Un laboratorio come il rizoma: conoscenza della salute e del fare in connessioni italo-brasiliane

La cooperazione internazionale è spesso presentata come un'area di conoscenza in cui alcuni approcci metodologici misurano i flussi e le relazioni di potere per classificarli in tipologie che li descrivono e generano modelli di analisi. Diventa così parte di un'istituzionalità dove la conoscenza e le pratiche delle relazioni internazionali sono predominanti e ad esse subordinate. Si lasciano attraversare da interessi che fissano i confini dei paesi e assegnano valori gerarchici ai cittadini, secondo il loro inserimento nei sistemi produttivi di ogni paese e nella gerarchia dei paesi. In questa pubblicazione e nell'esperienza che ne deriva, questo approccio non è efficace. Al centro della riflessione non vi è assolutamente la divergenza con le conoscenze accumulate nel campo delle relazioni internazionali. Il focus è piuttosto di tipo metodologico. Invece di flussi geografici ed emisferici (nord-sud, sud-sud), abbiamo qui flussi mossi dalla solidarietà, dal lavoro collaborativo e da un concetto di globalità dove le persone (il popolo, ci ha detto Paulo Freire) sono centraliii. I flussi di cooperazione, in questa modalità di esperienze, hanno molteplici direzioni e si muovono continuamente. Non c'è uno schema di direzione fisso. Quando parliamo di questo lavoro e della collaborazione stessa, parliamo del Laboratorio italo-brasiliano di formazione, ricerca e pratiche in materia di salute collettiva. Il nome inizia con "laboratorio" per evidenziare il modo di produrre, che è alchemico, mescolando i componenti di qui, di là e "tra". I nostri incontri devono essere inventati ogni anno, in quanto ciò che è stato fatto l'anno precedente non risponde più nello stesso modo e si perseguono altre modalità. Così, incorporiamo l'altro in noi.

Não é só um problema de "satisfação dos usuários": considerações sobre a participação dos usuários na avaliação da atenção básica / It is not only a "user satisfaction problem". Considerations about users' participation in primary health care evaluation / Non è solo un problema di "soddisfazione degli utenti". Considerazioni sulla partecipazione degli utenti nella valutazione dell'assistenza primaria

Frente as transformações do novo cenário epidemiológico global, os sistemas e os serviços de saúde do Brasil e da Itália estão reorientando a lógica da assistência para produzir novas formas de cuidado, através da Atenção Primária em Saúde (a Política Nacional de Atenção Básica e a Estratégia Saúde da Família no Brasil; a implantação das Casas da Saúde na Itália), destacando a importância de colocar no centro dos processos de produção de cuidado os indivíduos e a comunidade, com os próprios valores, objetivos e trajetórias de vida. Na literatura destaca­se que para sustentar estas inovações atividades de pesquisa, avaliação e formação sejam necessárias e devem ser desenvolvidas em todos os níveis do sistema de saúde, desde o macro até o micro, levando em conta a estrutura do sistema onde os serviços de saúde estão inseridos, e os determinantes sociais, políticos e econômicos do contexto de referência A partir destas considerações apresentamos aqui os resultados de um estudo exploratório cujo objetivo é aprofundar as dimensões ético­políticas, culturais, sociais e técnicas da avaliação em Primary Health Care. Mais especificadamente, foi colocado em debate o cenário brasileiro e o sistema de avaliação do Programa Nacional de Melhoria do Acesso e Qualidade da Atenção Básica­ PMAQ, a respeito da fase de avaliação externa ­ Módulo III, Satisfação e percepção dos usuários quanto ao acesso e utilização dos serviços de saúde. Elemento de inovação desta pesquisa é o foco no desenvolvimento de metodologias de análise e ação multi­ locais e multi­ situadas, que permitem a conexão entre atores interinstitucionais em nível local e promovem a estruturação de redes internacionais de troca de boas práticas entre diferentes territórios.

Considering the transformation of the new global epidemiological scenario, health systems and health services in Brazil and Italy are redirecting their logic of assistance to produce new forms of care through the Primary Health Care approach (the National Primary Care Policy and Strategy of Family Health Care in Brazil; the implementation of Houses of Health in Italy), highlighting the importance of putting at the center of care production processes individuals and the community, with their own values, objectives, and life trajectories. Literature emphasized that, in order to sustain these innovations, research, evaluation and training are necessary and must be developed at all levels of the health system, taking into account its structure, as well as the social, political and economic context. Starting from that, we present the results of an exploratory study whose aim is to deepen the ethical-political, cultural, social and technical dimensions of evaluation in Primary Health Care. It was analyzed the Brazilian scenario and the evaluation system of the National Program for Improving Access and Quality of Care ­ PMAQ, basically concerning the external evaluation phase - Module III, satisfaction and perception of users regarding access and use of health services. Innovation element of this research is the development of multi-local and multi-site methodologies, which provide the connection between inter-institutional actors at the local level and promote the structuring of international networks for best practices exchange between different territories.

Per rispondere alle trasformazioni che attraversano il nuovo scenario epidemiologico globale i sistemi e i servizi di salute di Brasile e Italia stanno riorientando le proprie logiche di assistenza attraverso l'approccio della Primary Health Care (la Politica Nazionale di Assistenza Primaria e la Strategia di Salute della Famiglia in Brasile; l'implementazione delle Case della Salute in Italia), sottolineando l'importanza di collocare al centro dei processi di presa in carico la comunità e gli individui, con i propri valori, obiettivi e itinerari di vita. Numerosi esempi in letteratura riportano che per sostenere tali innovazioni sono necessarie attività di ricerca, valutazione e formazione, sviluppate a tutti i livelli del sistema di salute, dal macro al micro, tenendo in considerazione la struttura del sistema in cui i servizi sono inseriti, e i determinanti sociali, politici e economici del contesto di riferimento. A partire da queste considerazioni presentiamo di seguito i risultati di uno studio esplorativo il cui obiettivo è approfondire le dimensioni etico-politiche, culturali, sociali e tecniche della valutazione in Assistenza Primaria in Salute. Nello specifico, si è analizzato lo scenario brasiliano e il sistema di valutazione del Programma Nazionale di Miglioramento dell'Accesso e della Qualità dell'Assistenza Primaria-PMAQ, prendendo in esame la fase di valutazione esterna ­ Modulo III, Soddisfazione e percezione dei pazienti rispetto all'accesso e all'utilizzo dei servizi sanitari. Elemento di innovazione di questa ricerca è lo sviluppo di metodologie di analisi e intervento multi-locali e multisituate, volte alla connessione tra attori inter-istituzionali a livello locale e alla promozione di reti internazionali di scambio e confronto di buone pratiche tra differenti territori.

Modelo assistencial da casa da saúde reestruturando o cuidado na atenção primária na Itália / The health care model of "Case della salute": Restructuring primary health care in Italy

A Casa de Saúde pretende assistir à população nos cuidados primários da clínica integrando ações de prevenção e promoção, bem como atendimentos em algumas especialidades e diagnose. Tem referência territorial e pretende interagir com a comunidade. O acolhimento e a educação permanente estão presentes como diretrizes. Trata-se de uma pesquisa de caráter exploratório sobre esta recente experiência, em que os aspectos analisados foram aparecendo na medida em que os dados foram sendo produzidos. Como fontes de dados foram utilizados documentos do gestor regional (EmiliaRomagna, Itália) e da Casa da Saúde 'Terre e Fiumi' de Copparo, em Ferrara, além das reflexões resultantes de metodologias qualitativas: observação direta do seu funcionamento, registros de diário de campo, narrativas de gestores, coordenadores de serviços e trabalhadores, atividades de educação permanente. A construção de uma rede de Casas da Saúde é importante para romper com um modelo centrado na atenção hospitalar. Os médicos de família, que antes trabalhavam em seus respectivos consultórios e agora passaram a trabalhar na Casa da Saúde, representam uma transição muito importante, mas no momento insuficiente para caracterizar reestruturação produtiva e trabalho em equipes multiprofissionais, ressaltando-se que os médicos não são funcionários públicos, mas trabalham sob contrato liberal. Também a organização dos serviços parece ainda favorecer um modelo de produção do trabalho em saúde fragmentado. Concluise que são necessários investimentos, sobretudo em educação permanente, para promover a reorganização dos processos de trabalho, com o objetivo de proceder a uma reestruturação produtiva, o que pode configurar de fato a mudança do modelo assistencial em um modelo de atenção primária em saúde.

This paper presents the preliminary findings of an ongoing research concerning a recently introduced innovation in the Italian National Health System, named "Casa della Salute" or CdS (literally, "the house of health"). The research focuses on the experience of the Emilia-Romagna Region (RER). The CdS aims to offer to the population access to the whole health care service, including primary care, health promotion and prevention, as well as outpatient specialist care and diagnostic services. The CdS is responsible for the population of a territory, and is designed to interact with its community. Integrated, person-oriented care strategies as well as continuous education programs ­ foreseen by the model ­ are not yet implemented. The data used for the research includes reports from the regional health authorities, reports from the CdS "Terre e Fiumi" ("lands and rivers") in the municipality of Copparo (Ferrara), as well as primary data obtained through qualitative methodologies: direct observation, field notes, narratives collected from key informants (regional health authorities managers and local coordinators of health services) and from permanent education (EP) activities. The results show that the network of services realised through the CdS is a promising step towards moving from the present model of hospital-centred care, and its limits. In order to reach this, the integration of general practitioners into the CdS network will represent a key issue. GPs are traditionally used to work in their offices, while the new model encourages them to move into the CdS. However, this shift seems to be insufficient to promote a real transformation in the model of care. GPs are not public servants and work "outside" of the national health care system. This negatively affects their capacity to work in multidisciplinary teams. In the same way, the current organization tends to maintain a high degree of fragmentation among services. Finally, more investments on the new organizational model are needed, and could be directed particularly towards EP. In our experience, this approach proved to be a powerful tool to foster a reorganization of work processes aimed at transforming the health care system towards a primary health care model.

La Casa de la Salud tiene como objetivo ayudar a la población em la clínica de atención primaria de la integración de la prevención y la promoción, así como la atención em algunas especialidades y medios de diagnóstico. Tiene referencia territorial y desea interactuar com la comunidad. El acogimientoy la educaciónpermaniente están presentes como directrices. Se trata de una investigación exploratoria sobre esta reciente experiência. Se realizo el análisis mientras que los datos se producen. Como fuentes de datos se utilizaronlos documentos de la Administración Regional de Salud de Emilia-Romagna em Italia, dela Casa de Salud 'Tierra y Ríos' de Copparo Ferrara, además se utilizaron las reflexiones resultantes de los datos recoletadoscon metodologías cualitativas: observación participante, diario de campo, entrevistas narrativas con gerentes, coordinadores de servicios y trabajadores, actividades de educación continua. La construcción de una red de casas de salud es importante para romper con una atención centrada em loshospitales. Algunos de los médicos defamila que antes trabajaban en sus oficinas ahoracomenzaron a trabajaren la Casa de la Salud, esto es una transición muy importante, pero no es todavía suficiente para caracterizar una reestructuración productiva y la producción de trabajo em equipos multidisciplinarios, porque los médicos siguen siendo trabajadores liberales y no funcionarios publicos. Además laorganización estructural de los servicios favorece todavía un modelo de producción em salud fragmentado. Se concluye que es necessario invertir más energía, sobre todo em el aprendizaje permanente, para promover la reorganización de los procesos de trabajo com el fin de llevar a cabo un proceso de reestructuración, lo que puede realmente cambiar el modelo de atención centrado em los hospitales em un modelo de atención primaria ensalud.