La prueba cardiopulmonar de ejercicio contribuye a determinar con precisión el riesgo en pacientes con hipertensión pulmonar de bajo riesgo / Cardiopulmonary Exercise Testing Contributes to Accurate Risk Assessment in Patients with Low-risk Pulmonary Hypertension

RESUMEN Introducción : Las guías europeas de hipertensión arterial pulmonar (HAP) estratifican el riesgo valiéndose de características clínicas y estudios complementarios entre los cuales está la prueba cardiopulmonar de ejercicio (PCPE), de la cual toma en cuenta 3 parámetros: el consumo de O2 (VO2) pico, su porcentaje respecto del predicho y la pendiente ventilación minuto/ producción de dióxido de carbono (VE/VCO2). Sin embargo, ninguno de los modelos que validaron esta forma de estratificar el riesgo incluyeron la PCPE entre sus variables. Objetivos : Determinar qué proporción de pacientes con HAP del grupo I considerados de bajo riesgo y que caminan >440 metros en la prueba de caminata de 6 minutos (PC6M) tienen en la PCPE parámetros considerados de riesgo moderado o alto. Material y métodos : Se incluyeron pacientes >18 años con diagnóstico de HAP del grupo I considerados de bajo riesgo con una PC6M >400 metros a los que se les realizó una PCPE en la que se registró el VO2 pico, su porcentaje respecto del VO2 predicho y la pendiente VE/VCO2. Se determinó qué proporción de pacientes presentaban estos parámetros en un estrato de riesgo mayor a bajo riesgo (VO2 pico <15 ml/kg/min, su porcentaje respecto del predicho <65% y la pendiente VE/VCO2 >36). Resultados : Se incluyeron 18 pacientes. A pesar de ser pacientes de bajo riesgo y con buena clase funcional todos presentaron un VO2 pico menor al 85% del predicho, lo cual determina un deterioro al menos leve de la capacidad funcional. Un único paciente (6%) presentó los tres parámetros evaluados en bajo riesgo, 8 pacientes (44%) tuvieron al menos un parámetro alterado, 7 pacientes (39%) presentaron 2 parámetros alterados y en 2 pacientes (11%) todos los parámetros estuvieron alterados. Los parámetros que más frecuentemente se vieron alterados fueron el porcentaje respecto del VO2 predicho y la pendiente VE/VCO2, en el 67% de los casos. Solo 4 pacientes presentaron un VO2 pico <15 ml/k/m. Ningún paciente presentó valores de VO2 pico o porcentaje respecto del predicho en la categoría de alto riesgo. Sin embargo, 6 pacientes (33%) presentaron una pendiente VE/VCO2 considerada de alto riesgo. Conclusión : El 94% de los pacientes considerados de bajo riesgo presentaron al menos una variable en la PCPE que no corresponde a un perfil de riesgo bajo. La pendiente VE/VCO2 y el porcentaje de VO2 pico respecto del predicho fueron las variables más frecuentemente alteradas. La pendiente VE/VCO2 fue la única que mostró valores considerados de alto riesgo. La PCPE podría tener un lugar en la estratificación de precisión de pacientes de bajo riesgo. El valor de este hallazgo deberá ser evaluado en estudios prospectivos, al tiempo que genera las bases para el planteo de hipótesis respecto de la estratificación de riesgo y la intensidad del tratamiento en pacientes que aparentan estar en bajo riesgo.

ABSTRACT Background : European guidelines for pulmonary arterial hypertension (PAH) stratify the risk using clinical characteristics and complementary studies, including the cardiopulmonary exercise test (CPET). This takes into account 3 parameters: peak O2 consumption (peak VO2), its percentage with respect to the predicted VO2, and the minute ventilation/carbon dioxide production (VE/VCO2) slope. However, none of the models that validated this way of stratifying risk included PCPE among their variables. Objectives : To determine what proportion of patients with group I PAH considered to be at low risk and who walk >440 meters in the 6-minute walk test (6MWT) have parameters considered to be of moderate or high risk in the PCPE. Methods : Patients >18 years of age, diagnosed with group I PAH at low risk of events, who walked >440 meters in the 6MWT and had NT-proBNP value <300 pg/dL were included. A CPET was performed in which the peak VO2, its percentage with respect to the predicted VO2, and the VE/VCO2 slope were recorded. It was determined what proportion of patients presented these parameters in a higher than low risk stratum (peak VO2 consumption ≤15 ml/min/Kg, its percentage with respect to the predicted VO2 ≤65% and the VE/VCO2 slope ≥36). Results : Eighteen patients were included. Despite being low-risk patients with a good functional class, all patients presented a peak VO2 less than 85% of predicted, which determines a deterioration of functional capacity. A single patient (6%) presented the three parameters evaluated at low risk, 8 patients (44%) had at least one altered parameter, 7 patients (39%) presented 2 altered parameters and in 2 patients (11%) all parameters were altered. The parameters that were most frequently altered were the percentage of predicted peak VO2 and the VE/VCO2 slope in 67% of the cases. Only 4 patients presented a peak VO2 <15 ml/kg/m. No patient presented peak VO2 values or percentage of predicted VO2 in the high-risk category. However, 6 patients (33%) presented a high-risk VE/VCO2 slope. Conclusion : Majority (92%) of the patients considered low risk and who walk more than 440 meters in 6 minutes presented at least one altered variable in the CPET. The VE/VCO2 slope and the percentage of predicted peak VO2 consumption were the most frequently altered variables. The VE/VCO2 slope was the only one that showed values considered high risk. CPET could have a place in the precision stratification of low-risk patients. The value of this finding should be evaluated in prospective studies.

Severidad del índice de apneas hipopneas en relación a la posición supina y no supina, incluyendo los arousales subrogantes en la poligrafía respiratoria nocturna / Severity of the Apnea-Hypopnea Index in Relation to the Supine and Non Supine Position, Including Surrogate Arousals at Night Respiratory Polygraphy

El diagnóstico de severidad del síndrome de apnea hipopnea del sueño (SAHOS) se efectúa con la medición del índice de apnea hipopnea (IAH) y requiere métodos de diagnóstico confiables. Dada la alta frecuencia de esta patología, se han desarrollado diferentes equipos de poligrafía respiratoria (PR) alternativos a la polisomnografía supervisada (PSG), y se ha observado que existe una aceptable concordancia diagnóstica entre estos dispositivos. Los eventos respiratorios fueron marcados según las recomendaciones del consenso español 2005, agregándose los arousales respiratorios sustitutos (AS), y se ha interpretado como AS a la presencia de reducción del flujo de la cánula de presión amplificada, seguida de un esfuerzo representado por hiperventilación sin desaturación acompañante, que incluye por lo menos 2 ciclos respiratorios. Se analizan 1128 estudios, incluyéndose 1.101 realizados con igual aparatología. Se realiza poligrafía respiratoria con oximetría con sensor de flujo con cánula nasal, monitoreo oximétrico, banda respiratoria y sensor de posición supina y no supina. El cálculo del IAHt (total) con PR comprende la cuantificación de la suma de las apneas obstructivas, apneas mixtas, apneas centrales, hipopneas y AS, dividido el tiempo de sueño estimado. A su vez evaluado en posición supino (IAHs) y no supino (IAHn). El análisis estadístico se realizó a través de la correlación de Pearson y el cálculo del Chi cuadrado entre el IAHn y el IAHs, y mostró relación estadísticamente significativa. Observamos que el índice de apneas hipopneas en pacientes con SAHOS, incluyendo los arousales subrogantes, medidos con la cánula de presión amplificada, presenta mayor severidad en decúbito supino que en no supino.

The diagnosis of severe Sleep Apnea Hypopnea Obstructive Syndrome (SAHOS) is performed by measuring the Apnea Hypopnea Index (AHI ) and requires reliable diagnostic methods. Owing to the high frequency of this disease, different equipments of Respiratory Polygraphy (RP) have been developed as alternatives to supervised polysomnography (PSG).There is an acceptable diagnostic concordance among these devices. Respiratory events were recorded as recommended by the Spanish consensus 2005, adding the Respiratory Surrogate Arousal (SA), interpreting SA as the presence of reduced flow in the cannula of amplified pressure, followed by an effort represented by hyperventilation without concomitant desaturation, including at least two respiratory cycles. The analysis included 1,128 studies, of which 1,101 made with the same technology. The studies included respiratory polygraphy performed with a flow sensor through nasal cannula, oximetry monitoring, respiratory band and a sensor for supine and non supine position. The estimate of the Apnea Hypopnea Index - AHI - (total) with RP comprises the sum of obstructive apnea, mixed apnea, central apnea, hypopnea and SA, according with the estimated sleep time. Also the AHI was evaluated in supine position (AHIs) and in non supine position (AHIn). Statistical analysis was performed using Pearson's correlation and calculation of Chi square between AHIn and AHIs; there was a statistically significant relationship. We note that the apnea hypopnea index in patients with SAHOS, including surrogate arousals, measured with the amplified pressure cannula, presents greater severity in supine than in non supine position.

Hepatitis autoinmune y enfermedad pulmonar intersticial difusa: Una asociación poco frecuente: a propósito de un caso / A Patient with Autoimmune Hepatitis and Interstitial Lung Disease

Las enfermedades autoinmunes pueden comprometer el pulmón, como ocurre por ejemplo en las enfermedades del tejido conectivo, pero poco se ha publicado sobre la asociación entre la hepatitis autoinmune (HAI) y la enfermedad pulmonar intersticial (EPID). Se presenta una mujer de 57 años de edad, hipotiroidea, fumadora activa que consulta por tos seca y disnea. El examen físico reveló crepitantes aislados en bases pulmonares. La oximetría de pulso fue de 96%. El laboratorio mostró niveles elevados de las transaminasas, factor anti núcleo 1/80 y anticuerpo anti músculo liso 1/1280. La espirometría dejó en evidencia capacidad vital forzada del 85% y capacidad de difusión de monóxido de carbono del 53% del predicho. Ecografía hepática: hepatomegalia lobulada. Vías biliares intra y extrahepáticas conservadas, sin hipertensión portal. La biopsia hepática demostró infiltrado inflamatorio moderado y algunos plasmocitos con extensa hepatitis. A nivel acinar, se observaron focos necroinflamatorios aislados. Tricómico: bandas fibrosas gruesas que delimitan nódulos de regeneración. Tomografía de tórax: patrón reticular con vidrio esmerilado bilateral, algunas bronquiolectasias y sin panal de abeja. Se interpretó como HAI más EPID. La paciente rechazó la biopsia pulmonar. Hay muy pocos reportes en la literatura médica que describan la asociación entre la hepatopatía autoinmune y afectación intersticial pulmonar. Es importante determinar si la HAI comparte un mecanismo fisiopatológico común con la EPID, ya que tiene implicaciones diagnósticas y terapéuticas. Se deben tener en cuenta la HAI y la EPID, como enfermedades potencialmente relacionadas, con probables mecanismos fisiopatológicos en común.

Autoimmune diseases can compromise the lung, for example the connective tissue diseases, but little has been published about the association between autoimmune hepatitis (AH) and interstitial lung diseases (ILD). We present a 57 year old woman with hypothyroidism and current smoking habit who complains of dry cough and dyspnea. Physical examination detected isolated crackles in pulmonary bases. Pulse oximetry was 96%. Blood tests showed elevated aminotransferase levels, antinuclear antibody 1/80, anti-smooth muscle antibodies: 1/1280. Spirometry showed forced vital capacity of 85% of predicted value and diffusing capacity for carbon monoxide was 53% of predicted value. Hepatic ultrasonography showed diffuse, lobulated hepatomegaly. Intrahepatic and extrahepatic biliary tracts were preserved without portal hypertension. Liver biopsy demonstrated moderate inflammatory infiltrate and some plasmocytes with extensive hepatitis. At acinar level isolated necroinflammatory foci were observed. The Tricomic Technique showed thick fibrous bands that delimit regenerative nodules. The Chest Tomography showed diffuse interstitial opacities with bilateral ground glass, reticular pattern, few bronchiolectasis and no honeycombing. The case was interpreted as AH plus ILD. The patient refused lung biopsy. There are very few reports in the medical literature describing the association between autoimmune liver disease and pulmonary interstitial involvement. It is important to determine whether this type of autoimmune liver disease shares a common pathophysiological mechanism with ILD, because of the diagnostic and therapeutic implications (e.g. the decision to perform surgical lung biopsy) and possible prognostic significance. We should consider AH and ILD as related diseases with probable common pathophysiological mechanisms.