Brazilian guidelines on the frequency of ophthalmic assessment and recommended examinations in healthy children younger than 5 years / Diretrizes brasileiras sobre avaliação oftalmológica de crianças saudáveis menores de 5 anos: exames recomendados e frequência

ABSTRACT Purpose: To provide guidance on the frequency and components of eye examinations for healthy children aged 0 to 5 years. Methods: These guidelines were developed based on the medical literature and clinical experience of an expert committee. PubMed/Medline searches were performed, with selected publications not restricted to systematic reviews, randomized controlled trials, or observational studies. The Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation profile was applied when suitable, and for issues without scientific evidence, recommendations were based on expert consensus. Recommendations by the American Academy of Pediatrics, American Association of Pediatric Ophthalmology and Strabismus, American Academy of Ophthalmology, Royal College of Ophthalmologists, and Canadian Ophthalmological Society were also reviewed. The final guideline document was approved by the Brazilian Pediatric Ophthalmology Society and by the Brazilian Pediatric Society. Results: Newborns must undergo the red reflex test and inspection of the eyes and adnexa by a pediatrician within 72 hours of life. The red reflex test should be repeated by the pediatrician during childcare consultations at least three times per year during the first 3 years of life. If feasible, a comprehensive ophthalmologic examination may be performed between 6 and 12 months of age. Until 36 months of age, the pediatrician should assess the infant's visual development milestones, age-appropriate assessment of visual function, ocular fixation, and eye alignment. At least one comprehensive ophthalmologic examination should be performed at 3 to 5 years of age. The examination should minimally include inspection of the eyes and adnexa, age-appropriate visual function assessment, evaluations of ocular motility and alignment (cover tests), cycloplegic refraction, and dilated fundus. Conclusions: Guidelines concerning the frequency of ophthalmic assessment are important tools for directing physicians regarding best practices that avoid treatable vision problems that affect children's development, school, and social performance and cause unnecessary permanent vision loss.

RESUMO Objetivo: Fornecer orientações sobre a frequência e os componentes dos exames oftalmológicos para crianças saudáveis de 0 a 5 anos. Métodos: Essas diretrizes foram desenvolvidas com base em revisão bibliográfica e experiência clínica de um comitê de especialistas. Foram realizadas buscas PubMed/Medline; documentos selecionados não se restringiram a revisões sistemáticas, ensaios clínicos randomizados e estudos observacionais. Quando adequado, o perfil GRADE foi aplicado para graduá-los e o consenso de especialistas foi usado nos tópicos sem evidência científica. Também foram revisadas as recomendações pela Academia Americana de Pediatria, Associação Americana de Oftalmologia Pediátrica e Estrabismo, Academia Americana de Oftalmologia, Royal College of Ophthalmologist e Sociedade Canadense de Oftalmologia. O documento final foi aprovado pela Sociedade Brasileira de Oftalmologia Pediátrica e Sociedade Brasileira de Pediatria. Resultados: Os recém-nascidos devem ser submetidos ao teste do reflexo vermelho e inspeção dos olhos e anexos pelo pediatra dentro de 72 horas de vida ou antes da alta da maternidade. O teste do reflexo vermelho deve ser repetido pelo pediatra durante as consultas de puericultura pelo menos três vezes ao ano durante os primeiros 3 anos de vida. Se factível, um exame oftalmológico completo pode ser feito entre 6 a 12 meses de vida. Até os 36 meses de idade, os marcos visuais, função visual apropriada para a idade, fixação e alinhamento ocular também devem ser avaliados pelo pediatra ou médico da família. Pelo menos um exame oftalmológico completo deve ser realizados entre 3 e 5 anos de idade. O exame deve conter pelo menos inspeção dos olhos e anexos, avaliação da função visual apropriada para a idade, avaliação da motilidade e alinhamento ocular (testes de cobertura), refração sob cicloplegia e avaliação do fundo de olho dilatado. Conclusões: As diretrizes sobre a frequência da avaliação oftalmológica são ferramentas importantes para orientar os médicos sobre a melhor prática a fim de evitar problemas visuais tratáveis na infância, que poderiam comprometer seu desenvolvimento social, escolar e global, além de causar perda permanente da visão.

Transplante autólogo de músculo ocular extrínseco para tratamento cirúrgico de estrabismos sensoriais grandes / Autologous graft of extraocular muscle to treat large angle sensory strabismus

RESUMO Apresenta-se uma série de 13 casos de pacientes com estrabismo sensorial de grande ângulo submetidos à técnica cirúrgica de autotransplante da musculatura ocular extrínseca. Foi realizada a técnica de recuo-ressecção dos músculos retos horizontais, e o retalho retirado do músculo ressecado foi suturado ao músculo enfraquecido como expansor autólogo. Foram avaliadas seis exotropias e sete esotropias, com desvios médios de 75 (70-90) dioptrias prismáticas (DP). Houve melhora significativa dos desvios no pós-operatório, sendo a média pós-operatória de 10,07 dioptrias prismáticas (ortotropia a 35DP). Somente um dos casos evoluiu com inversão do desvio após procedimento cirúrgico.

ABSTRACT We report 13 cases of large angle sensory strabismus treated with autologous graft of extraocular muscle. Recession-resection procedure of the horizontal rectus muscles was performed, and the flap from the resected muscle was sutured to the weakened muscle as an autologous expander. Six cases of exotropia and seven of esotropia, with mean prism diopter deviation of 75 (range of 70-90). There was significant improvement in the postoperative deviation, and mean prism diopter of 10.07 (range of no deviation to 35). Only one patient progressed with inverted misalignment after the surgical procedure.

Prevalence of refractive errors in Möbius sequence / Prevalência de erros refrativos na sequência de Möbius

PURPOSE: To assess the prevalence of refractive errors in Möbius sequence. METHODS: This study was carried out during the Annual Meeting of the Brazilian Möbius Society in November 2008. Forty-four patients diagnosed with the Möbius sequence were submitted to a comprehensive assessment, on the following specialties: ophthalmology, neurology, genetics, psychiatry, psychology and dentistry. Forty-three patients were cooperative and able to undertake the ophthalmological examination. Twenty-two (51.2 %) were male and 21 (48.8%) were female. The average age was 8.3 years (from 2 to 17 years). The visual acuity was evaluated using a retro-illuminated logMAR chart in cooperative patients. All children were submitted to exams on ocular motility, cyclopegic refraction, and fundus examination. RESULTS: From the total of 85 eyes, using the spherical equivalent, the major of the eyes (57.6%) were emmetropics (>-0.50 D and <+2.00 D). The prevalence of astigmatism greater than or equal to 0.75 D was 40%. CONCLUSION: The prevalence of refractive errors, by the spherical equivalent, was 42.4% in this studied group.

OBJETIVO: Avaliar a prevalência de erros refrativos em crianças portadoras da sequência de Möbius. MÉTODOS: Trabalho realizado durante o encontro anual da Associação Möbius do Brasil (AMoB) em novembro de 2008. Quarenta e quatro pacientes com diagnóstico de sequência de Möbius foram submetidos a avaliação multidisciplinar: oftalmológica, neurológica, genética, psiquiátrica, psicológica e odontológica. Quarenta e três pacientes colaboraram com exame oftalmológico. Vinte e dois (51,2 %) eram do sexo masculino e 21 (48,8 %) do sexo feminino. A idade média foi de 8,3 anos (2 a 17 anos). A medida da acuidade visual foi realizada com tabela logMAR retro-iluminada, nos pacientes que colaboravam. Todas as crianças foram submetidas a exame da motilidade ocular, refração sob cicloplegia e fundo de olho. RESULTADOS: Do total de 85 olhos estudados, usando o equivalente esférico, a maioria dos olhos (57,6%) são emétropes (>-0,50 D e <+2,00 D). A prevalência de astigmatismo maior que 0,75D foi 40%. CONCLUSÃO: A prevalência de erros refrativos, pelo equivalente esférico, no grupo estudado foi de 42,4%.

Recuo assimétrico dos músculos retos horizontais para correção de incomitância alfabética: relato de caso / Asymmetric recession of the horizontal rectus muscles for correction alphabetical incomitance: case report

Os autores relatam o caso de um homem de 21 anos com estrabismo divergente incomitante, anisotropia em "V", hiperfunção de músculo oblíquo inferior direito e hipofunção de obliquo superior direito, no qual foi realizado, sob anestesia tópica, um recuo assimétrico das fibras dos músculos retos horizontais para correção da incomitância alfabética. O resultado cirúrgico imediato foi considerado muito bom (ortotrópico e sem incomitância alfabética), já que pela técnica cirúrgica convencional não se obteve sucesso.

The authors report a case of 21-year-old man with divergent noncomitant strabismus, "V" pattern anisotropy, right inferior oblique muscle overaction and right superior oblique muscle hypofunction, which was performed under topical anesthesia an asymmetrical recession of the horizontal rectus muscles fibers to correct alphabetical incomitance. The immediate surgical outcome was considered very good (orthotropic, no "V" or "A" pattern), since the success was not obtained through conventional surgical technique.

Bupivacaine and botulinum toxin to treat comitant strabismus / Bupivacaína e toxina botulínica para tratamento de estrabismo comitante

PURPOSE: To evaluate the change in ocular motility and muscle thickness measured with ultrasonography after intramuscular injection of bupivacaine and botulinum toxin A. METHODS: Eight patients (five female) were enrolled to measure ocular motility prior and 1, 7, 30 and 180 days after one injection of 2 ml of 1.5% bupivacaine and 2.5 U of botulinum toxin A in agonist and antagonist muscles, respectively, of eight amblyopic eyes. Muscle thickness was measured prior and on days 1, 7 and 30 after injection using 10-MHz ultrasonography (eyelid technique). RESULTS: Mean change in alignment was 10 prism diopters after 180 days (n=6). An average increase of 1.01 mm in muscle thickness was observed after 30 days of bupivacaine injection and 0.28 mm increase was observed after botulinum toxin A injection, as measured by ultrasonography. Lateral rectus muscles injected with bupivacaine had a mean increase of 1.5 mm in muscle thickness. CONCLUSION: In this study, a change in ocular motility was observed after 180 days of intramuscular injection of bupivacaine and botulinum toxin in horizontal extraocular muscles. Overall, there was an increase of muscle thickness in both botulinum toxinum A and bupivacaine injected muscles after 30 days of injection when measured by ultrasonography. This change was more pronounced on lateral rectus muscles after bupivacaine injection.

OBJETIVO: Avaliar a mudança na motilidade ocular e espessura dos músculos medida por ultrassonografia após injeção intramuscular de bupivacaína e toxina botulínica tipo A. MÉTODOS: Oito pacientes (5 mulheres) foram incluidos para avaliar a mudança na motilidade ocular antes e após 1, 7, 30 e 180 dias da injeção de 2 ml de bupivacaína 1,5% e 2,5 U de toxina botulínica tipo A nos músculos agonista e antagonista, respectivamente, de 8 olhos amblíopes. A espessura muscular foi medida antes após 1, 7, 30 dias da injeção através de ultrassonografia ocular 10-MHz (técnica palpebral). RESULTADOS: A média de mudança no alinhamento ocular foi igual a 10 dioptrias prismáticas após 180 dias (n=6). Foi observado um aumento médio de 1,01 mm na espessura muscular após 30 dias da injeção de bupivacaína e 0,28 mm após a injeção de toxina botulínica A medido pela ultrassonografia. Os músculos reto laterais injetados com bupivacaína tiveram um aumento médio de 1,5 mm na sua espessura. CONCLUSÃO: Neste estudo, observou-se uma mudança no alinhamento ocular após 180 dias de injeção intramuscular de bupivacaína e toxina botulínica A. Em geral, houve um aumento da espessura muscular de ambos os grupos de músculos injetados com toxina botulínica A e com bupivacaína após 30 dias da injeção. Essa mudança foi mais pronunciada nos músculos retos laterais após a injeção de bupivacaína.

Toxina botulínica no tratamento de estrabismo horizontal em crianças com paralisia cerebral / Botulinum toxin treatment for horizontal strabismus in children with cerebral palsy

OBJETIVO: Avaliar a eficácia da toxina botulínica no tratamento de estrabismo horizontal em crianças com paralisia cerebral. MÉTODOS: Um grupo de 24 pacientes com paralisia cerebral e estrabismo horizontal (17 esotropias variando de 25delta a 45delta e 7 exotropias variando de 20delta a 45delta), com idades variando entre 6 a 156 meses, foram tratadas com toxina botulínica (34 músculos retos mediais e 14 retos laterais). As crianças foram submetidas a exame oftalmológico completo. A injeção de toxina, utilizando-se a pinça de Mendonça, foi realizada sob sedação. O seguimento foi realizado mediante avaliação aos 7 dias, 15 dias e a seguir mensalmente. O resultado foi considerado bom quando se obteve desvio < 10delta após seis meses de seguimento. Caso o resultado não fosse satisfatório uma segunda aplicação poderia ser realizada. RESULTADOS: No grupo das esotropias, no seguimento de dois anos (n=17) 47,1 por cento tiveram bons resultados, com apenas uma aplicação de toxina botulínica. Todos estes pacientes tinham desvio prévio < 35delta. No grupo das exotropias, após a primeira aplicação, não foi encontrado qualquer resultado satisfatório no sexto mês de seguimento. Os efeitos colaterais foram: hemorragia subconjuntival em 4 pacientes (16,7 por cento), desvio vertical transitório em 4 pacientes (16,7 por cento) e blefaroptose transitória em 22 (91,7 por cento). CONCLUSÕES: O uso da toxina botulínica pode ser considerado como boa alternativa de tratamento em crianças com diagnóstico de paralisia cerebral e esotropia.

PURPOSE: To evaluate the efficacy of botulinum toxin injection in the treatment of horizontal strabismus in children with cerebral palsy. METHODS: A group of 24 patients, age 6 - 156 months, with cerebral palsy and horizontal strabismus (17 esotropias ranging from 25 to 45 PD and 7 exotropias ranging from 20 to 45 PD) were treated with botulinum toxin (34 medial rectus and 14 lateral rectus muscles). The children underwent full ophthalmic examination. The injection treatment was performed after sedation using Mendonça's forceps. The follow-up was done after 7 days, 15 days and monthly. Deviation less or equal of 10 PD after 6 months of follow-up was considered successful. However, if patients did not achieve this result a second application could be performed. RESULTS: In the group of esotropia (n=17) 47.1 percent had successful results with only one application after two years of follow-up. All of these patients had previous deviation less than or equal to 35 PD. In the exotropia group a single injection was not sufficient to achieve successful result. The side effects included: subconjutival hemorrhage in 4 (16.7 percent) patients, transient vertical deviation in 4 (16.7 percent) and transient ptosis in 22 (91.7 percent). CONCLUSION: The use of botulinum toxin was a good alternative in the treatment of children with cerebral palsy and esotropia.

Comparação entre os métodos de injeção de toxina botulínica em músculo ocular externo com o uso do eletromiógrafo e com o uso da pinça de Mendonça / Electromyograph assistance and Mendonça's forceps - a comparison between two methods of botulinum toxin A injection into the extraocular muscle

OBJETIVO: Comparar dois métodos de aplicação de toxina botulínica A (TBA) em músculo ocular externo: com auxílio de eletromiógrafo (EMG) e com a pinça de Mendonça. MÉTODOS: Foram analisados no Departamento de Oftalmologia da UNIFESP 29 pacientes que apresentavam estrabismo e baixa acuidade visual em um olho. Foram divididos em dois grupos: grupo I - 17 pacientes que receberam a toxina botulínica A por meio de injeção com auxílio da pinça de Mendonça e grupo II - 12 pacientes que receberam a toxina botulínica A por injeção guiada pelo eletromiógrafo. Os pacientes dos dois grupos foram avaliados no 7º e no 14º dia após aplicação. Compararam-se os resultados dos dois grupos neste período de tempo. Os testes de correlação de Friedman e Mann-Whitney foram usados para análise estatística. RESULTADOS: Houve diferença estatística entre as médias de desvio pré-aplicação e em pelo menos um período (7º ou 14º dia) após aplicação, tanto no grupo dos pacientes em que foi utilizada a pinça, quanto no grupo de pacientes em que foi utilizado o eletromiógrafo. Não houve diferença estatística dos desvios pré-aplicação e pós-aplicação entre os dois grupos. CONCLUSAO: Os dois métodos de aplicação da toxina botulínica A são equivalentes e portanto, o uso da pinça de Mendonça pode ser método alternativo ao uso do eletromiógrafo, para guiar a injeção de toxina botulínica A.

Estudo comparativo da eficácia do uso de prednisolona e cetorolaco de trometamina tópicos após cirurgia de estrabismo / Comparison of the efficacy of topical prednisolone and ketorolac tromethamine after strabismus surgery

OBJETIVO: Avaliar os resultados do uso de antiinflamatório näo hormonal (AINH) no controle da inflamaçäo no pós-operatório de estrabismo, comparando-se com corticóide tópico. MÉTODOS: Selecionaram-se exclusivamente pacientes submetidos a recuo-ressecçäo em um só olho. Os dois grupos de pacientes usaram o mesmo antibiótico, sendo que para um grupo foi prescrito prednisolona 0,12 por cento e para o outro cetorolaco de trometamina. Eles foram avaliados quanto a hiperemia, edema, conforto e variaçäo da pressäo intra-ocular, até o 21º dia de pós-operatório. RESULTADOS: Foram 27 pacientes, sendo 15 no grupo de AINH e 12 no de corticóide. Com relaçäo a edema, conforto e PIO näo houve variaçäo entre os grupos. Porém, no grupo com AINH houve 5 (33,3 por cento) casos de hiperemia conjuntival de ++/4 no 21º dia de pós-operatório e três (20 por cento) de granuloma. Entre os pacientes com corticóide só se observou 1 (8,3 por cento) caso de hiperemia de ++/4 ao término do tratamento e nenhum de granuloma. CONCLUSÄO: Para cirurgias de recuo-ressecçäo, procedimentos que parecem induzir maior resposta inflamatória, o uso de AINH näo é aconselhável

Correçäo de estrabismo paralítico por injeçäo de toxina botulínica / Management of paralytic strabismus by infection of botulinum toxin

Avaliar a açäo da toxina botulínica em paralisias adquiridas de VI e III nervos. Pacientes e Métodos: Foram tratados com toxina botulínica 15 pacientes, com diagnóstico de paralisia de VI e III nervos, aguda ou crônica. Foram estudadas de forma prospectiva, durante os meses de agosto de 1998 a maio de 1999. O estudo incluiu, além da avaliaçäo do estrabismo, avaliaçäo do estrabismo, avaliaçäo oftalmológica completa. Os pacientes foram acompanhados por um período de 2 a 7 meses após a última aplicaçäo. Resultados: Onze pacientes (73 por cento) apresentaram paralisias do VI nervo e 4 pacientes (27 por cento), paralisias de III nervo. Seis casos foram agudos (40 por cento) e 9 casos (60 por cento), crônicos. Cinco dos 6 casos agudos (83 por cento) conseguiram controlar o desvio com a toxina botulínica como único tratamento e obter fusäo. Dos 9 casos crônicos, 2 casos ( 22 por cento) corrigiram o desvio só com a toxina, outros 7, além da aplicaçäo, foram submetidos á cirurgia, dos quais 4 casos (46 por cento) foram corrigidos e os outros 3 casos (32 por cento) näo. Conclusäo: Concluímos que nos casos em que houve força muscular residual, após a paralisia, e bom potencial de fusäo, a toxina botulínica foi o melhor tratamento, pois foi possível controlar o desvio e obter fusäo, sem cirurgia.

Anestesia tópica para estrabismo / Topical anesthesia for strabism

Apresentamos a padronizaçäo de uma técnica d anestesia tópica para cirurgia de correçäo de estrabismo, cujas maiores vantagens säo: baixo custo, cirurgia ambulatoorial, mesma dificuldade técnica da cirurgia convencional, possibilidade de ajuste fino per-operatório, com resultados mais previsíveis. Possibilita também que adquiram novos conhecimentos por permitir a observaçäo da funçäo muscular ao vivo. Novos anestésicos com maior poder de analgesia e que näo interfiram na força muscular, poderäo tornar este procedimento aida mais vantajoso e estendê-lo a um número ainda maior de pacientes.