Blood Pressure Treatment Adherence and Control after Participation in the ReHOT / Adesão ao Tratamento e Controle da Pressão Arterial após Participação no ReHOT

Abstract Background: Lack of adherence to pharmacological treatment is one of the main causes of low control rates in hypertension. Objective: To verify treatment adherence and associated factors, as well as blood pressure (BP) control in participants of the Resistant Hypertension Optimal Treatment (ReHOT) clinical trial. Method: Cross-sectional study including all 109 patients who had completed the ReHOT for at least 6 months. We excluded those participants who failed to respond to the new recruitment after three phone contact attempts. We evaluated the BP control by ambulatory BP monitoring (ABPM; controlled levels: 24-hour systolic and diastolic BP < 130 x 80 mmHg) and analyzed the patients' treatment adherence using the Morisky Medication Adherence Scale (MMAS) questionnaire validated by Bloch, Melo, and Nogueira (2008). The statistical analysis was performed with the software IBM SPSS statistics 21.0. We tested the normality of the data distribution with kurtosis and skewness. The variables tested in the study are presented with descriptive statistics. Comparisons between treatment adherence and other variables were performed with Student's t test for independent variables and Pearson's chi-square or Fisher's exact test. To conduct analyses among patients considering adherence to treatment and BP control, we created four groups: G0, G1, G2, and G3. We considered a 5% significance level in all tests. Results: During the ReHOT, 80% of the patients had good BP control and treatment adherence. Of 96 patients reevaluated in the present study, only 52.1% had controlled hypertension when assessed by ABPM, while 31.3% were considered adherent by the MMAS. Regarding other ABPM measures, we observed an absence of a nocturnal dip in 64.6% of the patients and a white-coat effect and false BP control in 23% and 12.5%, respectively. Patients' education level showed a trend towards being a determinant factor associated with lack of adherence (p = 0.05). Resistant hypertension and number of medications were significantly associated with BP control assessed by ABPM (p = 0.009 and p = 0.001, respectively). Resistant hypertension was also significantly associated with group G0 (patients with no control or adherence, p = 0.012). Conclusion: There was a decrease in BP control and adherence measured by the MMAS after participation of at least 6 months in the ReHOT clinical trial.

Resumo Fundamento: A falta de adesão ao tratamento medicamentoso da hipertensão arterial sistêmica (HAS) é uma das principais causas das baixas taxas de controle da doença. Objetivo: Verificar a adesão e fatores relacionados a ela, além do controle pressórico de pacientes que participaram do ensaio clínico Resistant Hypertension Optimal Treatment (ReHOT). Método: Estudo transversal que incluiu todos os 109 pacientes que concluíram o ReHOT há pelo menos 6 meses. Foram excluídos aqueles que não responderam ao novo recrutamento após três tentativas de contato telefônico. Foi realizada avaliação do controle pressórico através de monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA; PA controlada: pressão arterial [PA] sistólica e diastólica de 24 horas < 130 x 80 mmHg) e avaliação da adesão através de respostas ao questionário Morisky Medication Adherence Scale (MMAS) validado por Bloch, Melo e Nogueira (2008). A análise estatística foi realizada com o programa IBM SPSS statistics 21.0. Para verificar a normalidade da distribuição dos dados, utilizamos testes de curtose e assimetria. As variáveis relacionadas ao objeto de estudo são apresentadas por meio de estatística descritiva. Comparações entre a adesão ao tratamento e demais variáveis foi realizada com o teste t de Student para variáveis independentes e teste do qui-quadrado de Pearson ou exato de Fisher. Para a análise entre pacientes considerando a adesão ao tratamento e controle da PA, foram criados quatro grupos: G0, G1, G2 e G3. Em todos os testes estatísticos consideramos um nível de significância de 5%. Resultados: Durante o ReHOT, 80% dos pacientes apresentaram controle pressórico e adesão ao tratamento. Do total de 96 pacientes reavaliados, apenas 52,1% foram identificados como tendo HAS controlada através da avaliação da MAPA e 31,3% apresentaram adesão pelo MMAS. Quando consideradas outras medidas da MAPA, verificou-se que 64,6% dos pacientes não apresentavam descenso noturno e 23% e 12,5% apresentavam efeito do avental branco e falso controle da PA, respectivamente. A escolaridade apresentou tendência a ser um fator determinante de falta de adesão (p = 0,05). O número de medicamentos e a HAS resistente (HAR) tiveram uma relação significativa com o controle da PA medida por MAPA (p = 0,009 e p = 0,001, respectivamente). A HAR teve relação significativa com o grupo G0 (sem controle e sem adesão, p = 0,012). Conclusão: Houve redução do controle da PA e da adesão pelo MMAS após pelo menos 6 meses de participação no ensaio clínico ReHOT.

Quadro clínico: reconhecimento do paciente com apneia obstrutiva do sono / Clinical presentation: recognizing the patient with obstructive sleep apnea

A síndrome da apneia e hipopneia obstrutiva do sono (SAHOS) é o distúrbio do sono mais comum e se associa à hipertensão arterial e a outras condições cardiovasculares. Caracteriza-se por pausas repetidas na respiração durante o sono, resultantes da obstrução total ou parcial das vias aéreas superiores. A polissonografia (PSG) é considerada padrão-ouro para sua identificação. O diagnóstico de SAHOS considera o número de eventos respiratórios obstrutivos durante o sono e as manifestações clínicas resultantes desses eventos. Esta revisão aborda a apresentação clínica da SAHOS, seus principais sinais/sintomas e a identificação de fatores de risco que facilitam seu reconhecimento. Os sinais e sintomas mais comuns são: ronco, sono não restaurador, paradas respiratórias durante o sono, insônia, sonolência diurna, fadiga e falta de concentração. Os pacientes também podem referir cefaleia matinal, irritabilidade e depressão. A SAHOS é mais comum e mais grave em homens acima de 55 anos. A obesidade é o fator de risco mais importante. Alterações anatômicas craniofaciais podem causar redução do calibre das vias aéreas. Sendo a PSG um exame complexo e de custo elevado, instrumentos para uso na prática clínica têm sido validados, destacando-se a Escala de Sonolência de Epworth e o Questionário de Berlim. O treinamento de médicos da atenção básica e a disponibilidade de especialistas do sono com a incorporação da história do sono na anamnese e a utilização de instrumentos simples de rastreamento podem reduzir a subidentificação da SAHOS, possibilitando o tratamento de um número maior de pacientes e a prevenção de complicações associadas.

Obstructive sleep apnea (OSA) syndrome is the most common sleep disorder and is associated with systemic hypertension and other cardiovascular diseases. It is characterized by repetitive stops of breathing during the sleep as a result of complete or partial collapse of the upper airway. Polysomnography (PSG) is considered the gold-standard method for this condition. The diagnosis requires the demonstration of abnormal breathing during sleep associated with relevant clinical features. This review discusses the clinical assessment and risk factors of patients suspect of having OSA. The most common symptoms include snoring, unrefreshing sleep, recurrent awakenings from sleep, insomnia, excessive daytime sleepiness, daytime fatigue and impaired concentration. In addition, the patient might complain of morning headaches, irritability and depression. OSA is more prevalent and severe in males older than 55 years-old. Obesity is the main risk factor though craniofacial abnormalities may predispose to upper airway narrowing. As PSG is complex and expensive, new diagnostic tools have been validated to help in the diagnosis, including the Epworth Sleepiness Scale and the Berlin Questionnaire. More widespread knowledge of the clinical features and investigation of OSA by practitioners, including the use of simple and easy screening instruments along with availability of sleep specialists, have facilitated the diagnosis of OSA, allowing more patients being treated, which will probably resultin decreasing OSA-related complications.

Monitorização ambulatorial da pressão arterial e risco cardiovascular em mulheres com hipertensão resistente / Monitoreo ambulatorio de la presión Arterial y riesgo cardiovascular en mujeres con hipertensión resistente / Ambulatory blood pressure monitoring and cardiovascular risk in resistant hypertensive women

FUNDAMENTO: Poucos estudos exploraram o valor prognóstico da monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA) em pacientes hipertensos resistentes, um grupo que apresenta alto risco. OBJETIVO: Investigar o valor prognóstico da pressão arterial (PA) de vigília, em mulheres hipertensas resistentes. MÉTODOS: Foram acompanhadas por até 8,9 anos (média 3,9), 382 mulheres hipertensas resistentes com idade entre 24-92 anos, atendidas em uma unidade de hipertensão de um hospital universitário. As pacientes foram classificadas como controladas (PA de consultório > 140/90 mmHg e PA de vigília<135/85 mmHg) ou não-controladas (PA de consultório > 140/90 mmHg e PA de vigília > 135/85 mmHg). Analisou-se uma combinação de mortalidade cardiovascular, cardiopatia isquêmica, acidente vascular encefálico e nefropatia. Utilizou-se o modelo proporcional de Cox para estimar o risco de eventos cardiovasculares ajustado para potenciais confundidores. RESULTADOS: A taxa total de eventos foi de 5,0 por 100 mulheres-ano. No grupo de controladas esse valor foi de 3,7 e entre as não-controladas, de 5,8, com p=0.06. Os riscos relativos associados ao aumento de 10 mmHg na PA sistólica, ajustando para idade e tabagismo atual, foram maiores que os associados a aumentos de 5 mmHg na PA diastólica. Pacientes com descenso noturno<10 por cento tiveram risco para evento cardiovascular maior que os com descenso noturno > 10 por cento, embora essa associação não tenha sido estatisticamente significante. A pressão de vigília não controlada (sim/não) foi um forte fator de risco independente, 1,67 (1,00-2,78). CONCLUSÃO: O aumento de 67 por cento no risco de evento cardiovascular quando a PA de vigília não estava controlada é indicador de que o uso da MAPA é essencial na avaliação do controle e como guia das decisões terapêuticas na hipertensão resistente.

BACKGROUND: Few studies have explored the prognostic value of ambulatory blood pressure (ABP) in resistant hypertensive patients, a high-risk group. OBJECTIVE: To investigate the prognostic value of uncontrolled daytime ABP in resistant hypertensive women. METHODS: We followed 382 resistant hypertensive women, aged 24-92 years, from a hypertension unit of a university hospital, for up to 8.9 years (mean 3.9). Patients were classified as controlled (office BP>140/90mmHg and daytime ABP <135/85 mmHg) or uncontrolled (office BP>140/90mmHg and daytime ABP >135/85 mmHg). We analyzed a combined endpoint, consisting of cardiovascular mortality, ischemic heart disease, stroke and nephropathy. Cox proportional hazard models were used to estimate the risk for cardiovascular events, adjusting for potential confounders. RESULTS: The total event rate was 5.0 per 100 women-years. In the controlled and uncontrolled groups, the rates were 3.7 vs. 5.8 events respectively, p=0.06. The relative risks adjusted for age and current smoking status associated with a 10 mmHg increment in systolic ABP were greater than the ones associated with a 5 mmHg increment in diastolic ABP. Non-dipper patients had a higher risk for cardiovascular events than dipper patients (RR = 1.42 (0.87 - 2.32)), although this association had no statistical significance. Uncontrolled daytime blood pressure (yes/no) was a stronger independent risk factor, 1.67 (1.00-2.78). CONCLUSIONS: There was a 67 percent increase in the risk of a cardiovascular event if daytime ambulatory blood pressure was uncontrolled in women with resistant hypertension. Therefore, it is mandatory to use ABP to evaluate control and to guide therapeutic strategies in resistant hypertensive patients.

FUNDAMENTO: Pocos estudios exploraron el valor pronóstico del monitoreo ambulatorio de presión arterial (MAPA) en pacientes hipertensos resistentes, un grupo que presenta alto riesgo. OBJETIVO: Investigar el valor pronóstico de la presión arterial (PA) diurna, en mujeres hipertensas resistentes. MÉTODOS: Se siguieron por hasta 8,9 años (promedio 3,9), a 382 mujeres hipertensas resistentes con edad entre 24 y 92 años, atendidas en una unidad de hipertensión de un hospital universitario. Se clasificaron a las pacientes como controladas (PA de consultorio>140/90 mmHg y PA diurna<135/85 mmHg) o no-controladas (PA de consultorio>140/90 mmHg y PA diurna>135/85 mmHg). Se analizó una combinación de mortalidad cardiovascular, cardiopatía isquémica, accidente vascular encefálico y nefropatía. Se utilizó el modelo proporcional de Cox para estimarse el riesgo de eventos cardiovasculares ajustado para potenciales confundidores. RESULTADOS: La tasa total de eventos fue de 5,0 por 100 mujeres-año. En el grupo de controladas ese valor fue de 3,7 y entre las no-controladas, de 5,8, con p=0.06. Los riesgos relativos asociados al aumento de 10 mmHg en la PA sistólica, ajustando para edad y tabaquismo actual, fueron mayores que los asociados a aumentos de 5 mmHg en la PA diastólica. Pacientes con descenso nocturno <10 por ciento tuvieron riesgo para evento cardiovascular mayor que los con descenso nocturno >10 por ciento, aunque esa asociación no haya sido estadísticamente significante. La presión diurna no controlada (sí/no) fue un fuerte factor de riesgo independiente, 1,67 (1,00-2,78). CONCLUSIÓN: El aumento del 67 por ciento en el riesgo de evento cardiovascular cuando la PA diurna no estaba controlada es un indicador de que el empleo del MAPA es esencial en la evaluación del control y como guía de las decisiones terapéuticas en la hipertensión resistente.

Demographic and clinical characteristics of hypertensive patients in the internal medicine outpatient clinic of a university hospital in Rio de Janeiro

CONTEXTO: A hipertensão é um dos mais importantes fatores de risco cardiovasculares e a dificuldade de controle dos níveis tensionais é um desafio aos médicos em todo o mundo. Para melhorar o controle da pressão arterial é importante garantir a qualidade da assistência aos pacientes hipertensos, principalmente em hospitais de ensino nos quais futuros médicos estão sendo formados. OBJETIVOS: Caracterizar o perfil dos hipertensos do ambulatório de Clínica Médica de um hospital universitário no Rio de Janeiro e descrever o risco cardiovascular desses pacientes, identificando as falhas na assistência prestada aos hipertensos graves, visando nortear a implementação de um Programa de Hipertensão Arterial do hospital. TIPO DE ESTUDO: Estudo descritivo transversal. LOCAL: Ambulatórios de Clínica Médica do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho da Universidade Federal do Rio de Janeiro. MÉTODOS: A população alvo foi composta pelos pacientes hipertensos em acompanhamento no ambulatório de Clínica Médica por um período de quatro meses. Os médicos assistentes obtiveram informações sobre dados demográficos, fatores de risco cardiovascular, lesões de órgãos-alvo, pressão arterial na consulta, terapêutica instituída e adesão do paciente ao tratamento. A distribuição das características dos pacientes foi descrita com as médias e respectivos desvios-padrão e proporções. RESULTADOS: Dentre os pacientes vistos no período, 24,2% (1.699 pacientes) eram hipertensos, dos quais 65% eram mulheres. A idade média foi de 63,9 anos (desvio-padrão = 11,6). Dislipidemia (49,2%) e diabetes (29,8%) foram os fatores de risco mais encontrados, o órgão alvo mais atingido foi o coração (46,1%) e 70% dos pacientes foram estratificados como de alto risco cardiovascular. Apesar da elevada intensidade de tratamento instituído nos pacientes mais graves (19,4% em um regime de tratamento anti-hipertensivo com três ou mais drogas) o controle da pressão arterial foi baixo (27%). Este estudo orientou a elaboração de uma rotina de diagnóstico e tratamento de hipertensão arterial e norteou os objetivos do Programa de Hipertensão Arterial do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho, Universidade Federal do Rio de Janeiro (UCFF-UFRJ), recém-implantado. CONCLUSAO: Os pacientes hipertensos em tratamento neste Hospital têm elevado risco cardiovascular e controle inadequado dos níveis tensionais. Faz-se necessário maior esforço para controlar a pressão arterial, pois só assim será...

A utilização da associação de fármacos para tratamento de hipertensão arterial nos grandes ensaios clínicos / Effectiviness of antihypertensive drug association in major clinical trials

A hipertensão arterial é uma doença complexa, e, por este motivo, grandes dilemas terapêuticos se apresentam para a tomada de decisão de qual é a melhor estratégia para o seu tratamento. Classicamente a monoterapia tem sido usada para o início do tratamento, porém nos últimos anos a associação de medicamentos tem crescido como alternativa mais eficaz. Três grandes ensaios clínicos, que tinham como objetivo definir o tratamento ótimo, foram analisados e discutidos em relação à necessidade adicional de associar fármacos para obter um controle adequado da pressão arterial. Os resultados destes estudos demonstram a importância de ser revista a estratégia do tratamento inicial da hipertensão arterial.

Aspectos socioeconômicos da concordância em casais de hipertensäo arterial, obesidade e tabagismo em uma comunidade do Rio de Janeiro, Brasil / Socioeconomic aspects of spousal concordance for hypertension, obesity, and smoking in a community of Rio de Janeiro, Brazil

OBJECTIVE: The present study aims to evaluate the environmental role in the distribution of hypertension, obesity, and smoking and spousal concordance for the presence/absence of these 3 cardiovascular risk factors. METHODS: A cross-sectional study was conducted in a community in Rio de Janeiro, Brazil. The households were randomly selected. Odds ratios were estimated to measure spousal concordance, across socioeconomic levels.. RESULTS: Overall a significant aggregation of all 3 risk factors was present. The crude odds ratio for hypertension was 1.78 (95 percentCI=1.02-3.08); for obesity, it was 1.80 (95 percentCI=1.09-2.96); and for smoking, it was 3.40 (95 percent CI=2.07-5.61). The spousal concordance for hypertension decreased significantly (p<0.001) from the lower to the higher educational level. In the case of obesity and smoking, the opposite was observed, although p-values for the linear trend were 0.10 and 0.08, respectively. CONCLUSION: In lower socioeconomic levels, couples are more concordant for hypertension and discordant for smoking. For hypertension and smoking, education seems to be a discriminant stronger than income, but for obesity the 2 socioeconomic indicators seem to represent different aspects of the environmental determinants of risk factor distribution

Causalidade na prática clínica / Causality in clinical practice

No presente artigo, discutimos inicialmente os principais problemas enfrentados pelo clínico em sua prática diária, ressaltando o da causalidade. Resumimos a evoluçäo histórica da compreensäo da causalidade para demonstrar o atual estado de arte deste conhecimento e a importância da contribuiçäo dos conceitos e métodos desenvolvidos em várias diferentes disciplinas. Säo analidados criticamente os modelos conceituais que orientam as pesquisas clínicas sobre causalidade. Os estudos baseados nas metodologias correntes contribuíram para a melhor compreensäo desta questäo. No entanto, os mesmos têm se mostrado insuficientes para lidar com a complexidade do sistema: indivíduo - sociedade - ambiente. Finalmente, apontamos para uma nova direçäo do estudo da causalidade baseada nesta complexa relaçäo. Neste cenário, o julgamento clínico deve ter um papel importante, juntamente com as ciências básicas e as sociais, visando melhorar o nosso conhecimento relacionado à causalidade na prática clínica.

O uso de métodos complementares de diagnóstico / The use of diagnosis complementary methods

A utilizaçao adequada dos testes diagnósticos torna-se cada vez mais difícil para o clínico, mas assestada em bases científicas mais sólidas. O rápido avanço tecnológico tem provocado a introduçao na prática clínica, de métodos ainda sem completo conhecimento de sua utilidade ou dos benefícios adicionais para os pacientes sob nossa responsabilidade. O uso correto destes métodos complementares tem de ser entendido como parte do complexo processo decisório clínico e nao depende apenas do conhecimento do teste isoladamente. Neste artigo, fazemos inicialmente, uma abordagem crítica de diversas situaçoes clínicas, nas quais o uso de testes diagnósticos nos parece inapropriado. Este uso incorreto involve: a) indicaçao inadequada por diversos fatores. b) técnica deficiente e interpretaçao errônea de seus resultados. c) conclusoes inadequadas face ao resultado obtido, sem considerar aspectos clínico-epidemiológicos, condiçoes sócio-econômicas e culturais. d) uso do teste sem considerar as opçoes terapêuticas disponíveis e seus resultados. Discute-se a seguir, as propriedades operacionais básicas dos testes diagnósticos: sensibilidade, especificidade, razao de verossimilhança ou razao de cances ("likelihood ratio") e fatores que as influenciam, incluindo a escolha do "padrao-ouro" de diagnóstico. Finalmente apresentamos um caso clínico de tromboembolia pulmonar para discutir os testes diagnósticos utilizados nesta condiçao clínica, desde os mais simples (gasometria arterial e radiografia de tórax), aos mais utilizados (arteriografia pulmonar e cintilografia ventilaçao-perfusao pulmonar), até aos mais recentemente introduzidos mas ainda nao estudados adequadamente (tomografia computadorizada com variadas técnicas). O caso é avaliado criticamente e propomos uma estratégia diagnóstica para embolia pulmonar enfatizando-se: a) a importância da classificaçao clínica das doenças. b) o conhecimento clínico-epidemiológico para determinaçao da probabilidade pré-teste de doença. c) a necessidade de estudar a probabilidade de obter-se um resultado determinado de um teste tendo por base os dados clínicos e quanto que este resultado acrescenta à informaçao clínica. d) as cracterísticas operacionais do teste. e) as opçoes terapêuticas disponíveis. Este tipo de raciocínio clínico deve se estendido para todas as situaçoes com que nos defrontamos, para que utilizemos os testes diagnósticos em bases científicas.

Influência do lúpus eritomatoso sistêmico sobre a gestaçao / The influence of systemic lupus erythematosus on pregnancy

Este estudo teve como objetivo determinar se o lúpus eritematoso sistêmico interfere na evoluçao da gestaçao e na condiçao de concepto. Através de análise retrospectiva de 85 gestaçoes em 35 mulheres com lúpus, foram comparadas as gestaçoes que ocorreram antes e após a eclosao da doença. As gestações após o diagnóstico do lúpus tiveram evoluçao desfavorável, com maior prevalência de prematuridade (p=0,0071). Apenas nas pacientes com forma visceral do lúpus, a presença de doença em atividade agravou a evoluçao das gestaçoes (p=0,013). Nao foi identificado aumento de mortalidade fetal após a eclosao da doença (p=0,25)