Colestasis intrahepática del embarazo. Expresividad clínica, bioquímica y resultados perinatales / Intrahepatic cholestasis of pregnancy. Clinical and biochemical expressions, and perinatal outcome

Introducción: la colestasis intrahepática del embarazo es una afección de espectro clínico-analítico variable de alto riesgo para el feto. Objetivo: identificar la expresividad clínica, bioquímica y los resultados perinatales en pacientes con colestasis intrahepática del embarazo. Método: estudio observacional descriptivo prospectivo, de marzo de 2012 a febrero de 2014 en el Hospital Vladimir Ilich Lenin, de Holguín, Cuba. De 68 pacientes ingresadas con sospecha de afección hepatobiliar, 43 con colestasis del embarazo clasificaron bajo criterios de selección muestral. Los datos procedieron del interrogatorio, examen físico e historias clínicas. Se emplearon los estadígrafos U de Mann-Whitney y Test de Fisher. La clínica se especificó como de mayor o menor severidad y el desenlace perinatal, favorable o desfavorable. Resultados: 58,1% fueron recién nacidos pretérmino; 25,6% con bajo peso al nacer y 23,3% con bajo Apgar. La alaninoaminotransferasa y aspartatoaminotransferasa fueron los analitos con mayor aumento promedio, con 3,2 y 2,2 veces por encima del límite superior normal, respectivamente. Las cifras de alaninoaminotransferasa, aspartatoaminotransferasa, la bilirrubina y el tiempo de protrombina fueron significativamente mayores en el grupo con mayor severidad del cuadro clínico para un 37,2% de la muestra de bilirrubina y triglicéridos, en el grupo con desenlace perinatal desfavorable en un 74,4%. Se produjo una asociación significativa (p = 0,003) entre la severidad de cuadro clínico y el desenlace perinatal. Conclusiones: los resultados de este estudio abren las puertas a futuras investigaciones de diseño más riguroso, con vistas a identificar predictores clínicos y bioquímicos, de peor pronóstico fetal en nuestro medio.

Introduction: intrahepatic cholestasis of pregnancy, a condition with variable clinical and analytic expressions, involves risk for the fetus. Objective: to identify the clinical, biochemical expression and perinatal outcome in patients with cholestasis intrahepatic of pregnancy. Method: descriptive observational prospective investigation from March 2012 to February 2014, at Vladimir Ilich Lenin Hospital, in Holguín. A group of 43 patients with intrahepatic colestasis of pregnancy, out of 68 admitted patients with hepatobiliary conditions with selection criteria, were included. Interrogatory, physical examination and clinical records were data sources. Mann-Whitney U and Fisher statistical tests were applied. Clinical manifestations were classified into milled or severe, and perinatal outcome in favorable or unfavorable. Results: the 58.1% were preterm newborns; 25.6% had low birth weight and 23.3% had a low Apgar score. Alanine aminotransferase and aspartate aminotransferase were the most increased laboratory tests with 3.2 y 2.2 times over the upper limit of normal, each. Alanine aminotransferase, aspartate aminotransferase, bilirubin and prothrombin time values were significantly higher in the most symptomatic group with 37.2%. Bilirubin and triglycerides were significantly higher in the group with unfavorable perinatal outcome with 74.4%. There was a significant association (p = 0.003) between the severity of clinical manifestations and perinatal outcome. Conclusions: present study results favor future research development and rigorous clinical and biochemical predictors designs for worst fetal prognosis, in our clinical settings.

Gastritis crónica antral por Helicobacter pylori en pacientes con y sin consumo de antiinflamatorios no esteroideos / Chronic Antral Gastritis by Helicobacter pylori in Patients on under Treatment or Not with Nonsteroidal anti-inflammatory Drugs

Introducción: la infección por Helicobacter pylori y la ingestión de antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) constituyen los dos factores de riesgo independientes más importantes involucrados en la etiopatogenia del daño de la mucosa gastroduodenal. Una posible interacción entre ellos que influencie la magnitud de la gastritis crónica antral, es un tema controversial. Objetivo: estimar el comportamiento histopatológico de la gastritis crónica antral por Helicobacter Pylori asociado o no al consumo de antiinflamatorios no esteroideos. Método: estudio caso control, se tomó como universo los 282 pacientes con panendoscopia y biopsia gástrica antral realizadas en el Hospital Vladimir I. Lenin, entre febrero de 2008 e igual mes de 2009. Se seleccionó una muestra de 91 pacientes con diagnóstico histopatológico de gastritis crónica antral por Helicobacter pylori. De ellos, 32 consumidores de AINES (grupo estudio) y 59 no consumidores (grupo control). Resultados: el 81,25 % del grupo estudio presentaron gastritis crónica activa, aunque con predominio en el grupo control (Z=2,085; p<0,05). El 59,37 % del grupo estudio presentó severidad de lesión ligera con una proporción significativamente mayor de severidad de lesión moderada-severa en el control (Z=4,568; p<0,001). La densidad moderada-abundante se observó en 53,13 % del grupo estudio sin diferencia significativa con el control (Z=0,889; P›0,05). Conclusiones: el predominio de la actividad y la severidad de la lesión moderada-severa de la gastritis crónica antral por Helicobacter pylori en los pacientes no consumidores de AINES pudiera deberse a hipotéticas acciones tanto inhibitoria de la actividad inflamatoria como protectora de la mucosa gástrica de los AINES. El consumo de AINES no parece ejercer una influencia significativa sobre la densidad de colonización.

Introduction: Helicobacter pylori infection and nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) are two independent risks factors mostly involved in the etio-pathogenesis of gastrointestinal mucosal damage. A possible interaction between them, influencing the magnitude of the chronic antral gastritis, is controversial. Objective: to estimate histopathological aspects of chronic antral gastritis due to Helicobacter pylori, either in association or not with nonsteroidal anti-inflammatory drugs consumption. Method: a case-control study in which the universe was conformed by 282 patients on whom an endoscopic antral biopsy was performed. It took place at Vladimir I. Lenin Hospital, from February 2008 to February 2009. Ninety one patients with histological diagnosis of Helicobacter pylori chronic antral gastritis constituted the sample of the study, 32 of them were non-steroidal anti-inflammatory drugs users (study group), and 59 were not (controls). Results: although 81.25 % in the study group had chronic active gastritis, this was prevalent in controls (Z=2.085; p<0.05). 59.37 % of the study group showed mild severity inflammation, with a statistically significant greater proportion of moderate to severe lesions in controls (Z=4.568; p<0.001). Moderate to high Helicobacter density was observed in 53.13 % of the study group, with no significant differences with respect to controls (Z=0.889; p>0,05). Conclusions: the prevalence of the activity and moderate to severe inflammation in antral chronic gastritis due to Helicobacter pylori in non-consumers of non-steroidal anti-inflammatory drugs might be hypothetically attributed to both the anti-inflammatory action as well as a protective effect of the gastric mucosa exerted by non-steroidal anti-inflammatory drugs in patients taking these drugs. The colonization density does not appear to be significantly influenced by these drugs.

Trastornos de la hemostasia en la enfermedad hepática crónica / Coagulation Disorders in Chronic Liver Disease

El mecanismo de la coagulación normal funciona sobre base la de un complicado balance entre mecanismos procoagulantes, anticoagulantes y sistema fibrinolítico, y el hígado juega un rol esencial en él. Se realizó una revisión con el objetivo de examinar aspectos relacionados con las alteraciones en la hemostasia en los pacientes con hepatopatía crónica, para ello se efectuó una búsqueda bibliográfica sobre el tema en Pubmed, EBSCO, Medline, e Hinari. Se abordaron las alteraciones plaquetarias cuantitativas y cualitativas, déficit en la síntesis de factores de la coagulación, disfibrinogenemia, alteraciones en la fibrinólisis, deficiencia de vitamina K y cambios compatibles con un estado de coagulación intravascular diseminada. Se concluyó que Las alteraciones de la hemostasia en el paciente cirrótico se relacionan con un estado avanzado de la enfermedad, con consecuencias clínicas que constituyen un espectro que incluyen tendencia al sangrado, o a fenómenos de trombosis, y que las pruebas de coagulación habituales no reflejan de manera adecuada las alteraciones de la hemostasia en el paciente con enfermedad hepática crónica. No obstante, los recientes avances en la exploración analítica de estos trastornos constituyen promisorias herramientas para su diagnóstico apropiado en el área clínica.

Normal haemostasis performs based on a complex balance between procoagulant, anticoagulant mechanisms and the fibrinolytic system, in which the liver exerts an important role. A review was performed aimed at examining aspects in relation with the hemostatic alterations in patients with chronic liver disease. A bibliographical review was done to accomplish that purpose in Pubmed, EBSCO, Medline, and Hinari database. Platelet quantitative and qualitative abnormalities and diminished synthesis of clotting factors were approached, as well as dysfibrinogenemia, fibrinolysis disorders, vitamin K deficiency, and a state compatible with disseminated intravascular coagulation. The following conclusions were made: the hemostatic disorders in the patient with cirrhosis are related to an advanced state of the disease, with clinical consequences which are in a wide spectrum from bleeding tendency to thrombosis, and that the standard coagulation tests do not appropriately reflect these phenomena. Nevertheless, recent advances in analytical techniques for the diagnosis of these abnormalities constitute promising tools for their proper identification in the clinical context.

Valor del examen físico en el diagnóstico de la ascitis, hepatomegalia e ictericia en pacientes con cirrosis hepática / Value of the Physical Examination in the Diagnosis of Ascites, Hepatomegaly and Jaundice in Patients with Liver Cirrhosis

Introducción: el examen físico es un importante pilar del proceso diagnóstico enfocado al hígado. Objetivos: determinar el valor del examen físico en el diagnóstico de hepatomegalia, ascitis e ictericia en pacientes cirróticos ingresados. Métodos: Estudio descriptivo retrospectivo en una muestra de 64 pacientes cirróticos ingresados del hospital Vladimir Ilich Lenin de Holguín, de julio de 2010 a diciembre de 2011, en los que se confrontaron los signos hepatomegalia y oleada ascítica, contra la ecografía como prueba de referencia, y la ictericia frente a la bilirrubinemia. Los datos se tomaron de las historias clínicas individuales. El examen físico se realizó en salas de hospitalización, reflejado en las historias clínicas. Se calculó el índice de concordancia de Kappa y las características operativas de los signos. Resultados: en presencia de ascitis escasa/nula la hepatomegalia física tuvo buena concordancia con la ecográfica (Kappa: 0,79), sensibilidad (100 %) y especificidad (80 %), disminuyendo el valor predictivo negativo (27,3 %) con mayor magnitud de ascitis. El signo de la oleada alcanzó buena concordancia (kappa: 0,63) y 81,3 % de exactitud. La ictericia frente a hiperbilirrubinemia ≥ 34,2 mmol/l tuvo concordancia óptima (Kappa: 0,97), sensibilidad 96,4 %, especificidad 100 % y tendencia decreciente en la especificidad y el valor predictivo positivo con valores de corte superior. Conclusiones: todos los signos físicos fueron útiles para el diagnóstico, excepto la hepatomegalia en presencia de ascitis importante, por lo que no es aconsejable su exclusión categórica en esa circunstancia. La ictericia pudo detectarse eficientemente con valores de hiperbilirrubinemia ≥ 34,2 mmol/l.

Introduction: the physical examination is an important support in the diagnostic process focused on the liver. Objectives: to determine the value of physical examination in the diagnosis of hepatomegaly, ascites and jaundice in admitted cirrhotic patients. Methods: a retrospective descriptive study in a sample of 64 cirrhotic patients admitted from July 2010 to December 2011 to Vladimir Ilich Lenin hospital, Holguín, in which hepatomegaly signs and fluid wave were confronted against ultrasound as the reference test, jaundice and bilirubin front. Data were collected from individual medical records. Physical examination was performed on hospital wards, as reflected in the medical records. The Kappa concordance index and the operating characteristics of the signs were calculated. Results: in the presence of low / no physical hepatomegaly ascites had good agreement with the ultrasound (Kappa: 0.79), sensitivity (100 %) and specificity (80 %), reducing the negative predictive value (27.3%) with ascites greater magnitude. The fluid wave reached good concordance (kappa: 0.63) and 81.3% accuracy. Kappa index reached an optimum value (Kappa: 0.97) for jaundice in the presence of hyperbilirubinemia ≥34.2 mmol/l, with 96.4 % sensitivity, 100 % specificity, and decreasing trend in the specificity and predictive positive value with increasing total serum bilirubin. Conclusions: all physical signs were useful for diagnosis, with the exception of the hepatomegaly in presence of large amounts of ascites, being not advisable its categorical exclusion in that circumstance. Jaundice could efficiently be detected with values of hyperbilirubinemia ≥ 34.2 mmol/l.

Evaluación nutricional y de la atrofia vellositaria en niños celíacos al año de tratamiento / Nutritional and Villous Atrophy Evaluation in Celiac Children After One Year of Treatment

Introducción: la adopción de una dieta libre de gluten es la principal medida terapéutica en la enfermedad celíaca. Objetivo: evaluar la evolución de parámetros nutricionales y de la atrofia vellositaria en niños celíacos al año de tratamiento. Métodos: se realizó un estudio observacional descriptivo en niños celíacos que asisten a la Consulta de Gastroenterología del Hospital Pediátrico de Holguín, en el período de abril de 2008 a octubre de 2010. La muestra quedó conformada por 45 pacientes que se diagnosticaron mediante el anticuerpo antitransglutaminasa tisular y biopsia de yeyuno, con reevaluación nutricional y de la atrofia vellositaria al año de tratamiento. Resultados: la edad media fue 5,6 ± 3,41 años; 57,8 % eran niñas. La velocidad de crecimiento promedio fue superior en varones y en ambos sexos se detectaron valores aislados inusualmente elevados. Predominó la afectación pondoestatural (42,2 %) desnutridos y la atrofia parcial (51,1 %). Evolutivamente disminuyeron las proporciones de bajo peso (11,1 %) y baja talla (24,4 %) y aumentaron significativamente los puntajes Z de peso para la edad y para la talla (p<0,05). Los grados más severos de atrofia mostraron una mejoría significativa (p<0,05). Existió 80,0 % de mejoría pondoestatural y 42,2 % de la atrofia. Esta se revirtió en sólo 4,44 %. Conclusiones: el cambio nutricional fue evolutivamente favorable, con excepción de la talla como característica de grupo. Hubo mejoría de la atrofia vellositaria, pero escasa recuperación, lo que señala probables transgresiones dietéticas o el requerimiento de un mayor tiempo de seguimiento como posibles causas.

Introduction: the adoption of a gluten-free diet is the main therapeutic measure in celiac disease. Objective: to assess the evolution of nutritional status and villous atrophy, in celiac children after one year of treatment. Method: a retrospective observational study in celiac children attended at outpatient’s Gastroenterology office in Holguín Pediatric Hospital, from April 2008 to October 2010 was carried out. Forty five patients with positive tissue anti-transglutaminase serology, followed by jejunal biopsy, and nutritional and histological re-assessment at one year of treatment, comprised the sample. Results: mean age was 5.6 ± 3.41 years. 57.8% were female patients. The growth velocity average was higher in boys, and unusual isolated high values were observed among both sex. The most affected indicator was weight for height (42.2% undernourished). Partial atrophy was prevalent (51.1 %). After treatment the frequencies of low weight and low height were smaller (11.1 and 24.4% respectively), and weight for age and weight for height Z scores significantly increased (p<0.05). The most severe grades of atrophy, showed a significant improved change (p<0.05). Nutritional weight for height status enhanced in 80.0 %, and atrophy in 42.2 %, with complete recovery to normality in only 4.44 %. Conclusions: except for the stature as a group characteristic, the nutritional change was favorable. There was improvement of the villous atrophy although scarce recovery; the latter pointing out to probable dietary transgressions or a longer time of required assessment.

Estudios analíticos y criterios de evolución clínico-ecográficos en pacientes cirróticos ingresados / Analytic Studies and Clinical- Ultrasonographic Evolution Criteria in Hospitalized Cirrhotic Patients

Introducción: los estudios de laboratorio son comúnmente empleados en el seguimiento evolutivo del paciente cirrótico. Objetivo: evaluar la existencia o no de relación de estudios analíticos de acuerdo con las categorías: peor o mejor evolución en pacientes cirróticos. Método: estudio observacional descriptivo, en pacientes con cirrosis hepática ingresados en el Hospital Vladimir Ilich Lenin de Holguín, de enero a septiembre de 2011. La muestra fue intencionada y estuvo constituida por 41 pacientes cuyas historias clínicas contenían los datos requeridos. Esta se clasificó en dos grupos, de acuerdo con las categorías: peor o mejor evolución y según las variables clínico-ecográficas (resultado al egreso, presencia de encefalopatía hepática, ascitis abundante, antecedentes de hemorragia digestiva alta variceal e hígado disminuido de tamaño). Se tomaron los resultados de las aminotransferasas, bilirrubina y tiempo de protrombina y se obtuvo el cociente de D’Reetis y el puntaje de Maddrey. Resultados: veinticinco pacientes (61 %) tuvieron criterios de peor evolución, y valores significativamente más elevados de bilirrubina y cociente de D’Reetis (p=0,002 y 0,000, respectivamente). Fue significativa la asociación entre la presencia de dos pruebas alteradas y una peor evolución (p=0,035), atribuible al patrón de hiperbilirrubinemia y tiempo de protrombina prolongado (p=0,002). El puntaje de Maddrey alterado se asoció con una peor evolución en pacientes cirróticos alcohólicos (p=0,000). Conclusiones: la hiperbilirrubinemia unida a tiempo de protrombina prolongado, y en pacientes alcohólicos, el puntaje de Maddrey alterado, parecen relacionarse con una peor evolución en pacientes cirróticos ingresados, lo cual sugiere la necesidad de realizar estudios prospectivos para probar el posible uso de este puntaje en el escenario clínico.

Introduction: lab studies are highly used to analytically course of cirrhosis. Objective: to evaluate the existence or absence of relationships between analytical tests and better or worst evolution in cirrhotic patients. Method: an observational descriptive study was carried out in cirrhotic patients admitted to Vladimir I. Lenin Hospital, from January 2011 to September 2011. The sample was intentional and comprised 41 patients whose clinical records matched the requirements of the study. They were classified in two groups of worst or better course according to clinical and echographic variables: results at the time of hospital discharge, hepatic encephalopathy, abundant ecographic ascites, history of upper gastro intestinal variceal bleeding, and decreased ecographic liver size. The value of aminotranferases, prothrombin time, and bilirubin were selected for the analysis, and the D’Reetis’ quotient and Maddrey score were also obtained. Results: twenty five patients (61%) had worst course, and significant higher values of bilirubin and D’Reetis quotient (p=0.002 and 0,000 respectively). Having two altered tests was significantly associated with patients´ worst course (p=0,035), related to the hyperbilirubinemia plus elongated prothombin time pattern, (p=0,002). An altered Maddrey score was associated to a worst course in alcoholic cirrhosis (p=0,000). Conclusions: hyperbilirrubinemia with elongated prothombin time, in all patients, and an increased Maddrey score in alcoholic etiology seem to be related to a worst outcome in patients hospitalized due to liver cirrhosis. Prospective studies to prove the validity and the likely use of this score in the clinical context are necessary to carry out .

Presentación de un paciente con diagnóstico de fibroma del ligamento redondo hepático / Presentation of a Patient with Liver Round Ligament Fibroma Diagnosis

Los tumores del ligamento redondo del hígado son enfermedades poco frecuentes, con escasos reportes en la literatura mundial. Se presentó una paciente de 22 años con un tumor de ligamento redondo hepático, que cursó sin manifestación clínica y se halló de manera fortuita en una ecografía abdominal. Se realizó, además, laparoscopia y tomografía axial computarizada para precisar el diagnóstico preoperatorio. La cirugía tuvo éxito y la conclusión anatomopatológica fue: fibroma del ligamento redondo. La paciente evolucionó de forma satisfactoria en el postoperatorio, a los dos años de la intervención. Los tumores de esta localización parecieron ser de expresión clínica variable, y su diagnóstico fue posible solo por medio de estudios imagenológicos.

The tumors of the round hepatic ligament are uncommon diseases, with only a few reports around the world literature. A 22-year-old female patient with a tumor of the round hepatic ligament, with no clinical manifestations or lab alterations it presented. The lesion was incidentally detected by abdominal ultrasonography. The laparoscopy and computed tomography helped in making an accurate preoperative diagnosis. The patient was successfully treated with major surgery. The histopathologic results showed a fibroma of the round hepatic ligament. The patient´s postoperative progress was successful. These tumours have a variable clinical presentation, and its diagnosis is mostly make by ultrasound and laparoscopy to corroborate it, as in the case of the patient presented in this study.

Algunos elementos del diseño metodológico en los artículos publicados en la Revista Cubana de Medicina General Integral / Some elements of the methodological design in the articles published in the Cuban Journal of General Medicine

Objetivos: describir la frecuencia de los paradigmas de investigación empleados en la Revista Cubana de Medicina General Integral, identificar si ha cambiado, en el tiempo, la periodicidad con que se realizan las investigaciones de carácter explicativas, y determinar cuáles fueron las técnicas estadísticas más empleadas. Métodos: se realizó un estudio bibliométrico descriptivo en el que se examinaron todos los artículos originales, publicados en la Revista Cubana de Medicina General Integral, en los periodos de 1995 al 1998 y del 2008 al 2010. ..

Objectives: To describe the frequency of research paradigms used in the Cuban Journal of Comprehensive General Medicine, identify whether it has changed over time, the frequency with which explanatory investigations are conducted, and determine which statistical techniques were the most widely used. Methods: We performed a descriptive bibliometric study that examined all original articles which were published in the Cuban Journal of Comprehensive General Medicine in the periods from 1995 to 1998 and from 2008 to 2010...

Gastritis crónica antral por Helicobacter pylori en la infancia / Chronic antral gastritis induced by Helicobacter pylori in children

Introducción. La investigación tiene como objetivos conocer la frecuencia de infección por Helicobacter pylori en los niños con gastritis crónica antral, estimar las diferencias en el comportamiento histológico de esta entidad en los niños con infección por Helicobacter pylori y sin ella, e identificar la posible relación entre la edad y las características histológicas de la gastritis crónica antral por Helicobacter pylori. Método. Se tomó como universo de estudio la totalidad de biopsias gástricas procesadas en el Hospital Pediátrico Provincial de Holguín, entre enero de 1991 y diciembre del 2004. Se determinó una muestra de 192 niños con diagnóstico histológico de gastritis crónica antral. Las biopsias fueron reevaluadas para detectar infección por Helicobacter pylori y su densidad de colonización junto a la actividad y la gravedad de las lesiones de la gastritis. Resultados. Se encontró infección por Helicobacter pylori en el 67,7 por ciento de los pacientes. Las formas activas predominaron en los casos con infección por Helicobacter pylori (116/130) a diferencia de quienes no tenían infección (5/62). Se identificó una relación estadísticamente significativa (p < 0,001) entre la infección por Helicobacter pylori y la gastritis crónica antral activa. Todas las formas graves (40/40) se ubicaron en el grupo de pacientes con Helicobacter pylori. Se identificó una relación estadísticamente significativa (p < 0,01) entre la gravedad de las lesiones y la infección por Helicobacter pylori. El grado de actividad no guardó relación estadística con la densidad de colonización. En cambio, en las formas abundantes de colonización por Helicobacter pylori, el estado grave (29/41) resultó el subconjunto mayoritario, mientras que en las escasas lo resultó la forma ligera (34/66). Se identificó una asociación...

Introduction. The objective of this investigation is to know the frequency of infection caused by Helicobacter pylori in children with chronic antral gastritis, to estimate the differences in the histological behavior of this entity in children with infection due to Helicobacter pylori and without it, and to identify the possible relation existing between age and the histgological characteristics of chronic antral gastritis caused by Helicobacter pylori. Methods. All the gastric biopsies processed in the Provincial Pediatric Hospital of Holguin from January 1991 to December 2004 were included in the study group. A sample of 192 children with histological diagnosis of chronic antral gastritis was determined. The biopsies were reevaluated to detect Helicobacter pylori infection and its colonization density together with the activity and severity of gastritis lesions. Results. Helicobacter pylori infection was found in 67.7 percent of the patients. The active forms predominated in the cases with infection due to Helicobacter pylori (116/130) compared with those without infection (5/62). A statistically significant relation (p < 0,001) was observed between the severity of the lesions and the Helicobacter pylori infection. The degree of activity did not have any statistical relation to the colonization density. However, in the abundant forms of colonization due to Helicobacter pylori, the severe state (29/41) was the greatest subgroup, whereas in the scarce, the mild form (34/66) was the largest. A significant association (p < 0.01) was found between the colonization density and the severity of the lesions of chronic antral gastritis. The age group 11-15 was the most affected (81/130), and a marked association between age and the severity of the lesions was observed (0,184886)...