Injecao inadvertida de galamina no espaco subaracnoideo.Relato de um caso. / Inadvertent injection of gallamine in subarachnoid space. Report of a case

O conteudo de uma ampola que se pensava ser xylocaina 5% foi aspirado da mao da enfermeira e injetado na raque de um paciente que seria submetido a manobras ortopedicas. Quatro horas depois apresentou convulsao e entrou em coma na 10a. hora.Foi instalada ventilacao controlada e colocado dois cateteres no espacao subaracnoideo para irrigacao e drenagem. Teve alta no sexto dia sem sequela neurologica.Posteriormente foi admitido que a ampola era de flaxedil (tri-etiliodeto de galamina). Deve-se tomar cuidado na leitura das etiquetas de medicamentos