Estudo hidrodinâmico de válvulas para hidrocefalia substituídas em cirurgia de revisäo de derivaçäo liquórica: análise de 33 vávulas removidas / Hydrodinamic study of 33 malfunctioning CSF shunts removed during shunt revisions

O fluxo liquórico através da válvula para hidrocefalia nao é facilmente quantificado após a sua implantaçäo, o que seria útil frente a um hidrocéfalo derivado com queixas sugestivas de mau funcionamento valvular. É relatado um estudo prospectivo de 33 válvulas, retiradas de pacientes nessas condiçöes, submetidas a teste hidrodinâmico com fluxo estático e variaçäo da pressao entre 2,5 cm a 100 cm d'água, com bancada e metodologia inovadoras. O diagnóstico de mau funcionamento foi confirmado através da radiografia do trajeto valvular, punçäo do reservatório, tomografia computadorizada ou ultra-sonografia. O grupo-controle foi formado por 36 válvulas novas, näo implantadas. A análise estatística das curvas pressäo-fluxo foi realizada pela comparaçäo entre coeficientes angulares das retas de regressäo formadas pelo método dos mínimos quadrados. Os dados clínicos foram confrontados pelo método do qui-quadrado. O estudo confirmou alteraçöes de fluxo hidrodinâmico em 24 válvulas e, em 9 este fluxo foi semelhante aos controles. Fatores relacionados a estes mau funcionamentos também foram analisados.

Subarachnoid hemorrhage after aneurysm surgery

The surgical treatment of intracranial aneurysms by clipping is recognized as effective and definitive. However some cases that suffered a new subarachnoid hemorrhage (SAH) some time after they were submitted to aneurysm clipping have raised doubts about the concept of "cure"after this treatment. Eleven patients previously submitted to aneurysm clipping who presented a new SAH were analyzed. The time elapsed from surgery to SAH varied from 3 to 1O years. After SAH four patients had a poor outcomie. The new episode of SAH occurred due to intrinsic factors of the cerebral vasculature: 1.a weak point of the vessel wall near the previous aneurysm, 2.a weak point of another vessel far from the previous aneurysm, 3.a previous infundibular dilation of the posterior communicating artery; and due to technical problems: 1. aneurysm not identified during the previous treatment, 2. aneurysm deliberately left untreated, 3. persistence of the aneurysm due to inappropriate surgery, 4. persistency of part of the aneurysm neck after clipping and 5.slipping of the clip from the neck of the aneurysm. The measures to prevent new SAH after surgery start with adequate preoperative angiographic studies, a careful inspection of the position of the clip and emptying of the aneurysm. Early angiography studies may reveal a persistent neck and later ones may reveal newly developed aneurysms.In conclusion, SAH after aneurysm clipping is a late and severe phenomenon and the concept of "cure" after this surgery should be interpreted with caution.

Cysticercosis of the central nervous system: I. Surgical treatment of cerebral cysticercosis: a 23 years experience in the Hospital das Clínicas of Ribeiräo Preto Medical School

A neurocisticercose é a paraditose mais frequente do sistema nervoso e hoje em dia é encontrada em todo o mundo. Apesar do advento de drogas anticisticero (praziquantel e albendazol), sua eficácia é comprovada apenas nos cistos ativos parenquimatosos. Além disso, essas drogas näo previnem complicaçöes como a hidrocefalia. Portanto, número considerável de pacientes requer intervençöes cirúrgicas, geralmente paliativas, mas que excepcionalmente podem ser curativas. Foram analisadas as evoluçöes clínicas de 180, pacientes com cisticercose cerebral tratados cirurgicamente no período de 1970 a 1993. A cirurgia foi indicada para controlar a hipertensäo intracraniana (HIC) em 177 pacientes e para remover compressäo local de nervos cranianos ou do tronco cerebral em 5 pacientes. Vários pacientes foram submetidos a mais de um procedimento cirúrgico totalizando 287 cirurgias. A HIC intracraniana foi causada por hidrocefalia em 91 por cento dos casos, por processo expansivo (forma tumoral) em 6,2 por cento e por pseudotumor (forma pseudotumoral) em 2,8 por cento. Baseadas nos mecanismos fisiopatológicos da HIC identificados por tomografia computadorizada, ventriculografia, cisternotomografia, ventriculomografia e/ou ressonância nuclear magnética, diferentes abordagens cirúrgicas foram indicadas. Pacientes com a forma tumoral foram submetidos a exérese dos cistos com boa evoluçäo. Pacientes com forma pseudotumoral que näo melhoraram com tratamento clínico foram submetidos a craniectomia descompressiva e os resultados obtidos näo foram bons. Exérese de cistos ventriculares ou cisternais e/ou DVA/DVP foram indicadas em pacientes com hidrocefalia. Os pacientes com cistos livres que näo apresentavam aracnoidite/ependimite geralmente tiveram boa evoluçäo e aqueles com cistos aderidos e/ou processo inflamatório necessitaram posteriormente de DVA/DVP e suas evoluçöes näo foram boas. Cento e trinta e dois pacientes foram submetidos a DVA/DVP (109 como primeiro tratamento e 23 após outro tratamento cirúrgico). O controle da HIC com a DVA/DVP foi efetivo apesar do grande número de pacientes de complicaçöes observadas durante os 2 primeiros anos pós-operatórios. Após este período, os sobreviventes geralmente tiveram boa evoluçäo. Os pacientes submetido à exérese de cistos que causavam compressäo local apresentaram boa evoluçäo. Baseados na experiência adquirida no manuseio desses pacientes apresentamos nossa conduta atual no tratamento dos pacientes com neurocisticercose

Tuberculomas cerebrais / Cerebral tuberculomas

A tuberculose do sistema nervoso central é uma doença encontrada em todo o mundo, principalmente nos países subdesenvolvidos. No final do século passado, a incidência de tuberculomas era alta entre as lesoes expansivas intracranianas, mesmo em países desenvolvidos. Esta incidência caiu acentuadamente (de 30 para 3 por cento) na metade deste século, devido à introduçao da estreptomicina, e a tuberculose praticamente desapareceu nos países desenvolvidos nas décadas de 50 e 60. Posteriormente,casos esporádicos começaram a surgir, principalmente entre imigrantes. No Brasil, casos clínicos isolados de tuberculomas intracranianos têm sido descritos, mas eles constituem aproximadamente 5,5 por cento dos processos expansivos intracranianos observados em necrópsias. Neste trabalho, foram analisadas retrospectivamente as evoluçoes clínicas de sete pacientes portadores de tuberculomas cerebrais atendidos no Serviço de Neurocirurgia do HCFMRP, no período de 1979 a 1991. O diagnóstico de tuberculoma cerebral foi efetuado com base nos exames neuroradiológicos (radiografia simples e tomografia computadorizada), associados a antecedentes de meningite tuberculosa ou tuberculose extraneural, em cinco pacientes (três confirmados com exame histopatológico) e em dois, através do exame histopatológico da peça cirúrgica. Os sinais e sintomas mais freqüentemente observados foram os de hipertensao intracraniana e os de compressao/irritaçao do parênquima cerebral. Um paciente foi tratado apenas clinicamente com esquema tríplice (isoniazida, rifampicina e etambutol) e apresentou boa evoluçao. Três pacientes foram submetidos à exérese total ou subtotal da lesao e dois foram submetidos à exérese parcial da lesao e à DVP e um paciente foi submetido apenas à DVP. Para todos os pacientes, foi indicado tratamento com tuberculostáticos, embora um paciente nao o tenha completado. Os três pacientes que foram submetidos à exérese total da lesao, um dos pacientes submetidos à exérese parcial da lesao e à DVP e o paciente submetido apenas à DVP apresentaram boa evoluçao, com regressao e/ou calcificaçao das lesoes, com ou sem seqüelas neurológicas moderadas. O outro paciente submetido à ressecçao parcial e à DVP evoluiu mal e faleceu. Para os pacientes com tuberculomas intracranianos, indicamos inicialmente o tratamento clínico; o tratamento cirúrgico é indicado quando há hidrocefalia com hipertensao intracraniana, quando a lesao exerce efeito de massa importante, quando nao há resposta ao tratamento clínico ou quando há dúvida quanto ao diagnóstico.

Tratamento cirúrgico dos aneurismas intracranianos: comparaçäo entre cirurgias precoce e tardia / Surgical treatment of intracranial aneurysms: comparison between early and late surgeries

Neste estudo säo analisadas as evoluçöes clínicas de 225 pacientes que apresentaram hemorragia subaracnóidea (HSA) por ruptura de aneurismas, atendidos no período de 1985 a 1990. A idade dos pacientes variou de 7 a 84 anos, com predomínio na faixa de 30 a 50 anos (60//). Quanto ao sexo, houve predomínio do feminino (62,2//). Quanto à localizaçäo dos aneurismas rotos, os pacientes distribuiram-se em: 75 na artária carótida interna, 66 na comunicante anterior, 61 na cerebral média, 14 na circulaçäo posterior, 1 na cerebral anterior distal; e 8 em localizaçäo näo identificada. Quarenta e cinco pacientes (20//) apresentaram mais de um aneurisma. Quarenta e quatro pacientes foram submetidos a tratamento cirúrgico nas primeiras 72 horas após a HSA, 40 no período de 4 a 7 dias, 16 no período de 8 a 10 dias e 57 após o 10§ dia. As evoluçöes clínicas dos pacientes estudados säo analisadas, baseadas na época da cirurgia em relaçäo à HSA

Desenvolvimento de uma metodologia para o planejamento de craniotomias utilizando-se um aparelho localizador acoplado à tomografia computadorizada / Development of a methodology to the planning of craniotomies using a localizer instrument connected to computed tomography

Os autores apresentam neste trabalho o desenvolvimento de um aparelho localizador para ser usado acoplado à tomografia computadorizada. Ele permite o planejamento de craniotomias com o posicionamento correto em relaçao às lesoes cerebrais e, com o auxílio do atlas de Talairach e Tournoux(39),possibilita a minimizaçao de lesoes de áreas eloqüentes. Foram estudados 14 casos que mostraram a eficácia da metodologia. Em todos os pacientes, o posicionamento da craniotomia foi adequado, verificado no intra-operatório nos casos de lesoes superficiais e através da tomografia computadorizada pós-operatória, nos casos de lesoes profundas.Do ponto de vista clínico, nao houve acréscimo de morbidade pós-operatória, mostrando a preservaçao de áreas cerebrais nobres.

Avaliaçäo do fluxo liquórico com radioisótopos antes e após o tratamento cirúrgico de hidrocefalia congênita / Evaluation of the CSF flow with radionuclide imaging before and after shunt the surgical treatment of congenital hydrocephalus

Em 24 crianças com hidrocefalia congênita foram realizados 46 estudos do fluxo liquórico com radioisótopos (99m-Tc injetados no ventrículo lateral. Vinte e quatro estudos foram realizados antes do tratamento cirúrgico com o implante de derivaçöes ventrículo peritoniais (DVP), para o tratamento da hidrocefali e 22 exames foram feitos após as derivaçöes. Conclui-se que o método é excelente para o estudo da hidrocefalia congênita e é também muito bom para a avaliaçäo da patência das derivaçöes. Entretanto, näo é necessário para o diagnóstico de hidrocefalia comunicante, já que isto pode ser feito através da ultra-sonografia do crânio. É um ótimo método para o diagnóstico de obstruçöes das derivaçöes, apenas quando as crianças apresentam sinais de hipertensäo intracranianas. A mortalidade nesta série, näo relacionada ao procedimento, foi de 16,7 por cento (4 casos)

Hidrocefalia infantil: resultados tardios em 102 pacientes e importância da neuro-sonografia / Infantile hydrocephalus: long-term results in 102 patients and the importance of the neurosonography

Os autores apresentam sua experiência em 102 crianças com hidrocefalia de diversas etiologias, acompanhadas por 5 1/2 anos. Cerca de 80% dessas crianças tinham idade inferior a dois anos, o que possibilitou seu acompanhamento com a ultra-sonografia craniana (4,4 exames por paciente). Os resultados a longo prazo säo comparáveis aos obtidos na literatura com relaçäo ao número de procedimentos por paciente (1,66), índice de infecçöes (5,2%), mortalidade (6,8%) e desenvolvimento intelectual. A ultra-sonografia mostrou-se útil porque é inócua, tem baixo custo operacional, é comparável à tomografia computadorizada nessa faixa etária, podendo ser repetida rotineiramente e permitindo um relacionamento entre o médico, a criança e sua mäe que afetam favoravelmente o diagnóstico precoce de complicaçöes e a melhor compreensçäo da patologia pelos pais

Cerebromeningeal hemorrhage: analysis of autopsies performed over a 10-year period

Foram analisados 353 pacientes que faleceram por hemorragia subaracnóidea autopsiados nos últimos 10 anos no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeiräo Preto. A hemorragia subaracnóidea estava associada a hipertensäo arterial em 180 casos, a ruptura de aneurisma em 102 e a outras patologias em 71 casos. O sexo masculino predominou nos pacientes com hemorragia associada a hipertensäo arterial e o feminino mas hemorragias por ruptura de aneurismas. As hemorragias associadas a hipertensäo arterial predominaram em faxias etárias mais altas em relaçäo à hemorragias por aneurismas. Dos pacientes com aneurismas, 36 (35,3%) apresentaram aneurismas no complexo cerebral anterior/comunicante anterior, 30 (29,4%) na carótida interna e 23 (22,5%) na cerebral média. Nos casos de aneurismas, o vasoespasmo predominou no período do 3§ ao 10§ dia e o ressangramento predominou no período do 9§ ao 16§ e respectivamente 59,1% e 61,5½ desses pacientes apresentaram-se nos graus I e II na admissäo e evoluiram para o grau IV após estas intercorrências. Ambas as intercorrências foram mais freqüentes entre os pacientes com aneurismas do complexo cerebral anterior/comunicante anterior. Sessenta e oito por cento dos óbitos por aneurismas ocorreram nos 9 primeiros dias após a hemorragia. Os pacientes admitidos em grau I e II e que sofreram vasoespasmo ou ressangramento e que poderiam beneficiar-se do tratamento cirúrgico precoce näo tiveram esta oportunidade porque a nossa conduta naquela época era de operar sistematicamente no final da segunda ou no início da terceira semana após a hemorragia subaracnóidea

Lesöes múltiplas näo neoplásicas na tomografia computadorizada do crânio / Multiple non-neoplastic lesions in cranial computerized tomography

A observaçäo de lesöes múltiplas na tomografia computadorizada do crânio é sempre motivo de preocupaçäo devido à possibilidade frequente de etiologia neoplásica, embora patologias granulomatosas, infecto-parasitárias ou näo, e acidentes vasculares cerebrais possam produzir lesöes semelhantes. Neste trabalho säo analisados 5 casos de pacientes que se apresentaram com quadros neurológicos sugestivos de processos expansivos intracranianos e que na tomografia computadorizada mostraram lesöes hipercaptantes múltiplas que induziram ao diagnóstico inicial de neoplasia. Em todos os pacientes a complementaçäo diagnóstica e/ou a evoluçäo clínica mostraram a natureza näo neoplásica das lesöes. Em três pacientes a lesäo era inflamatória (um paciente com tuberculomas intracranianos e dois pacientes com neurocisticercose) e os dois pacientes restantes apresentavam infartos cerebrais múltiplos, sem outro substrato. O conhecimento das várias patologias que ocasionam lesöes múltiplas na tomografia computadorizada do crânio permite o direcionamento do diagnóstico etiológico que é fundamental para o tratamento adequado, evitando-se a irradiaçäo de lesöes näo neoplásicas e cirúrgicas desnecessárias. Portanto, especialmente em nosso meio, as doenças granulomatosas parasitárias, principalmente a neurocisticercose, a tuberculose e as micoses profundas, devem constar do diagnóstico diferencial das lesöes múltiplas intracranianas observadas na tomografia computadorizada, juntamente com os infartos cerebrais e as neoplasias

Tratamento cirúrgico da subluxaçäo atlanto-axial / Surgical treatment of atlanto-axial subluxation

Os autores apresentam a experiência no tratamento cirúrgico de 4 pacientes portadores de compressäo ventral do tecido nervoso pelo odontóide devido a subluxaçäo atlanto-axial. As causas mais comuns de subluxaçäo atlanto-axial no adulto säo os traumatismos e artrite reumatóide. Em 3 dos casos apresentados a etiologia foi atribuída à disgenesia do odontóide (hipoplasia, os osteoideum e ossiculum terminale) e em um caso houve a contribuiçäo de anormalidades congênitas. Todos os pacientes apresentavam predominantemente manifestaçöes clínicas de lesöes do trato piramidal e alteraçöes da sensibilidade profunda. Os exames neurorradiológicos mostraram deslocamento posterior do odontóide em todos os casos. Um dos pacientes com subluxaçäo redutível foi submetido a artrodese occipitocervical por via posterior. Os outros 3, com subluxaçöes irredutíveis, foram submetidos a ressecçäo transoral do odontóide. Um destes casos apresentou instabilidade atlanto-axial pós-operatória e foi submetido a artrodese occipitocervical por via posterior. Dois pacientes melhoraram clinicamente, 1 permaneceu inalterado e 1 faleceu por complicaçöes cardiorespiratórias. Com base nas referências da literatura e nos problemas observados nos casos tratados, os autores discutem a escolha da tática cirúrgica mais adequada para o tratamento destes pacientes