Consideraciones sobre el valor pronóstico de los estudios de perfusión miocárdica / Considerations regarding prognostic value of myocardial perfusion studies

Los estudios de perfusión miocárdica se usan desde hace treinta años, cuentan con profusa literatura y amplia documentación de Medicina basada en la evidencia y constituyen una valiosa herramienta diagnóstica y pronostica en quienes se sospecha enfermedad coronaria. Diferentes publicaciones avalan su utilidad en la estratificación del riesgo y como estrategia diagnóstica costo-efectiva. Estas características han facilitado la identificación de pacientes de bajo riesgo con perfusión miocárdica normal, quienes pueden recibir tratamiento médico, con miras a evitar procedimientos e intervenciones adicionales y habitualmente costosas en comparación con aquellos pacientes con estudios anormales, que sí precisan esquemas de manejo intervencionista(angiografía coronaria para confirmar diagnóstico y definir necesidad de angioplastia con implante de stents o revascularización mediante puentes aorto-coronarios). Se considera que un estudio de perfusión miocárdica normal es indicativo de bajo riesgo. De acuerdo con las guías publicadas por American College of Cardiology / American Heart Asociation (ACC/AHA) para pacientes con angor estable, se define "bajo riesgo" una tasa de mortalidad menor al 1% por año. Aquellos con estudios catalogados como normales (puntaje de severidad en el estrés o SSS menor o igual 4 y fracción de eyección ventricular izquierda mayor o igual al 50%) se asocian con buen pronóstico, libre de eventos "duros", durante un período de tiempo variable, conocido como "período de garantía", el cual fue definido por Hachamovitch en un original artículo publicado en 2003 y ha servido de base para investigaciones posteriores sobre el tema.

Estratificacion del riesgo por medicina nuclear en enfermedad coronaria estable / Nuclear medicine in coronary disease

Objetivo: revisar la literatura disponible en los últimos 10 años sobre la utilidad de la perfusión miocárdica para la estratificación del riesgo y predicción del pronóstico en los pacientes con sospecha o con enfermedad coronaria estable conocida y evaluar cuales son las variables derivadas de la perfusión miocárdica que mejor se asocian con predicción de mortalidad o infarto no fatal en esta población. Fuente de datos: se empleó la base de datos de Medline cruzando las palabras myocardial perfusión, sestamibi, risk stratification y stable coronary artery disease, entre el 1o. de enero de 1990 y el 31 de enero de 2000. Selección de datos: se seleccionaron los trabajos que hicieran mención sobre el pronóstico de los pacientes evaluados específicamente en lo que respecta a los desenlaces de muerte, infarto cardiaco no fatal o necesidad de revascularización y que contaran con un seguimiento no Inferior al año después del estudio índice. Selección del estudio: de 75 resúmenes que arrojó la búsqueda 31 artículos reunieron los criterios de inclusión. Extracción de los datos: se incluyeron los artículos tanto originales como los de revisión que estuvieran relacionados con el tema. No se tuvieron en cuenta los reportes de casos, los trabajos en no humanos y los publicados en idiomas diferentes al inglés. Síntesis de datos: cuando una perfusión miocárdica es normal la tasa de mortalidad o de infarto miocárdico no fatal por año siempre fue inferior al 1 por ciento, independientemente de la probabilidad pretest, del género y del resultado de la coronariografía, dando la posibilidad de que los pacientes con estudios catalogados como de bajo riesgo sean manejados con terapia médica ahorrándose el costo de cateterismos cardíacos innecesarios. Por el contrario, perfusiones miocárdicas catalogadas como de alto riesgo demostraron una tasa de eventos duros superior al 5 por ciento por año, sugiriendo que este subgrupo debe ser manejado en forma agresiva...

Caracteristicas operativas de la perfusion miocardica de reposo en la evaluacion del dolor toracico en urgencias / Myocardial perfusion at rest in chest pain

Objetivo: evaluar las características operativas de la perfusión miocárdica de reposo con sestamibi-Tc99m, en pacientes que consultan a urgencias con dolor torácico y electrocardiograma normal o no diagnóstico. Métodos: se condujo un estudio de pruebas diagnósticas para establecer la sensibilidad, la especificidad, el valor predictivo negativo, el valor predictivo positivo y la razón de verosimilitud de la perfusión miocárdica de reposo. Se utilizó la arteriografía coronaria como patrón de oro. Se midió la variabilidad entre los observadores con un coeficiente kappa. Los evaluadores del resultado de la perfusión miocárdica no conocían los hallazgos de la arteriografía coronaria. Resultados: se incluyeron 52 pacientes entre mayo de 1996 y mayo de 1997. Todos ellos se sometieron a estudio de perfusión miocárdica de reposo. Se utilizó la arteriografía como patrón de oro y el seguimiento a seis meses. La perfusión miocárdica de reposo mostró una sensibilidad de 96 por ciento con especificidad de 92.5 por ciento. El valor predictivo negativo encontrado fue de 97.3 por ciento para el diagnóstico de síndrome coronario agudo. La razón de verosimilitud negativa indica que el resultado negativo identificó en forma correcta, como sanos, al 92 por ciento de los pacientes. Conclusión: debido al alto valor predictivo negativo de la perfusión miocárdica de reposo y a su adecuada capacidad para clasificar correctamente los pacientes sanos como tales, se podría considerar su uso como una estrategia razonable en el tamízale de pacientes que consultan a urgencias con dolor torácico y electrocardiograma normal o no diagnóstico. La perfusión miocárdica de reposo es adecuada para definir cuáles de los pacientes con dolor precordial deben hospitalizarse y cuáles son susceptibles de ser estudiados en forma ambulatoria.

Validación de los parámetros de función ventricular izquierda mediante estudios de perfusión miocárdica (gated-spect)

La reciente aparición de los estudios de perfusión miocárdica gatillados, hace indispensable validar los datos de función ventricular obtenidos. La ventriculografía nuclear es el método más ampliamente aceptado para calcular con precisión la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, por esa razón, elegimos este estudio como patrón de oro. El estudio fue realizado en 40 pacientes, 20 voluntarios sanos y 20 pacientes con enfermedad coronaria conocida. A todos los pacientes se les adquirieron ambos estudios con lapsos no mayores de 48 horas. La concordancia encontrada en el cálculo de la fracción de eyección entre los dos métodos fue de 0.98. En los pacientes con defectos perfusorios severos la correlación fue menor (0.86). Los estudios de perfusión miocárdica, además de brindar información sobre la presencia o ausencia de necrosis e isquemia, proporciona parámetros confiables de función ventricular y de motilidad de las paredes

El Sestamibi-Tc99m no sólo un trazador de flujo coronario: es un maracdor de viabilidad miocárdica: demostración mediante inyección intracoronaria

Se evalúa la captación miocárdica del sestamibi al ser inyectado por vía intracoronaria, en dos grupos diferentes de pacientes. Grupo I: 20 pacientes con función ventricular izquierda normal, oclusión total de una arteria coronaria principal y circulación colateral heterocoronaria. Inyección intracoronaria se setamibi en la arteria coronaria responsable de la circulación colateral, se inyectó en la coronaria izquierda en 12 pacientes y en 8 en la coronaria derecha demostrando captación en todos los segmentos irrigados por circulación colateral. Grupo II: 34 pacientes con disfunción sistólica segmentaria del ventrículo izquierdo y enfermedad coronaria. Inyección intracoronaria del sestamibi de la arteria coronaria responsable de la circulación al territorio ventricular comprometida bien sea anterógrada o retrógrada por circulación colateral. Se efectuó una evaluación mediante ventriculografía isotópica antes y 8 semanas después de la revascularización mediante angioplastia o cirugía para determinar el significado de la captación de sestamibi por miocardio con severa disfunción ventricular con respecto a la mejoria o no de la contractilidad de dichos seghmentos. Se concluye que los segmentos con disfunción ventricular que no captaron el radiofármaco no mejoran su función una vez son revascularizados y que aquellos que captan mejor su función. La sensibilidad y especificidad del sestamibi intracoronario para predecir la reversibilidad de la disfunción contráctil después de la revascularización son del 100 por ciento y del 93 por ceinto respectivamente. La presencia de circulación colateral no constituye un criterio que sugiera viabilidad

Uso de isonitrilos intracoronarios para determinar el area perfundida por las arterias coronarias / Intracoronary injection of Tc-99 to evaluate the arterial flow distribution

Se estudiaron 120 pacientes en forma aleatoria, inyectando 7 mC de isonitrilos intracoronarios de manera selectiva en la arteria descendente anterior, cicunfleja y coronaria derecha, 19 casos conformaron el grupo de estudio, caracterizado por pacientes con arterias coronarias epicárdicas sanas, quienes llegaron al laboratorio de cateterismo cardíaco para evaluación de dolor torácico. Se presenta un caso clínico concreto de enfermedad coronaria (paciente 20), usando para demostrar las utilidades potenciales de esta nueva técnica. El grupo de estudio lo conformaron 10 hombres y 9 mujeres, con una edad promedio de 58 años, basados en una tabla de números aleatorios, se aplicaron isonitrilos en la descendente anterior a 7 pacientes, en la coronaria derecha a otros 7 y en la circunfleja a 5. Todos los pacientes se estudiaron en el laboratorio de medicina nuclear, usando las proyecciones convencionales para los estudios de perfusión miocárdica. Se perfundieron un total de 112 segmentos, distribuídos de la siguiente forma: de acuerdo con la arteria inyectada: En todos los pacientes del grupo de la descendente anterior se perfundieron los segmentos anterolateral basal, anterolateral mesial, séptum proximal, anterobasal y anteromesial. En 6 de 7 pacientes no se obtuvo perfusión del séptum distal, en 4 de los 7 del segmento apical y en 2 de 7 del segmento posterolateral proximal. Sólo el segmento inferobasal fué perfundido en todos los pacientes inyectados en la circunfleja, en 4 de 5 se obtuvo imágenes de los segmentos posterolateral proximal y distal y del segmento inferomesial.En 2 de los 5 pacientes se logró visualizar el segmento inferoapical y en 1 de 5 casos se observan los segmentos anterolateral basal y apical. Todos los pacientes inyectados en la coronaria derecha perfundieron bien el ventrículo derecho, el segmento inferolateral basal, el inferoapical y el inferobasal. 6 de 7 permitieron la visualización de los segmentos inferolateral mesial e inferomesial en sólo 1 de 7 casos se observó el segmento posterolateral distal. De ésta manera concluímos que mediante el uso de isonitrilos intracoronarios es factible identificar los segmentos pertenecientes a cada arteria coronaria,por lo tanto se puede estudiar en forma confiable la viabilidad de éstos,la presencia de circulación colateral y el grado de compromiso celular luego de un infarto del miocardio o cualquier noxa que afecte las arterias coronarias epicárdicas

Cardiología intervensionista: 1982-1990

The results of several cardiovascular invasive procedures performed at Shaio Foundation of Bogotá (Colombia) between 1982 and 1990 are the subject of this report. Patient's age ranged between 8 months and 76 years. The attempted procedure was succesful in 95 percent of the cases. Among all procedures there were 80 atrioseptostomies for trasposition of great vessels; 400 intravenous streptokinase infusions; 1.100 coronary angioplasties; 169 peripheral angioplasties; 35 pulmonary valvuloplasties; 125 mitral valvuloplasties and 11 aortic valvuloplasties. For each one of the procedures a discussion of its indications, results, morbidity and mortality is done