Trasplante hepático, manejo en la Unidad de Cuidados Intensivos: una opinión de dos continentes / Liver transplantation: post-surgical care in the intensive care units

Desde el descubrimiento de la ciclosporina, los avances en el manejo de los pacientes trasplantados han sido parte fundamental del cuidado postoperatorio en las unidades de cuidados intensivos. Lentamente, la recuperación de estos pacientes paso de un simple cuidado posquirúrgico a un detallado enfoque y manejo por sistemas, con énfasis en la recuperación fisiopatológica de los pacientes con enfermedad hepática. Por lo tanto, la frecuente aparición de complicaciones pulmonares, cardiovasculares, hematológicas, infecciosas, etc., en este grupo de pacientes ha hecho del cuidado pos-trasplante hepático una parte fundamental de la especialización del cuidado crítico. Los avances en tecnología genética, quirúrgica y farmacológica harán del paciente trasplantado un paciente común en las unidades de cuidado intensivo

Perforación instrumental en estenosis esofágica / Esophageal perforation during dilatation

La perforación esofágica es rara en los niños,siendo la causa más frecuente el accidente durante una dilatación por estenosis.El objetivo del trabajo es analizar la evolución de los pacientes con esta complicación sometidos a tratamiento conservador.En el período comprendido entre Junio de 1984 y Junio de 1998 se realizó un estudio retrospectivo de 14 niños con preforación esofágica post-dilatación en el servicio de cirugía.La etiología de las estenosis fue:por ingesta de cáusticos en 7 pacientes,postoperatorio de atresia de esófago en 4 y estenosis congénita en 3.El diagnóstico se confirmó con esofagograma.En todos los casos el tratamiento inicial consistió en la supensión de la ingesta por vía oral,antibióticos endovenosos y analgésicos.Se efectuaron estudios radiológicos contrastados semanales para conocer la evolución.El 100 por ciento de los pacientes cursaron con dolor e hipertemia en las primeras 24 horas.Ocho pacientes evolucionaron favorablemente con tratamiento médico(57 por ciento).Seis pacientes (42 por ciento)presentaron derrame pleural y neumomediastino tratados con tubo de drenaje bajo agua.Tres evolucionaron favorablemente pero en 2 se rellizó toracotomía y tolette y en otro,portador de atresia de esófago,se efectuó resección de la estenosis reanastomosis.Uno requirió esofagostoma de derivación.El tiempo promedio de internación fue de 29,7 días con un rango entre 16 y 70 días.No se registraron caso fatales y el 50 por ciento resolvió su estenosis,el resto necesitó continuar con dilataciones

Estenosis esofágicas en pediatría. Dilatación con balón / Esophageal stenosis in childhood. Balloon catheters dilatation

Entre junio de 1990 y diciembre de 1994, en el Hospital Juan P.Garrahan, fueron tratados 91 pacientes con estenosis esofágica, las etiologías más frecuentes fueron la atresia de esófago y la esofagitis péptica. El rango de edad fue de 21 días a 12 años. Se realizaron 392 dilataciones; la mayoría de los pacientes requirió entre 4 y 8 sesiones.Se utilizaron catéteres con balón neumático, tipo vascular para angioplastía.En los pacientes con acalasia se utilizaron balones esofágicos específicos de 25 a 30 mm. Se obtuvieron resultados favorables en 75 pacientes (82,5 por ciento) y el método fracasó en 16 pacientes. En 5 oportunidades se perforó el esófago durante el procedimiento (1,2 por ciento): en dos de ellos la efracción fue mínima y la recuperación rápida, los otros 3 cursaron con mediastinitis. No se registró ningún fallecimiento a consecuencia del procedimiento. La dilatación esofágica con balón en lactantes y niños es un método seguro, eficaz y simple que sugerimos considerar antes de emplear otro tipo de tratamiento

Complicaciones de la operación de Soave / Complications in Soave's Technique for rectal pullthrough

Se analizan las complicaciones luego del tratamiento quirúrgico con la operación de Seove, en 83 pacientes con Enfermedad de Hirschsprung, sobre un total de 105,asistidos desde junio de 1988 hasta abril de 1994.El seguimiento postoperatorio fue realizado por un equipo multidisciplinario según un protocolo que tuvo en cuenta el estado clínico, el desarrollo pondoestatural, la evaluación de la cantidad y característica de las deposiciones, el tacto rectal para control del calibre del descenso, el coprocultivo en los pacientes con enterocolitis, la revisión histológica de las piezas quirúrgicas y el colon por enema en el postoperatorio alejado. La enterocolitis postoperatoria se presentó en 19 pacientes (23 por ciento ):en 5 atribuíble a estenosis de la anastomosis que mejoraron al desaparecer la causa y en 14 con calibre normal.Se investigaron exhaustivamente sin encontrar la etiología y se los medicó con antibióticos en forma prolongada, con remisión de los síntomas.El 18 por ciento tuvo episodios esporádicos de constipación sin lesión orgánica evidente.La necrosis del muñón rectal con o sin autoamputación se vió en 5 pacientes. Hubo 14 niños con estenosis del descenso, 4 de ellos se resolvieron quirúrgicamente, las restantes cedieron con dilataciones.en dos pacientes, uno por perforación rectal y otro con aganglionosis residual,se realizó una nueva de descenso, con técnica de Duhamel.Se registró una fístula enterocolónica cuya resolución fué quirúrgica.cuatro pacientes tuvieron oclusión intestinal por bridas. Fallecieron 2 pacientes en el postoperatorio alejado:uno con aganglionosis total por sepsis a partir de la alimentación parenteral y otro por un cuadro oclusivo, en otro centro hospitalario

La biopsia rectal en el diagnóstico de la enfermedad de Hirschsprung : su confiabilidad / Rectal biopsy for diagnosis of Hirschsprung's disease: it's reliability

Entre 1987 y 1992 fueron atendidos 88 pacientes con sospecha de enfermedad de Hirschsprung(EH). Las edades fueron de un día a 14 años, 68 varones y 20 mujeres, con una incidencia familias de 8,9 por ciento y 5,3 por ciento de malformaciones asociadas. Los síntomas fueron constipación (100 por ciento ), oclusión intestinal (14,5 por ciento ), enterocolitis (10,8 por ciento ) y peforación intestinal(5,4 por ciento ).En este período se realizaron 94 biopsias rectales por succión, de las cuales 33 descartaron EH y lo confirmaron en 61. De estos 61 pacientes, 58 fueron diagnosticados en la primera biopsia y 3 requirieron una segunda biopsia.El número de secciones histológicas fue de 50 a 80 cortes por especimen y teñidas con hematoxilina y eosina. En aislados casos realizamos técnica de inmunoperoxidasa para proteína S100 y enolasaneurono específica.En todas se visualizaron filetes nerviosos hepertróficos y ausencia de células ganglionares a nivel submucoso.En 6 pacientes de los 33 en que se descartó EH se realizó biopsia seromuscular por laparotomía ante la persistencia de la sintomatología.Los diagnósticos fueron: miopatía visceral (4 casos) ,ganglioneuromatosis (1 caso),Chagas (1 caso).Esta metodología mostró una sensibilidad del 95 por ciento ,especificidad del 96 por ciento , un valor predictivo positivo del 98,3 por ciento y un valor predictivo negativo del 100 por ciento . Todos los casos de EH fueron confirmados en los especímenes quirúrgicos.Los resultados obtenidos con esta técnica nos motiva a recomendar el empleo de la biopsia rectal por succión con cortes semiseriados y destacar su bajo costo,confiabilidad y eficacia diagnóstica.