Progress in local treatment of breast cancer: A narrative review / Evolução do tratamento local do câncer de mama: Revisão narrativa

Abstract The present paper reports on the local treatment of breast cancer from a historical perspective. A search for articles written in English was made in the Medline and EMBASE databases, and 40 papers were selected. Over the past 10 years, various randomized, controlled clinical trials on the local treatment of breast cancer indicated that patients with the samemolecular subtypemay receive different individualized surgical treatments aimed atoptimizing systemic adjuvant therapy. With a view to retaining the gainsmade in diseasefree and overall survival, surgical techniques have advanced from radical surgery to conservative mastectomies, thus reducing sequelae, while adjuvant and neoadjuvant therapies have contributed toward controlling the disease, both distant metastases and local recurrence. Current studies evaluate whether future breast cancer therapy may even succeed in eliminating surgery to the breast and axilla altogether.

Resumo Este artigo discute o tratamento local do câncer de mama a partir de uma perspectiva histórica. Uma busca de artigos publicados em inglês foi realizada nas bases de dados Medline e EMBASE, sendo selecionados 40 artigos. Nos últimos 10 anos, vários ensaios clínicos controlados e randomizados sobre o tratamento local do câncer de mama indicaram que pacientes com o mesmo subtipo molecular podem receber diferentes tratamentos cirúrgicos individualizados como objetivo de otimizar a terapia adjuvante sistêmica. Pretendendo reter os ganhos obtidos na sobrevida livre de doença e na sobrevida global, as técnicas cirúrgicas avançaram progressivamente da cirurgia radical para mastectomias conservadoras, reduzindo sequelas, enquanto as terapias adjuvantes e neoadjuvantes contribuíram para o controle da doença, tanto em relação às metástases distantes quanto à recorrência local. Estudos atuais avaliam se a terapia futura contra o câncer de mama poderá até mesmo eliminar a cirurgia da mama e da axila por completo.

Abordagem Fisioterapêutica de uma Paciente com Linfedema de Membro Superior Prévio à Cirurgia para Câncer de Mama: Relato de Caso / Physiotherapeutic Approach of a Patient with Upper Limb Lymphedema Prior to Surgery for Breast Cancer: Case Report / Enfoque Fisioterapéutico de um Paciente con Linfedema de Miembro Superior Previo a la Cirugía para Cáncer de Mama: Relato de Caso

Introdução: O linfedema é a complicação mais comum após o tratamento do câncer de mama. Quando se manifesta antes do tratamento cirúrgico, como condição clínica por si só, é visto como um critério de inoperabilidade, representando um fator de mau prognóstico. Relato do caso: Este artigo visa a descrever a evolução clínica de uma paciente com linfedema de membro superior prévio à cirurgia para o câncer de mama, à condução do tratamento fisioterapêutico e à viabilidade do procedimento cirúrgico. Conclusão: Por meio deste relato de caso, foi possível descrever o tratamento fisioterapêutico de uma paciente com linfedema prévio à cirurgia para o câncer de mama. A equipe de fisioterapia pôde atuar em parceria com a equipe médica, controlando a descompensação linfática e auxiliando no caminho até a realização do procedimento cirúrgico. O cuidado fisioterapêutico se mostra fundamental desde o início do tratamento oncológico, de forma a detectar precocemente sintomas e distúrbios, intervindo de maneira eficaz e resolutiva e buscando proporcionar qualidade de vida e os melhores resultados possíveis para as pacientes.

Introduction: Lymphedema is the most common complication after breast cancer treatment. When it manifests itself before surgical treatment, as a clinical condition alone, it is seen as a criterion of inoperability, representing a factor of poor prognosis. Case report: This article aims to describe the clinical evolution of a patient with upper limb lymphedema prior to surgery for breast cancer, the conduct of the physiotherapeutic treatment and the feasibility of the surgical procedure. Conclusion: Through this case report it was possible to describe the physiotherapeutic treatment of a patient with lymphedema prior to surgery for breast cancer. The physiotherapy team can work in partnership with the medical team, controlling the lymphatic decompensation and assisting in the way until the surgical procedure is performed. Physiotherapeutic care has been fundamental since the beginning of cancer treatment, in order to detect early symptoms and disorders, intervening effectively and resolutely and seeking to provide quality of life and the best possible outcomes for patients.

Introducción: El linfedema es la complicación más común después del tratamiento del cáncer de mama. Cuando se manifiesta antes del tratamiento quirúrgico, como condición clínica por sí solo, es visto como un criterio de inoperabilidad, representando un factor de mal pronóstico. Relato del caso: En este artículo se pretende describir la evolución clínica de una paciente con linfedema de miembro superior previo a la cirugía para el cáncer de mama, la conducción del tratamiento fisioterapéutico y la viabilidad del procedimiento quirúrgico. Conclusión: A través de este relato de caso fue posible describir el tratamiento fisioterapéutico de una paciente con linfedema previo a la cirugía para el cáncer de mama. El equipo de fisioterapia puede actuar en asociación con el equipo médico, controlando la descompensación linfática y auxiliando en el camino hasta la realización del procedimiento quirúrgico. El cuidado fisioterapéutico se muestra fundamental desde el inicio del tratamiento oncológico, para detectar precozmente síntomas y disturbios, interviniendo de manera eficaz y resolutiva y buscando proporcionar calidad de vida y los mejores resultados posibles para las pacientes.

Intraoperative imprint cytology versus histological diagnosis for the detection of sentinel lymph nodes in breast cancer treated with neoadjuvant chemotherapy

OBJECTIVES: To compare imprint cytology and paraffin section histology for sentinel lymph node detection in women with breast cancer treated with neoadjuvant chemotherapy. METHOD: A cross-sectional study and report of the sentinel lymph node statuses of 64 patients with breast cancer who underwent intraoperative imprint cytology and neoadjuvant chemotherapy in a referral cancer institute in Rio de Janeiro, Brazil, between 2014 and 2016. RESULTS: The mean age was 51 years. The most common histological type was invasive ductal carcinoma (93.75%), and the most common differentiation grade was 2 (62.5%). Overall, 153 lymph nodes were identified, with a mean of 2.39/case. Thirty-four lymph nodes tested positive for malignancy by imprint cytology, and 55 tested positive by histology. Of the 55 positive lymph nodes, 41 (74.5%) involved macrometastases, and 14 (25.5%) involved micrometastases. There were 21 false negatives with imprint cytology, namely, 7 for macrometastases and 14 for micrometastases, resulting in a rate of 17.6%. The sensitivity of imprint cytology was 61.8%, with a specificity and positive predictive value of 100%, a negative predictive value of 82.4% and an accuracy of 86.3%. The method presented null sensitivity for the identification of micrometastases. CONCLUSIONS: The false-negative rate with imprint cytology was associated with the number of sentinel lymph nodes obtained. The rate found for complete response to neoadjuvant chemotherapy was comparable to the rates reported in the literature. The accuracy of imprint cytology was good, and its specificity was excellent for sentinel lymph node detection; however, the method was unable to detect lymph node micrometastases.

Margens cirúrgicas no tratamento conservador do câncer de mama:revisão sistemática / Surgical margins in conservative treatment of breast cancer: systematic review

Há um intenso debate sobre margens cirúrgicas, embora o Consenso Internacional de 2010 defina margem positiva como tumor microscópico tocando o nanquim e margem de 2 mm para carcinoma in situ. No Instituto Nacional de Câncer, considerou-se adequada a margem de 10 mm para pacientes submetidas à cirurgia conservadora, e a reexcisão foi recomendada para aquelas menores que 10 mm. Buscamos referências bibliográficas no banco de dados MEDLINE que estudassem a taxa de ampliações de margens cirúrgicas e neoplasia residual, além da associação entre margens e recidiva de câncer de mama nas pacientes submetidas a tratamento conservador. Identificamos 113 artigos, porém apenas 5 foram incluídos. Encontramos apenas 2 artigos que associaram taxa de ampliação e neoplasia residual nas peças de reexcisão. Os demais artigos incluídos avaliaram o impacto das margens cirúrgicas na recorrência local e a distância e na sobrevida global. A presença de doença residual na peça de ampliação demonstrou-se importante fator prognóstico e correlaciona-se com o risco de doença acdistância, demonstrando que o componente biológico do tumor é mais importante do que a distância das margens.

There is an extensive debate about surgical margins, although 2010 International Consensus defines positive margin as microscopic tumor touching the stain and 2 mm for in situ carcinoma. At INCA, is considered satisfactory 10 mm margin for patients undergoing conservative surgery, and reexcision is recommended for those smaller than 10 mm. We searched for references at MEDLINE that studied reexcision rates and residual disease, and the association between surgical margins and breast cancer relapse between patients treated with conservative surgery. An amount of 113 articles were identified, but only 5 included. Only 2 articles associated reexcision rates and residual disease in reexcision specimens. The others evaluated the impact of surgical margins in local and distance recurrence and global survival. Residual disease in reexcision specimens was an important prognostic factor and correlates to the risk of distant recurrence, showing that the biologic component of the tumor might be more important than margins distance.

Estado atual da biópsia do linfonodo sentinela / Sentinel lymph biopsy in breast cancer

A biópsia do linfonodo sentinela (LS) tornou-se procedimento padrão para a avaliação do status axilar nos casos de câncer de mama inicial. Esse procedimento foi validado por vários estudos, com uma acurácia média de 95%. O objetivo deste artigo de atualização foi analisar os resultados mais recentes e as dúvidas que ainda são reportadas na literatura a respeito do uso da biópsia LS no tratamento cirúrgico do câncer de mama.

The sentinel Lymph node biopsy has become the standard procedure to the axiLLary status evaluation in early breast cancer. This procedure has been vaLidated by severaL studies with an accuracy of 95%. The aim of this update article was to analyze the most recently resuLts and open probLems reported inLiterature about the use of sentinel node biopsy in breast cancer surgical treatment.

Correlação entre COX-2 e ciclina D-1 após administração de tamoxifeno neoadjuvante em curto prazo no tratamento de carcinoma de mama / Correlation of COX-2 and ciclyn D-1 after short-time neoadjuvant tamoxifen on breast cancer

Introdução: O tamoxifeno é a droga utilizada há mais tempo na terapia hormonal do câncer de mama. A superexpressão da ciclina D-1 interfere negativamente no tratamento com tamoxifeno e pode contribuir para predição da falha terapêutica observada em algumas pacientes. COX-2 induz a oxidação de estrogênio a dietilestilbestrol e importante ação genotóxica na mama. Ciclina D-1 e COX-2 ainda não foram descritos associados em relação ao tratamento com tamoxifeno em curto período (14 dias). Objetivo: Avaliar os efeitos da administração neoadjuvante de tamoxifeno em curto prazo (14 dias) sobre a expressão de COX-2 e ciclina D -1 no tratamento do câncer de mama. Métodos: Estudo prospectivo randomizado realizado na disciplina de Mastologia da Unifesp. Vinte e cinco pacientes com carcinoma de mama nos estádios II e III, subdivididas em grupos (controle, n=13, e tratamento, n=12). As amostras de ciclina D-1 e COX-2 foram avaliadas antes e após o tratamento. A avaliação imuno-histoquímica foi realizada por meio de anticorpos policlonais para COX-2 (Novo castra - Clone 4H12) e ciclina D-1 (Novocastra - Clone DCS-6). Os resultados foram classificados de acordo com a fração e intensidade de coloração das células marcadas. Resultados: Observou-se positividade da COX-2 em 56% dos tumores, sem diferença significativa nos dois momentos da amostra (p = 0,39 - Mann Whitney test*1). A expressão da COX-2 não apresentou diferença significativa nas amostras pré e pós nos grupos controle e tratamento. Na amostra total do estudo, observou-se alteração da expressão da ciclina D-1 entre os dois momentos da amostra (teste de McNemar - Diferença = 36.00% (p = 0,06). Entre os grupos controle e tratamento, observou-se que a diferença das medianas de ciclina D-1 entre as amostras pós e pré (pós - pré) demonstrou tendência à significância estatística pelo teste de Mann-Whitney (p = 0,08). Conclusão: O tratamento neoadjuvante com tamoxifeno em curto prazo (14 dias) não foi capaz de modificar...

Introduction: Tamoxifen is the most used drug in the hormonal therapy of the breast cancer. Ciclyn D-J, one CCNDJ gene product's (PRADJ), is essential for the normal lobule-alveolar mammary development and acts in the cellular cycle control. Ciclyn D-I superexpression act negatively in tamoxifen treatment, and may contribute to predict the failure observed in some patients. COX-2 activity induces oestrogen oxidation to dietilstilbestrol and promotes genotoxics effects on the breast. Ciclyn D-1 and COX-2 association had not been described yet to short time tamoxifen treatment. Objective: Evaluate short time (14 days) neoadjuvant tamoxifen effects on COX-2 and ciclyn D-1 expression in breast cancer patients. Methods: Randomized prospective study in the Federal University of Sao Paulo. Twenty five patients with stage II and III breast cancer were included. The groups were control (n = 13) and treatment (n = 12). Ciclyn D-1 and COX-2 samples were evaluated before and after treatment. Imunohistochemistry was performed on the tissue sections using a polyclonal antibody to COX-2 (Novocastra - Clone 4H12) and cyclin D-1 (Novocastra - Clone DCS-6). The results were classified according Already score, based on the intensity and fraction marked cells. Results: COX-2 was positive in 56% of tumors. No significant difference was observed between the two groups (p = 0.39 Mann Whitney test). The Difference of cyclin D-1 medium (post - pre) in the control group was 5, while in the tamoxifen group was 0.5. (p=0.08, Mann Whitney test). Correlation between COX-2 and ciclyn D-1 was expressed by Pearson index (r). In treatment group moderate linear and positive correlation was observed (r = 0.51 - Pearson's index) (p = 0.08). It wasn't observed in control group (r = 0.42) (p = 0.12). Conclusion: Tamoxifen treatment in short time period (14 days) wasn't modified significantly COX-2 and ciclyn D-1 expression.

Evaluation of the lymph flow to the sentinel lymph node (SLN) in breast cancer using CT imaging

Background: Axillary nodal status remains the best survival predictor for patients with early–stage breast cancer. Accurate identification of sentinel lymph node (SLN) is the first step for biopsy. Purpose: To evaluate the lymph flow to SLN with Computerized Tomography using small volume of low molecular iodinated contrast medium. Material and Methods: Thin section and 3D CT images of the breast and axilla were acquired from 20 patients with early stage breast cancer. Images were acquired before subcutaneous injection of a small volume of water soluble iodinated contrast medium in the periareolar region and 1-7 minutes latter. Location of SLN and CT density were assessed at CT lymphography and the positive group was compared with negative one. Results: In all patients, CT lymphography allowed localization of SLN and its afferent lymphatic vessel, as well as measuring the contrast medium uptake and washout from SLN. The negative group presented grater and faster contrast medium uptake and washout compared to the positive one. Conclusion: CT lymphography provides good anatomical localization of SLN.

Biópsia do linfonodo sentinela orientada por linfotomografia computadorizada helicoidal / Breast sentinel lymph node mapping by computed tomography

O principal fator prognóstico no câncer de mama é o comprometimento linfonodal. O estudo do linfonodo sentinela (LS) é um método de alta confiabilidade e minimamente invasivo. Os métodos atualmente empregados são a linfocintilografia e o azul patente, ambos apresentando dificuldades técnicas. Estudos preliminares utilizando tomografia e contraste não-iônico, em mamas com lesão em estádio inicial para avaliação do LS têm-se mostrado úteis. A finalidade deste estudo é discutir a capacidade de localização do LS através da linfografia por tomografia computadorizada (LTC) intersticial para orientar a biópsia cirúrgica. Em 16 pacientes com câncer de mama foram realizados cortes helicoidais contíguos de 3 mm de espessura, antes e após infusão subcutânea periareolar de 2 ml de Ioversol em nove pontos diferentes. As imagens foram adquiridas imediatamente, três e sete minutos pós-contraste. Foram realizadas reconstruções com 1 mm de espessura e obtidas imagens tridimensionais pós-contraste. A localização dos linfonodos detectados pela tomografia foi comparada com as técnicas do corante vital e radioguiada. Na amostra, o LS foi encontrado no nível previamente marcado pela tomografia. Em quatro pacientes, o LS apresentou comprometimento metastático. Houve concordância na localização tomográfica e cirúrgica do LS em 100% dos casos.

The main prognostic factor in breast cancer is the lymph node status. Sentinel lymph node mapping (SLNM) can be done by several non invasive techniques. Patent blue dye is the most common used technique, followed by radioactive partic1es with intraoperative probe detection of the lymph node uptake. Recent studies with computerized tomography (CT) using iodide contrast medium, demonstrated lymph node chain after injection of contrast around the lesion. The aim of this study is to evaluate this method in comparison to Patent blue dye and histology. Sixteen patients with breast cancer were studied with helicoidal CT using non ionic iodide contrast medium (2ml) injected around the areole area. After gentile massage during two min, image acquisition was done immediately, three min and seven minutes, with 3mm thickness. Reformatting to one mm and 3D reconstruction were obtained. Patent blue dye and probe techniques were done during surgery. Four of sixteen patients (25%) submitted to this investigation, had positive lymph node histopathology for cancer. One of the positive patients (25%), did not show lymph node enhancement as all others did, after contrast injection. The procedure seems to be very useful to study the SLN.

Coexistência de linfadenite axilar tuberculosa e metástase ganglionar de carcinoma lobular de mama: relato de um caso / Coexistence of axillary tuberculous lymphadenitis and ganglionic metastasis in mammary lobular carcinoma: a case report

Relato do caso de uma mulher com 83 anos apresentando nódulo e retração de pele na mama direita com oito meses de evolução. Ao exame físico verificou-se nódulo sólido de 5 cm, localizado no quadrante súpero-lateral de mama direita, associado a presença de retração de pele correspondente e linfonodos axilares não coalescentes ipsilaterais. O resultado da mamografia evidenciou nódulo de 4 cm de diâmetro irregular no quadrante súpero-lateral da mama direita (bi-rads V). Estádio clínico: T2N1M0 (IIB). O tratamento cirúrgico incluiu mastectomia radical modificada (à Maden) com dissecção axilar níveis I, II e III. Avaliação histopatológica demonstrou a presença de carcinoma lobular infiltrativo que mediu 2,5 cm (T2), presença de linfadenite granulomatosa causada por tuberculose em linfonodos dos níveis I, II e III, associados a metástase de carcinoma lobular em um único nível linfático, nível I. Estádio patológico: pT2pN1aM0. A paciente recebeu tratamento para tuberculose ganglionar com rifampicina, isoniazida e pirazinamida por um ano. Foram solicitados receptores hormonais, os quais mostraram-se positivos, sendo feito terapia adjuvante com tamoxifeno. Durante o primeiro ano de seguimento a paciente evoluiu bem, sem sinais de recidiva local ou metástases a distância

Ressecção histeroscópica do endométrio: resultados e fatores de risco para insucesso / Hysteroscopic endometrial resection: results and risks factors for failures

Objetivo: estudar o resultado da ablação endometrial histeroscópica, com o uso de ressectoscópio, em pacientes com sangramento uterino anormal de etiologia benigna e refratária ao tratamento clínico, e relatar os fatores associados aos insucessos. Métodos: foram avaliados retrospectivamente informações sobre 64 pacientes com sangramento uterino anormal de causa benigna, submetidas à intervenção entre abril de 1994 e fevereiro de 2000. A média de idade foi de 42,9 anos e a paridade média, de 2,6 partos. Foi realizada histeroscopia diagnóstica com biópsia endometrial pré-operatoriamente. Duas pacientes receberam previamente gestrinona, seis danazol e 44 análogo do GnRH. No ato cirúrgico realizou-se a cauterização elétrica do fundo uterino e das regiões cornuais. Depois, com o ressectoscópio, foi removido o endométrio até 1cm cranialmente ao orifício interno e na profundidade de 2 a 3mm na musculatura. A distensão uterina se fazia com glicina a 1,5 por cento até há dois anos, quando se passou a usar o manitol a 3 por cento. O seguimento foi de 11,5 meses em média. Resultados: estabeleceu-se amenorréia em 31,2 por cento das pacientes e hipomenorréia em 45,3 por cento. Houve persistência do sangramento anormal em 23,5 por cento. Houve uma perfuração uterina na cérvico-dilatação (1,5 por cento). Os resultados foram melhores nas pacientes com mais de 40 anos de idade, nas multíparas e nas que usaram análogos do GnRH. Nos casos de falhas houve freqüência estatisticamente significante (p=0,04) de miomas submucosos de 46,6 por cento contra 20,6 por cento no grupo com hipomenorréia e 20 por cento no grupo com amenorréia. O uso de análogo do GnRH fez decrescer de modo significante (p=0,03) os insucessos. No grupo de pacientes nos quais se considerou haver falha da cirurgia, 46 por cento tiveram, ao exame anatomopatológico, endométrio secretor; no grupo com hipomenorréia, 10,3 por cento tiveram este resultado histológico e no grupo com amenorréia, 10 por cento, o que não apresentou significância estatística (p=0,12). Conclusão: o método mostrou-se útil para tratar o sangramento uterino anormal de etiologia benigna. Recomenda-se o uso de análogos do GnRH previamente à intervenção. Sugere-se que as pacientes mais jovens, com menor paridade e com diagnóstico pré-operatório de mioma submucoso recebam atenção especial, pois entre elas ocorrem falhas com maior freqüência.