Tríada terrible de hombro: reporte de un caso / Terrible triad of the shoulder. Case report

La luxación glenohumeral (GH) anteroinferior del hombro es una patología frecuente en la emergencia de hospitales, viene precedida de un evento traumático y está acompañada de una avulsión labral conocida como Bankart y una fractura posterolateral de la cabeza humeral denominada "lesión de Hill­Sachs". Cuando la luxación GH se asocia a una rotura del manguito rotador o fractura de tuberosidades humerales y lesión neurológica del plexo braquial se conoce como tríada terrible del hombro.Se describe el caso de una paciente que acude a emergencias con trauma agudo de hombro derecho, se corroboró la presencia de luxación glenohumeral anterior con fractura avulsión de la tuberosidad mayor con exámenes complementarios y no se diagnosticó la lesión del nervio axilar hasta después de la primera consulta en nuestro centro. La luxación fue reducida bajo anestesia en emergencia y posteriormente la lesión del manguito rotador se trató con suturas transóseas y asistencia artroscópica; la paciente presentó compromiso del nervio axilar o circunflejo que se diagnosticó clínicamente en nuestra primera valoración con el protocolo A.R.A.R.A.I. (A: anestesia cara lateral del brazo (dermatoma del axilar). R: radiografía AP verdadera y perfil escapular. A: anestesia para su reducción. R: reducción con la maniobra de elección del cirujano. A: axilar comparativas. Radiografías para evidenciar si existe compromiso óseo de la lesión de Bankart. I: inmovilización) y se comprobó que se trataba de neuropraxia con electromiografía, por lo que se resolvió espontáneamente con medicación y fisioterapia. Por lo tanto, se recomienda a todo paciente con trauma de hombro que asiste a emergencia iniciar con la valoración neurológica, si esta pasa desapercibida podría convertirse en una secuela para el paciente, o un problema legal para el médico tratante.

Anteroinferior Glenohumeral (GH) dislocation of the shoulder is a common pathology in emergencies rooms. It is preceded by a traumatic event and is accompanied by a labral avulsion known as Bankart and a posterolateral fracture of the humeral head known as Hill-Sachs lesion. When GH dislocation is accompanied by rotator cuff tear or fracture of humeral tuberosities and neurological injury to the brachial plexus, it is known as terrible shoulder triad.We describe the case of a patient who came to the emergency room with acute trauma to the right shoulder. The presence of anterior glenohumeral dislocation with avulsion fracture of the greater tuberosity was confirmed with complementary examinations and the axillary nerve injury was not diagnosed until after surgery first visit at our center. The dislocation was reduced under anesthesia and the rotator cuff injury was subsequently treated with trans-osseous sutures and arthroscopic assistance. The patient presented involvement of the axillary or circumflex nerve that was diagnosed clinically in our first evaluation with the A.R.A.R.A.I. protocol and was proven to be neuropraxia with electromyography, so it resolved spontaneously with medication and physiotherapy. Therefore, every patient with shoulder trauma who attends the emergency room is recommended to start with a neurological assessment; if this goes unnoticed, it could become a sequela for the patient or a legal problem for the physicians.

A.R.A.R.A.I. Guía práctica para el manejo de la luxación glenohumeral en emergencia / A.R.A.R.A.I Practice guide for management of glenohumeral dislocation in emergency

El complejo articular del hombro está formado por cinco articulaciones. Tres de estas son verdaderas: glenohumeral (GH), acromioclavicular (AC) y esternoclavicular (EC); y dos, falsas: escapulotorácica (ET) y subacromial (Sa). Es la articulación con mayor rango de movimiento (ROM, por Range of Motion) del cuerpo y la más propensa a inestabilidades, ocupa el 45% de todas las luxaciones, y 95% de estas corresponden a luxación anteroinferior. Presentamos el acrónimo A.R.A.R.A.I., que nos detalla las iniciales del esquema ordenado a seguir en un traumatismo de hombro que exhiba luxación GH.A (Axilar valoración neurovascular): comprende la valoración neurológica y vascular, la más importante de todas, inclusive antes de la radiografía y la reducción. R (Radiografía): no se puede proceder a la reducción de una luxación glenohumeral sin antes tener una radiografía que descarte fractura, si se procediera a una reducción sin una radiografía y se presenta una fractura en el control posreducción, la maniobra de reducción sería la causa de la fractura por lo que, para evitar problemas legales, siempre se debe solicitar una radiografía antes de esta maniobra. A (Anestesia): todo paciente debe ser sometido a una reducción bajo anestesia, sobre todo si es atendido en un hospital donde se cuenta con servicio de anestesiología. R (Reducción): se utilizan diferentes métodos o técnicas, recomendamos que el médico realice la maniobra con la que tenga mayor afinidad. A (Axilar Rx Posreducción): una de las mayores complicaciones en una LGH es la fractura del borde anterior de la glena no diagnosticada, por lo que la radiografía axilar posreducción, sobre todo en primoluxaciones, nos permite diagnosticar una lesión de Bankart ósea (Bony Bankart) y tratarla desde el primer episodio para evitar la reabsorción del fragmento fracturado.I (Inmovilización en neutro):es importante el tiempo de inmovilización. Recomendamos veintiún días y posición neutra para disminuir el porcentaje de recidiva.La importancia de esta guía es la adecuada valoración clínica, neurovascular, radiológica y oportuno diagnóstico de patologías concomitantes

The shoulder joint complex is made up of five joints. Three of them are true: glenohumeral (GH), acromioclavicular (AC) and sternoclavicular (SC) and two are false: scapulothoracic (ST) and subacromial (SA). It is the joint with the highest Range of Motion (ROM) in the body and the most prone to instability, occupying 45% of all dislocations, 95% of which correspond to the anteroinferior dislocation. We present the acronym A.R.A.R.A.I., which details the initials of the scheme ordered to follow in a shoulder trauma with GH dislocation.A (Axillary nerve anesthesia): includes the neurological and vascular evaluation, the most important of all, even before radiography and reduction.R (Radiography): it is not possible to proceed to the reduction of a glenohumeral dislocation without first having an X-ray that rules out a fracture, if a reduction is carried out without an X-ray and a fracture occurs in the post-reduction control, the maneuver of reduction is the cause of the fracture so, to avoid legal problems, always request an X-ray before a reduction.A (Anesthesia): every patient must undergo a reduction under anesthesia, especially if the patient is cared for in a hospital where there is an anesthesiology service