosis de una CRA grapada. Pacientes y método: Revisión retrospectiva de todas las dilataciones de una CRA efectuadas en el periodo 1997-2004 por una estrechez cicatricial crítica (<10 mm), con o sin síntomas. La dilatación se efectuó mediante bujías de Savary-Gilliard bajo visión fluoroscópica. Resultados: De un total de 349 CRA con suturas mecánicas realizadas en forma consecutiva en dicho periodo, 15 pacientes (4,3 por ciento) requirieron de una o más sesiones de dilatación. La altura promedio de la estenosis desde el margen anal fue 12,7 cm (extremos 7-17). El diámetro promedio de la estrechez fue 7 mm (extremos 2-10). El intervalo entre la confección de la CRA y el diagnóstico de la complicación fue de 19 meses como promedio (extremos 2-67). Once pacientes (73 por ciento) presentaban síntomas obstructivos, los que progresaron a una obstrucción mecánica en 5. Se efectuó 18 dilataciones en los 15 pacientes, logrando una dilatación hasta 15 mm y mejoría del cuadro clínico en forma definitiva en 12 pacientes. Tres pacientes presentan una re-estenosis que requiere un nuevo procedimiento de dilatación, logrando éxito en 2 de ellos. Un paciente debió operarse por una perforación luego de la segunda sesión, quedando con una ileostomía transitoria. Conclusión: En nuestra experiencia logramos una corrección de la estrechez benigna de la CRA con una sesión de dilatación en el 80 por ciento de los casos, cifra que se eleva al 93 por ciento con dos sesiones. La técnica de dilatación con bujías es una técnica reproducible, de bajo costo, simple y eficiente.

Background: Benign strictures occur in up to 22 percent of patients following anterior resection, most of them presenting no symptoms and less than 5 percent needing some correcting procedure. This study was conducted to assess the efficacy of dilation using Savary-Gilliard bougies. Patients and method: From 1997 to 2004, 349 consecutive patients underwent anterior resection. Fifteen patients (4,3 percent) developed a critical stricture of colorectal anastomosis (<10 mm). Dilation was carried out under fluoroscopic guidance using Savary-Gilliard bougies of increasing diameters up to 15 mm. Results: Mean height of stenosis to anal verge was 12,7 cm (range 7-17). The strictures had a mean diameter of 7 mm (range 2-10). Four patients were diagnosed during routine follow up. In eleven patients, symptoms developed at a mean of 19 months after surgery (range 2-67). Five patients complained of pain and abdominal distension which, in one case, progressed to intestinal obstruction. The total number of dilation sessions was 21 and the average number per patient was 1.4 (range 1-4). Immediate symptomatic relief was achieved in 12 cases in one session and good long-term dilation was achieved in 14 patients (93 percent) after a 22 (range 7-44) mean follow-up period. There was one case of bowel perforation with the guide wire who needed a temporary ileostomy. Conclusion: Endoscopic dilation with Savary bougies is an inexpensive, simple, safe and efficient method of treating benign colorectal anastomotic strictures.

Reconstitución de la operación de Hartmann con suturas mecánicas: análisis de 65 pacientes consecutivos / Reconstruction of colonic transit after Hartmann procedure using mechanical sutures: analysis of 65 patients

Antecedentes: El restablecimiento del tránsito colónico luego de la operación de Hartmann es una intervención de complejidad variable que podría facilitarse con el empleo de la suturas mecánicas. El objetivo de este estudio es analizar los resultados de esta intervención efectuada con anastomosis grapada. Método: Estudio prospectivo de una serie de pacientes consecutivos sometidos a una colorrectoanastomosis mecánica (CRA) luego de la operación de Hartmann, lo que se compara con una serie histórica de la Institución efectuada con sutura manual. Resultados: Se trata de 65 pacientes con un promedio deedad de 56 años (extremos 20-81), el 40 por ciento de ellos portadores de una o más condiciones co-mórbidas. Lapatología de base fue el cáncer colorrectal en el 37 por ciento de los casos, la enfermedad diverticular en el 32 por ciento y el trauma en el 12 por ciento. El tiempo promedio entre la operación de Hartmann y la reconstitución fue 6,8 meses (extremos 2,5-60). La intervención se efectuó en forma abierta en 53 pacientes y por vía laparoscópica en 12, a 5 de las cuales hubo que convertir por el intenso proceso adherencial. El tiempo de hospitalización fue en promedio de 10,5 días (extremos 3-35). La morbilidad global fue 15 por ciento, hubo 3 reoperaciones (4,6 por ciento), un caso de fístula anastomótica de manejo conservador y no hubo mortalidad. Al comparar esta serie con la histórica de la Institución, se aprecia una reducción significativa del tiempo operatorio en la cirugía abierta, una mayor proporción de pacientes con enfermedad diverticular y una disminución de la infección del sitio operatorio (p<0,05). El seguimiento promedio en esta serie es de 40 meses (extremos 4-87) y hay 53 pacientes en control. La estenosis benigna de la anastomosis ocurrió en 6 casos (9,2 por ciento), de los cuales 3 son asintomáticos y 3 (4,6 por ciento) han sido sometidos a una dilatación endoscópica. Conclusión: La CRA grapada tiene resultados globales similares a la...

Operación de Karydakis en el tratamiento de la enfermedad pilonidal sacrococcígea / Karudakis operation for sacrococcygeal pilonidal sinus disease

Antecedentes: La técnica quirúrgica ideal en el tratamiento de la enfermedad pilonidal sacrococcígea es controversial. El objetivo de este estudio es dar a conocer los resultados de la técnica de Karydakis en el manejo de esta condición. Método: Estudio prospectivo que incorpora todos los pacientes con EPSC intervenidos en forma electiva. Se excluyen los pacientes con compromiso glúteo o múltiples orificios fistuloso. La técnica empleada es la descrita por el autor que se describe como una resección asimétrica con cierre primario en que la cicatriz queda desplazada de la línea media. Resultados: En un período de 28 meses se trataron 30 pacientes, con una relación hombre: mujer de 1:1 y un promedio de edad de 26 años (extremos 15-63). La forma clínica de presentación fue en 29 casos el aumento de volumen seguido de una descarga purulenta crónica intermitente. La técnica clásica se empleó en 29 pacientes y la modificación de Kitchen en 1. Se empleó un drenaje aspirativo cerrado en el 30 por ciento de los casos. El tiempo operatorio fue 34 minutos como promedio y el tiempo de hospitalización promedio fue 1,3 días (extremos 0,3). Dos pacientes presentaron una infección superficial manejada con curaciones simples y el 93 por ciento logra una cicatrización definitiva en el lapso de 14 días. Una paciente con supuración persistente es reoperada a los 10 meses con una técnica de rotación de colgajo. El tiempo de seguimiento promedio de la serie alcanza los 16 meses (extremos 8-40) con una recidiva de 3 por ciento. Conclusión: La técnica de Karydakis intenta corregir los dos factores anatómicos responsables de la EPSC: la profundidad del surco interglúteo y la vulnerabilidad de la línea media que favorece la inserción del pelo. La resección asimétrica es simple, reproducible y consigue bajos índices de recidiva sin recurrir a rotaciones del colgajo o procedimientos de mayor envergadura en un grupo seleccionado de pacientes portadores de EPSC.

Colectomía total e ileorrectoanastomosis mecánica: análisis de 45 pacientes consecutivos / Total colectomy and lleorectal anastomosis: an analysis of 45 consecutive patients

Propósito: Analizar los resultados inmediatos y alejados de la colectomía total seguida de anastomosis ileorrectal (CT + IRA) con sutura mecánica. Material y método: Estudio descriptivo prospectivo de pacientes sometidos a CT + IRA grapada en forma consecutiva. Se analiza la morbilidad operatoria y los resultados funcionales alejados. Resultados: Se trata de 45 pacientes (28 mujeres) con un promedio de edad de 47 años (extremos 17-77). La principal indicación de la CT fue el megacolon (62 por ciento), seguido del cáncer de colon (18 por ciento). La técnica de la IRA fue latero-terminal en todos los casos con anastomosis grapada simple en 42 casos y doble en 3, quedando entre 12 y 15 cm del margen anal en el 96 por ciento de los casos. El tiempo de hospitalización promedio fue 11, días (extremos 5-64) durante el cual se reoperan 2 pacientes (4,4 por ciento por complicaciones de la IRA y una de ellas debe convertirse a una ileostomía transitoria. La morbilidad global fue 18 por ciento y no hubo mortalidad en la serie. El seguimiento promedio es de 42 meses (extremos 8-82) y al corte del estudio hay 38 pacientes evaluables. La endoscopía de control efectuada en 3 pacientes reveló una estenosis en 5 (13 por ciento), 4 de ellas críticas (3 asintomáticas) motivo por el cual fueron sometidos a una dilatación endoscópica con buenos resultados finales. El número de evacuaciones diurnas promedio es de 3 (extremos 1-10), el 95 por ciento de los pacientes no tiene evacuaciones nocturnas, el 92 por ciento refiere tener deposiciones formadas o cremosas y la incontinencia alcanza al 10,5 por ciento. El 90 por ciento de los pacientes señala llevar una vida normal dentro de límites normales y se alimenta sin restricciones dietética. No hubo diferencias en cuanto a los resultados funcionales de la CT de acuerdo a la edad, patología de base o diámetro del instrumento. Conclusión: La principal indicación de CT en nuestro medio es el megacolon, seguido del cáncer de colon. La IRA mecánica tiene una morbilidad aceptable con resultados funcionales satisfactorios en el 90 por ciento de los casos.

Exenteración pélvica posterior por cáncer de recto / Pelvic posterior exenteration in rectum cancer

Propósito: La exenteración pélvica posterior (EPP) es un procedimiento quirúrgico radical empleado en el tratamiento del cáncer del recto cuyas indicaciones y pronóstico no están bien definidos en la actualidad. El objetivo de este estudio es analizar las indicaciones y los resultados inmediatos y alejados de la EPP en pacientes portadores de un cáncer primario del recto. Material y métodos: estudio retrospectivo y comparativo con un grupo intervenido en el mismo periodo que no requirieron la resección de los órganos genitales internos (grupo no EPP). Resultados: Se trata de 30 mujeres (28 por ciento) con un promedio de edad de 56,7 años (extremos 22-78). La localización del tumor fue 3 casos en recto superior, 13 en recto medio y 14 en recto inferior. La cirugía fue con conservación esfinteriana en el 70 por ciento de los casos. El tiempo quirúrgico promedio fue 4,2 horas (extremos 2-7,5). La morbilidad global fue 50 por ciento y el tiempo de hospitalización promedio fue 19,7 días (extremos 9-60). No hubo mortalidad operatoria. La indicación de la EPP fue el compromiso directo de útero, vagina o tabique rectovaginal en 19 casos, compromiso del tejido adiposo perirrectal en 25 y linfonodos afectados en 18 casos. Al comparar ambos grupos, no hubo diferencias en cuanto al tamaño del tumor (6,3 cm vs 6 cm), el porcentaje de tumores pobremente diferenciados e indiferenciados (10 por ciento vs 12,5 por ciento) ni el porcentaje de resecciones con conservación del aparato esfinteriano (70 por ciento vs 79 por ciento). El tiempo operatorio promedio de la EPP fue de 4,2 h comparado con 2,3 h en la cirugía convencional (p=0,04). La morbilidad global fue 50 por ciento y 22,6 por ciento (p=0,0058) y el tiempo de hospitalización promedio fue de 19,7 y 14,8 días, respectivamente (p=0,32). Conclusión: El grupo EPP afecta a mujeres más jóvenes, muestra una mayor concentración de lesiones bajas, prolonga en forma significativa el tiempo operatorio y aumenta la morbilidad global. La recidiva local fue 30 por ciento y la sobrevida estimada a 5 años para los pacientes estadios TNM I a III no supera el 48 por ciento. Esta cifra es inferior al grupo no EPP intervenido en el mismo periodo, aunque esta diferencia no alcanzó niveles estadísticamente significativos.