Quarta idade e velhice extrema: substituição da polifarmácia por um comprimido de hidromorfona de liberação controlada para o controle da dor crônica / Fourth age and extreme old age: replacement of polypharmacy by a controlled-release hydromorphone tablet to control chronic pain

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Cerca de 4,5 milhões de pessoas terão idade superior a 80 anos até 2020.Frequentemente, esta população necessita de polifarmácia para o controle da dor. O objetivo deste estudo foi avaliar a eficácia, custo e segurança da administração única, diária de hidromorfona de liberação controlada em pacientes com idade > 80 anos.MÉTODO: Oito pacientes (82 a 89 anos, quarta idade), e dois pacientes (93 e 99 anos, velhice extrema) foram avaliados.Todos utilizavam opioides, antidepressivos, anti--inflamatórios não esteroides, paracetamol e anticonvulsivantes para o controle da dor. Todos os fármacos com finalidade analgésica foram substituídos por um comprimido diário de 8 mg de hidromorfona de liberação controlada(OROS). Dor e efeitos adversos foram avaliados.RESULTADOS: O número de comprimidos diários para controle da dor diminuiu de 6-7 para um de hidromorfona.Houve diminuição da sensação de mal estar gástrico matinal, secundária à ingestão de grande número de comprimidos. Não foram relatadas náusea ou indisposição.Não foi relatada sonolência diária, sendo que os pacientes referiram melhor padrão de sono.CONCLUSÃO: A substituição da polifarmácia por um comprimido diário de hidromorfona melhorou o padrão analgésico, com baixa incidência de efeitos adversos em pacientes idosos, portadores de dor crônica, podendo ser considerada como uma boa alternativa para o controle da dor e a melhora da qualidade de vida desta população.

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Approximately 4.5 million people will have more than 80 years of age by 2020. Very often, this population needs polypharmacy to control pain. This study aimed at evaluating the effectiveness,cost and safety of a single daily dose of controlled-release hydromorphone in patients aged > 80 years.METHOD: Eight patients (82 to 89 years old, fourth age) and two patients (93 and 99 years old, extreme old age) were evaluated. All were under opioids, antidepressants,non-steroid anti-inflammatory drugs, paracetamol and anticonvulsants to control pain. All analgesic drugs were replacedby a daily 8 mg tablet of controlled-release hydromorphone (OROS). Pain and adverse effects were evaluated.RESULTS: The number of daily tablets to control pain was decreased from 6-7 to one hydromorphone tablet. The morning gastric malaise sensation, secondary to the ingestion of a large number of tablets has decreased.There were no nausea or distemper. There were no reports on daily sleepiness and patients have referred abetter sleeping pattern.CONCLUSION: Replacing polypharmacy by a daily hydromorphone tablet has improved the analgesic pattern,with low incidence of adverse effects in elderly patients with chronic pain and it may be considered a good alternative to control pain and improve quality of life of this population.

Avaliação do efeito antinociceptivo do fentanil transdérmico no controle da dor lombar pós-operatória / Evaluación del efecto antinociceptivo del fentanil transdérmico en el control del dolor lumbar postoperatorio / Efficacy of fentanyl transdermal delivery system for acute postoperative pain after posterior laminectomyEvaluación del efecto antinociceptivo del fentanil transdérmico en el control del dolor lumbar postoperatorio

OBJETIVO: pacientes submetidos à laminectomia por via posterior geralmente reclamam de dor severa. A aplicação por via transdérmica de fentanil resulta em sua liberação contínua e poderia ser útil no controle da dor. Este estudo visou avaliar a eficácia do fentanil (F) transdérmico em dor aguda pós-operatória secundária à laminectomia por via posterior. MÉTODOS: após aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa e consentimento adquirido, 24 pacientes foram distribuídos de forma aleatória e duplamente encoberta em dois grupos, sendo que 12 pacientes receberam o adesivo de F transdérmico (25 mcg/h) e outros 12 receberam o adesivo placebo. Todos os pacientes foram submetidos à laminectomia posterior, sob anestesia geral padronizada. Os adesivos transdérmicos foram colocados nos pacientes dez horas antes do início da cirurgia e removidos 24 horas após o término dessa. Cetoprofeno por via venosa foi administrado no início da cirurgia, dipirona estava disponível para analgesia de resgate, se necessário, a intervalos mínimos de seis horas. RESULTADOS: os pacientes que receberam F transdérmico apresentaram redução de 60 por cento no consumo de dipirona no período pós-operatório (p<0,05); e menor VAS para dor após a 12ª hora, o que se manteve até a 36ª hora de avaliação (p<0,02). Os parâmetros fisiológicos variaram dentro dos limites de normalidade e foram semelhantes entre os grupos. A incidência de efeitos adversos foi similar entre os grupos, sendo constatado apenas eritema local no Grupo F transdérmico (30 versus 5 por cento, p<0,05). CONCLUSÃO: o adesivo transdérmico de F associado ao cetoprofeno foi efetivo em controlar a dor pós-operatória após laminectomia por via posterior, com tolerância e segurança semelhante ao Grupo Placebo.

Objectives: patients who are submitted to posterior laminectomy often complain of severe pain that is difficult to treat. The transdermal application of the potent opioid fentanyl results in its continuous liberation and consequently could be useful in controlling the pain. This study evaluated the efficacy of transdermal fentanyl (F) delivery system for acute postoperative pain after posterior laminectomy. METHODS: the study was approved by the local Ethic Committee and conducted in the Teaching Hospital. After the patient's consent, 24 patients were randomized to either transdermic F 25 mg/h (n=12) or transdermic placebo (n=12). All patients were submitted to posterior laminectomy under a standard general anesthesia. Transdermic systems were placed during 10 hours preoperatively and removed 24 hours later; 20 minute IV ketoprofen, 2.5 mg/kg was administered following traqueal intubation with propofol, alfentanil and atracurium. IV 20 mg/kg dipyrone act as rescue at a minimum six hours interval. Data was recorded for 36 hours. RESULTS: the transdermic F Group showed 60 percent of reduction in the rescue dipyrone consumption (p<0.05); and displayed lesser VAS scores after the 12th hour, which was maintained until the 36th hour (p<0.02). All physiological parameters fluctuated within normal range and no differences were observed between the treatments. The incidence of adverse events was similar between the groups, there was local erythema in the transdermic F (30 versus 5 percent, p<0.05). CONCLUSION: transdermic F combined with IV ketoprofen was effective in controlling postoperative pain after posterior laminectomy. Additionally, the safety and tolerability of this regimen were similar to the Placebo Group

OBJETIVO: pacientes sometidos a laminectomía por vía posterior generalmente reclaman de dolor severo. La aplicación por vía transdérmica de fentanil resulta en su liberación continua y podría ser útil en el control del dolor. Este estudio visó evaluar la eficacia del fentanil (F) transdérmico en el dolor agudo postoperatorio, secundario a la laminectomía por vía posterior. MÉTODOS: después de la aprobación por el Comité de Ética en investigación y consentimiento adquirido, 24 pacientes fueron distribuidos de forma aleatoria y duplamente ciegos en dos grupos, siendo que 12 pacientes recibieron el adhesivo de F transdérmico (25 mcg/h) y 12 pacientes recibieron el adhesivo de placebo. Todos los pacientes fueron sometidos a la laminectomía posterior sobre anestesia general estandarizada. Los adhesivos transdérmicos fueron colocados en los pacientes diez horas antes del inicio de la cirugía y removidos 24 horas después de haber terminado la misma. Cetoprofeno por vía venosa fue administrado por vía venosa en el inicio de la cirugía. Dipirona estaba disponible para analgesia de rescate, si era necesario, a intervalos mínimos de seis horas. RESULTADOS: los pacientes que recibieron F transdérmico presentaron reducción de 60 por ciento en el consumo de dipirona en el periodo postoperatorio (p<0,05); y menor VAS para dolor después de la 12ª hora, lo que se mantuvo hasta la 36ª hora de evaluación (p<0,02). Los parámetros fisiológicos variaron dentro de los límites de normalidad y fueron semejantes entre los grupos. La incidencia de efectos adversos fue similar entre los grupos, siendo constatado únicamente eritema local en el Grupo F transdérmico (30 versus 5 por ciento, p<0,05). CONCLUSIÓN: el adhesivo transdérmico de F asociado al cetoprofeno fue efectivo en controlar el dolor postoperatorio después de la laminectomía por vía posterior, con tolerancia y seguridad semejante al Grupo Placebo.

Avaliação clínica e laboratorial da cetamina transdérmica, do fentanil transdérmico, da clonidina transdérmica ou suas associações na dor lombar crônica / Evaluación clínica y de laboratorio de cetamina transdérmica, del fentanyl transdérmico, de la clonidina transdérmica o de sus asociaciones en el dolor lumbar crónico / The clinical and laboratorial evaluation of transdermal ketamine, fentanyl, clonidine or their combination in chronic low back pain

OBJECTIVES: chronic low back pain may result in central sensitization, with involvement of different receptors. The aim of this study was to evaluate the analgesic action of transdermal (T) ketamine (a NMDA antagonist), clonidine (an x2-agonist), fentanyl (an opioid agonist), or their combination in chronic low back pain. METHODS: after the institutional approval and informed consent signature, 54 patients were prospectively randomized into 6 groups. Each patient had two of the T preparations applied in different arms. The effect of either T ketamine (1 mg/h), T clonidine (25 µg/h) or T fentanyl (25 µg/h), combined with T placebo (CloG, KetG and FenG); or the combination of T ketamine and clonidine (Ket-CloG), T fentanyl and ketamine (Fen-KetG), or T fentanyl and clonidine (Fen-CloG) was searched for pain and adverse effects. Pain was evaluated by: 1) VAS pain scores, and 2) noradrenaline plasma levels at 0-h (just prior to T application), 3- and 6-h after the T application of two medications, by HPLC. RESULTS: clinically, the pain VAS score at 6-h was smaller in comparison to the 0-h in all groups (p<0.02), and lower when compared to the Fen-CloG and Fen-KetG at the 6-h in relation to the administration of each correspondent T drug alone (p<0.05). The laboratorial data revealed that administration of T fentanyl alone (FenG) resulted in plasma noradrenaline decrease at 6-h (p<0.01), while the association of T fentanyl with clonidine resulted in plasma noradrenaline decrease at 3- and 6-h as compared to the others (p<0.01). The combination of both T ketamine and clonidine (Ket-CloG) did not result in a better analgesic profile and resulted in excessive sedation during the evaluation (p<0.02). CONCLUSIONS: all the studied drugs resulted in clinical analgesia (VAS) at 6-h. However, T fentanyl analgesia was corroborated by lower plasma noradrenaline levels at 6-h when applied alone or at 3-h when combined with T clonidine.

OBJETIVOS: a dor lombar crônica pode resultar em sensibilização central, com a participação de diferentes tipos de receptores. O objetivo deste estudo foi avaliar a ação analgésica por via transdérmica (T) do fentanil, cetamina, clonidina ou suas associações para o alívio da dor lombar crônica. MÉTODOS: após aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa e assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido, 54 pacientes foram avaliados de forma prospectiva, aleatória e duplamente-encoberta, sendo divididos em 6 grupos. Cada paciente recebeu duas preparações por via transdérmica, aplicadas em braços diferentes (T cetamina (1 mg/h), T clonidina (25 µg/h) ou T fentanil (25 µg/h), associados a T placebo (CloG, CetG and FenG); ou a associação de T cetamina e clonidina (Cet-CloG), T fentanil e cetamina (Fen-CetG), ou T fentanil e clonidina (Fen-CloG). A analgesia e a incidência de efeitos adversos foram avaliadas. A analgesia foi avaliada com: 1) VAS-cm, e 2) níveis plasmáticos de noradrenalina às 0-h (antes da aplicação T), 3- e 6-h após a aplicação T, com HPLC. RESULTADOS: clinicamente, os valores de VAS as 6-h foram menores comparados ao tempo de 0-h para todos os grupos (p<0,02), e menores para o Fen-CloG e Fen-CetG às 6-h em relação à administração de cada droga T isolada (p<0,05). A administração de fentanil T (FenG) resultou em diminuição dos níveis de noradrenalina plasmática às 6-h (p<0,01), enquanto a associação de fentanil T com clonidina T resultou em diminuição de noradrenalina plasmática às 3-h e 6-h em comparação aos demais grupos (p<0.01). A combinação de cetamina e clonidina (Cet-CloG) não ofereceu melhor perfil analgésico e resultou em sedação excessiva (p<0,02). CONCLUSÕES: todos os grupos apresentaram melhora clínica (VAS) da dor às 6-h. Entretanto, somente quem recebeu fentanil T apresentou níveis plasmáticos de noradrenalina mais baixos às 6-h (quando combinado com placebo) e às 3-h quando associado à clonidina T.

OBJETIVOS: el dolor lumbar crónico puede resultar en sensibilización central, con la participación de diferentes tipos de receptores. El objetivo de este estudio fue evaluar la acción analgésica por vía transdérmica (T) del fentanyl, cetamina, clonidina o sus asociaciones en dolor lumbar crónico. MÉTODOS: después de la aprobación por el Comité de Ética en Investigación y Consentimiento, 54 pacientes fueron evaluados de forma prospectiva, aleatoria e duplamente-ciego siendo divididos en seis grupos. Cada paciente recibió dos preparaciones por vía transdérmica, aplicadas en brazos diferentes (T cetamina (1 mg/h), T clonidina (25 µg/h) o T fentanyl (25 µg/h), asociados a T placebo (CloG, CetG y FenG); o la asociación de T cetamina y clonidina (Cet-CloG), T fentanyl y cetamina (Fen-CetG), o T fentanyl y clonidina (fen-CloG). La analgesia y la incidencia de efectos adversos fueron evaluadas. La analgesia fue evaluada con: 1) VAS-cm, y 2) niveles plasmáticos de noradrenalina a las 0 hora (antes de la aplicación T), tres y seis horas después de la aplicación T, con HPLC. RESULTADOS: clínicamente los valores de VAS a las seis horas fueron menores comparados a 0 hora para todos los grupos (p<0,02), y menores para el Fen-CloG y Fen-CetG a las seis horas después de la administración de cada droga T aislada (p<0,05). La administración de fentanyl T (Feng) resultó en disminución de los niveles de noradrenalina plasmática a las seis horas (p<0,01). La combinación de cetamina y clonidina (Cet-CloG) no ofreció mejor perfil analgésico y resultó en sedación excesiva (p<0,02). CONCLUSIONES: todos los grupos presentaron mejoría clínica (VAS) del dolor a las seis horas. Sin embargo, solamente quien recibió fentanyl T presentó menores niveles plasmáticos de noradrenalina a las seis horas (cuando combinado con placebo) y a las tres horas cuando asociado con clonidina T.

Reabilitação funcional e analgesia com uso de toxina botulínica A na síndrome dolorosa regional complexa tipo I do membro superior: relato de casos / Functional rehabilitation and analgesia with botulinum toxin A in upper limb complex regional pain syndrome type I: case reports

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Freqüentemente, soma-se ao quadro de alodínia e hiperalgesia em pacientes portadores de Síndrome Dolorosa Regional Complexa (SDRC) tipo I a incapacidade funcional do segmento acometido. Relatam-se dois casos de SDRC em que a aplicação de toxina botulínica-A como fármaco coadjuvante contribuiu na recuperação funcional motora do membro acometido. RELATO DOS CASOS: Duas pacientes portadoras de SDRC tipo I foram inicialmente avaliadas para controle da dor no membro superior direito. Ambas apresentavam incapacidade para abrir a mão e dor pela escala analógica numérica (EAN) de 10 em repouso ou quando a mão ou os dedos eram passivamente manipulados. Iniciou-se seqüência de 5 bloqueios, do gânglio estrelado ipsilateral a intervalos semanais, com clonidina e lidocaína. Simultaneamente, durante a realização do terceiro bloqueio do gânglio estrelado, foram administrados 75 UI de toxina botulínica-A nos músculos flexores das falanges e da articulação do punho. Uma semana após a aplicação da toxina botulínica-A, as pacientes apresentavam relaxamento das falanges e punho, relatavam facilidade para execução da fisioterapia passiva e a dor classificada foi como 2 (EAN) à manipulação passiva. Ao término da realização da seqüência de bloqueios do gânglio estrelado, as pacientes foram submetidas a 3 sessões semanais de administração por via venosa regional de clonidina, lidocaína e parecoxib. Após 8 meses de avaliação, as pacientes apresentaram 70 por cento e 80 por cento de recuperação motora e funcional do membro acometido. CONCLUSÕES: A aplicação por via muscular de toxina botulínica A resultou em melhora da movimentação do membro acometido, analgesia auxiliando na sua recuperação funcional.

Estudo comparativo entre bupivacaína a 0. 5 por cento e mistura enantiomérica de bupivacaína (S75-R25) a 0. 5 por cento em anestesia peridural / Comparative study between 0. 5 percent bupivacaine and 0. 5 percent enantiomeric mixture of bupivacaine (S75-R25) in epidural anesthesia

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A mistura enantiomérica de bupivacaína (S75-R25) vem sendo empregada pela sua propriedade anestésica com menor toxicidade do que a bupivacaína racêmica. O objetivo deste estudo é comparar a bupivacaína a 0,5 por cento com a mistura enantiomérica de bupivacaína a 0,5 por cento (S75-R25) em anestesia peridural. MÉTODO: Foram incluídos no estudo 44 pacientes divididos em dois grupos (n=22) denominados de Bupivacaína e S75-R25. Os pacientes foram medicados com midazolam por via venosa. A anestesia peridural foi realizada no espaço L3-L4 ou L2-L3, e administrado 16 a 24 ml da soluçäo do anestésico local. O grupo Bupivacaína recebeu bupivacaína a 0,5 por cento com vasoconstritor. O grupo S75-R25 recebeu a mistura enantiomérica de bupivacaína a 0,5 por cento com vasoconstritor. Foram avaliados a temperatura do membro inferior antes e após o bloqueio peridural, o tempo de latência do bloqueio, o tipo de alteraçäo referida pelo paciente, possíveis falhas sensoriais, nível sensorial metamérico e o grau de bloqueio motor. Na sala de recuperaçäo pós-anestésica, foi anotado o tempo de requisiçäo do primeiro analgésico. RESULTADOS: Fizeram parte da avaliaçäo final 41 pacientes. Os grupos foram demograficamente semelhantes. A dose per-operatória de midazolam, o volume de anestésico local por via peridural, o tempo de latência para a instalaçäo do bloqueio, falhas sensoriais a picada da agulha, temperatura do membro inferior nos diferentes tempos, o tipo de sensaçäo parestésica, e o nível anestésico em dermátomos foram semelhantes entre os grupos. O grau de bloqueio motor foi mais intenso para o grupo Bupivacaína, comparado ao grupo S75-R25 (p = 0,0117). O tempo para requisiçäo do primeiro analgésico no período pós-operatório foi superior para o grupo S75-R25, comparado ao grupo Bupivacaína (596 ± 436 minutos versus 463 ± 270 minutos, respectivamente; p = 0,04572). A incidência de efeitos adversos foi semelhante entre os grupos. CONCLUSÖES: A mistura enantiomérica de bupivacaína (S75-R25) apresentou maior tempo analgésico e menor grau de bloqueio motor, comparada com a soluçäo de bupivacaína racêmica

Máscara laríngea como coadjuvante da anestesia peridural contínua para a realizaçåo de transplante renal / Use of laryngeal mask airway during continuous epidural anesthesia for renal transplant

Background and objective - The majority of renal transplants at our Institution has been performed under continuous epidural anesthesia. However, 12 years of experience showed that intermitent sedation with intravenous agents determined frequent tespiratory complications and intraoperative rupture of the renal anastomosis duo to cough, hicups and agitation 1. With the purpose of presenting an alternative technique, the laryngeal mask airway (LMA) was used to maintain clear upper airways during continuous espidural anesthesia. The results were compaved to those obtained from a retrospective study of renal transplants performed under epidural anesthesia and intermittent sedation with intravenous agents. Methods - Twenty-four patients undergoing elective renal transplant received 0.1mg.Kh-1 of midazolam as premedication. The continuous epidural anesthesia was performed with 0.5 per cent bupivacaine eith epinephrine, up to 3mg.Kg-1, aiming at a sensory block level of T4-6. The LMA was inserted following a bolus intravenous injection of 2.5mg.Kg-1 of propofol and 0.1mg.Kg-1 of lidocaine. The spontaneous ventilation was mantained with isoflurane in O2+N2O(1:2). Monitoring included pulse oximetry, capnograph, CVP, ECG and noninvasive blood pressure. The data were compared to those obtained from a retrospective study of 278 patients submitted to renal tranplant in the last 12 years (24.3/year), under epidural anesthesia and intermittend sedation with intravenous agents. Results - In the prospectively studied group, 23 out of 24 patients showed uneventful intraoperative course, the results being superior to those observed in the retrospectively studied group. One patient developed convulsions after the injection of propofol and again after a top up dose of bupivacaine, followed by cardiovascular collapse which was succesfuly managed. Conclusions - The LMA seemed appropriate for the situation, allowing the patient be maintained under spontaneous ventilation with clear airways and wothout agitation. The convulsions seemed not to be related to the use of the LMA. According to the results, the current technique showed to be superior as compared to the one fomerly used at our Institution