Sistema GRADE para clasificar nivel de evidencia y grado de las recomendaciones para la elaboración de guías de buena práctica clínica / The GRADE system for classification of the level of evidence and grade of recommendations in clinical guideline reports

Actualmente existe gran inconsistencia en cómo los “desarrolladores de guías clínicas” en todo el mundo clasifican la calidad de la evidencia disponible y la fuerza de las recomendaciones, debido a que hay varios sistemas de clasificación. Por esa razón, los usuarios de las guías clínicas se enfrentan a retos profundos en la comprensión de guías clínicas. Importantes investigadores y gran número de ellos están adoptando el sistema GRADE para clasificar la calidad de la evidencia disponible y la fuerza de las recomendaciones cuando preparan manuscritos sobre guías clínicas. El sistema GRADE fue desarrollado por un grupo representativo de expertos en la elaboración de guías clínicas, muestra una clara separación entre el grado de evidencia y la fuerza de las recomendaciones, presenta una evaluación explícita sobre la importancia de los desenlaces finales de las diferentes estrategias de manejo, entre otras características. En esta breve revisión describimos las razones que explican la adopción de esta clasificación.

There is great inconsistency on how "Clinical Guideline Developers" worldwide rate the quality of evidence and strength of recommendations because there are several classification systems in use. Therefore, medical guideline users face profound challenges in understanding articles on Clinical Guidelines. Many researchers are adopting the GRADE system to classify the quality of the available evidence and the strength of recommendations when preparing a manuscript on Clinical Guidelines. The GRADE system has advantages over previous rating systems including being developed by a representative group of guideline developers, patent separation between quality of evidence and strength of recommendations, explicit evaluation of the importance of outcomes of alternative management strategies, and others. Consequently, in this brief review, we describe the reasons underlying the adoption of GRADE.

(18)FDG PET/CT en linfoma primario de mama y cáncer de mama / (18)FDG PET/CT imaging in primary breast lymphoma and breast cancer

BACKGROUND: Of women between 15 and 29 years of age, 13.6% will die from breast cancer. For women between 30 and 64 years of age, 19% will die from breast cancer. METHODS: We studied 1728 oncological patients and 295 patients were included, 293 with breast cancer (17%) and two patients with primary breast lymphoma (0.1%). RESULTS: There were 98% females and 2% males. SUVmax for the primary tumor was 4.2 +/- 2.6 SD. Mean SUVmax for patients with primary breast lymphoma were 3.2 and 1.4. Sites of metastases were lymph nodes in the neck (4.4% SUVmax 2.7), internal mammary lymph nodes (5% SUVmax 5.3), mediastinum (8.3% SUVmax 5.0), retroperitoneal (6 % SUVmax 5.4), ipsilateral axilla (94% SUVmax 4.5), contralateral axilla (4.4% SUVmax 2.8), pectoral muscle (10.2% SUVmax 2.6), pleura (4.4% SUVmax 3.9), lung (32.3% SUVmax 2.9), liver (19.1% SUVmax 4.5), bone (36.7%), adrenal gland (4.4% SUVmax 2.4), brain (4.4%), spleen and contralateral breast, one case each. One patient presented thymic hyperplasia after chemotherapy. Mean SUVmax for blastic lesions was 5.4 +/- 2.9 SD, for lytic lesions it was 6.7 +/- 2.4 SD and for lesions not apparent on the CT it was 4.6 +/- 2.4 SD. The incidence of a second primary was 4.7%, 2.1% ovarian, 1.4% lung, 0.3% lymphoma, 0.3% endometrium, 0.3% pancreas and 0.3% thyroid. CONCLUSIONS: Mean SUVmax for the primary tumor was similar to that reported in the literature. Values for metastatic bone lesions are higher in this study. Inclusion of PET/CT in the followup of breast lesions is cost efficient.

Captaciones fisiológicas y variantes normales en el estudio PET/CT con (18)FDG / Normal variants and frequent pitfalls with (18)FDG PET/CT study

BACKGROUND: Fluordeoxyglucose ((18)FDG) is the most common radiotracer used for PET/CT studies. It enters the cell because of the glucose transporter proteins (GLUTs): 1) erythrocytic membrane, skeletal muscle, lymphocytes, ovaries, breast; 2) pancreas, retina, erythrocytes; 3) adipocytes, ovaries, testis; 4) skeletal muscle, adipocytes, ovaries, myocardium; 5) breast, small intestine, testis, kidney, erythrocytes; 6) spleen, leucocytes, brain; 7) liver; 8) testis, brain; 9) liver, kidney; 10) liver, pancreas; 11) heart, muscle; 12) heart, prostate; 13) brain. We undertook this study to expand the knowledge about physiological uptake. Physiological uptake of (18)FDG was in brain, Waldeyer ring (adenoids, palatine tonsils, lingual tonsils), salivary glands (parotids, submandibular), tongue, vocal cords, cricoarythenoid muscle, thyroid, brown fat (supraclavicular, mediastinal, neck, pericardial fat, around kidney, around great vessels in the thorax, subdiaphragmatic, intercostals, paravertebral), myocardium, breast, thymus, contractive muscles, liver, spleen (similar to the liver), stomach, intestine, kidneys, bladder, uterus, ovaries, testes, bone marrow, esophagus, and atherosclerotic inflammatory plaque. DISCUSSION: False positives were as follows: pneumoniae, tuberculosis, sarcoidosis, cryptococcosis, thrombosis, bronchitis, costochondritis, radiation pneumonitis, misregistration for respiratory movements, catheters, thyroid and adrenal adenomas, osteophytes, fractures, abscess, foreign body, surgical wounds, ostomies, prosthesis, degenerative joint diseases, osteomyelitis, amyloidosis, pancreatitis, myositis, gastritis, colitis, herpes zoster. (18)FDG should be injected 4-6 h after insulin administration because it will be concentrated in the muscles. The brown fat raises its uptake 50% in late images. CONCLUSIONS: It is vital to know the most frequent sites of physiological uptake in the (18)FDG PET/CT studies to identify those regions that occasionally present hypermetabolism but that are not related to neoplastic tumors. This must be taken into consideration in the evaluation of PET/CT studies.

Carcinoma anaplásico de tiroides: revisión de tema / Anaplastic thyroid carcinoma: a review

El carcinoma anaplásico de tiroides (CAT), representa la neoplasia de peor pronóstico de la glándula tiroides. Generalmente se caracteriza por un comportamiento localmente agresivo, cuya sintomatología clásica es disfonía, disfagia y disnea. La supervivencia media, sin tratamiento no rebasa los seis meses. En el Instituto Nacional de Cancerología (INCan) representa el 18 por ciento de los carcinomas tiroideos. La tomografía computada (TAC), es el estudio de elección para conocer la extensión de la lesión y planear el abordaje quirúrgico. La cirugía continúa siendo el tratamiento de primera elección; en casos cuya resección es incompleta o en tumores no extirpables, la radioterapia puede ser de utilidad. La quimioterapia no ha demostrado beneficio alguno en el manejo de estas neoplasias

Reconstrucción del paciente oncológico de cabeza y cuello con colgajos musculocutáneos / Reconstruction for oncologic patients of the head neck region with myocutaneous flaps

Desde su inicio, la reconstrucción con colgajos miocutáneos en el área de cabeza y cuello ha permitido un nuevo abordaje quirúrgico en esta región corporal. Durante el periodo comprendido entre enero de 1984 y diciembre de 1994, 48 pacientes oncológicos fueron sometidos a este tipo de reconstrucción en el Instituto Nacional de Cancerología de México. En total se efectuaron 53 procedimientos con colgajos miocutáneos: 40 del músculo pectoral mayor, 10 del dorsal ancho y tres del trapecio. La reconstrucción de la cavidad oral fue el procedimiento más frecuente. Los de esta región anatómica fueron los defectos más extensos a reconstruir; presentaron exposición salival y contaminación bacteriana importante, así como desarrollo de complicaciones como infección, dehiscencia y fístula. El cirujano debe considerar el uso profiláctico de antimicrobianos cuando reconstruye esta área. El colgajo musculocutáneo de dorsal ancho fue el más empleado en mujeres, dejando un mejor resultado estético en el área donadora. Factores como edad, sexo, estado general, alcoholismo y estadio tumoral, no fueron significativos para la incidencia de complicaciones; pero si lo fue el antecedente de radioterapia previa. La planeación y la técnica operatoria selectiva en reconstrucción de cabeza y cuello, disminuye la incidencia de complicaciones tempranas, mientras que el cuidado postoperatorio deberá reducir la incidencia de complicaciones tardías

Angiofibroma de nasofaringe. Diagnóstico y tratamiento. (Experiencia del Instituto Nacional de Cancerología de México) / Nasopharyngeal angiofibroma. Diagnosis and treatment. (Experience of the Instituto Nacional de Cancerología de México)

El angiofibroma de nasofaringe (AN) es una neoplasia rara, histológicamente benigna, que se presenta casi exclusivamente en adolescentes del sexo masculino. Presentamos nuestra experiencia en 35 pacientes con diagnóstico de angiofibroma de nasofaringe, tratados durante el periodo que comprende de enero de 1976 a diciembre de 1996, analizando los métodos de tratamiento y abordajes quirúrgicos. Todos los pacientes correspondieron al sexo masculino y el promedio de edad fue de 18.8 años. Los hallazgos clínicos más frecuentes fueron tumor en nasofaringe, obstrucción nasal y epistaxis. Con motivo de la revisión todas las lesiones se reclasificaron de acuerdo al sistema de etapificación de la American Joint Committee (AJC). Veintisiete pacientes intervenidos quirúrgicamente, a 17 se les practicó embolización preoperatoria y 10 casos más requirieron cirugía adicional, únicamente ocho pacientes recibieron radioterapia como modalidad única de tratamiento. El 71 por ciento de los pacientes se encontraba libre de enfermedad a 60 meses del seguimiento, el éxito del manejo quirúrgico se obtuvo en el 77 por ciento de los pacientes que se trataron con cirugía como modalidad individual de tratamiento. La morbi-mortalidad asociada a este padecimiento está íntimamente vinculada a la rica vascularidad del tumor y la propiedad de invasión localmente agresiva. La excisión quirúrgica se recomienda para las etapas I, II y II. En la etapa IV recomendamos la resección quirúrgica y/o radioterapia

Metástasis hepáticas de cáncer colorrectal / Hepatic metastasis in colorectal cancer

El cáncer colorrectal es una de las neoplasias malignas más frecuentes del tubo digestivo. Una tercera parte de los pacientes que son sometidos a cirugía curativa tienen recurrencia local o metastásica. El sitio más frecuente de recurrencias sistémica es el hígado. La supervivencia de estos enfermos depende de la cantidad del tejido hepático involucrado; los que tienen lesiones solitarias o ubicadas en un lóbulo sobreviven de 16 a 20 meses, en promedio; por el contrario, el 36 por ciento de aquellos que son resecados logran, en promedio, sobrevivir a cinco años. Existen factores que influyen favorablemente sobre la supervivencia a largo plazo después de la resección, entre ello el realizar el diagnóstico de una lesión metacrónica, solitaria, bien diferenciada y menor de 5 cm de diámetro. La morbilidad y mortalidad operatoria en centros con experiencia oscila entre 20-30 por ciento y 3-5 por ciento, respectivamente. Otras formas de manejo no quirúrgico no han incrementado la supervivencia; por ello, cuando sea posible, los pacientes que tengan carcinoma colorrectal metastásico a hígado, limitado a un lóbulo, deberán de ser sometidos a resección hepática

Rehabilitación integral postmastectomía / Integrated rehabilitation after mastectomy

Objetivo. Describir el concepto de rehabilitación integral y destacar los aspectos físicos, psicológicos, sociales y económicos que son cracterísticos en la rehabilitación de la mujer con cáncer de mama. Sede. División de Cirugía del Instituto Nacional de Cancerología de México. Metodología. Revisión y análisis de la literatura nacional e internacional (44 referencias). Resultados. Existe un creciente número de mujeres que han sido exitosamente tratadas de cáncer de mama. Estas mujeres enfrentan una gran cantidad de aspectos relacionados con la supervivencia a largo plazo. Para poder tener un impacto positivo en su calidad de vida se requiere de un programa de rehabilitación completo que contemple: desde los cuidados de la piel que cubre la pared torácica hasta los aspectos estéticos, pasando por los problemas de orden físico, psicológico y económico que la enfermedad ocasiona. Conclusión. La rehabilitación post-mastectomía es tan importante como el diagnóstico y el tratamiento del cáncer de mama

Carcinoma hepatocelular. Experiencia en el Instituto Nacional de Cancerología / Hepatocellular carcinoma. Experience at the Instituto Nacional de Cancerología

Antecedentes. El carcinoma hepatocelular (CHC) es un tumor poco común en México, corresponde al 14 por ciento de todas las neoplasias malignas, en contraste con otros países como los del sureste de Asia, Japón y los localizados al sur del Sahara, en donde su incidencia es sumamente elevada. Frecuentemente es diagnósticado en etapas clínicas avanzadas impidiendo así una cirugía curativa. Objetivo. Analizar las características generales de pacientes con CHC, así como su manejo. Métodos. Se realizó un estudio observacional, retrospectivo, transversal de 63 casos documentados por histología de CHC. Resultados. Treinta y dos pacientes fueron del sexo masculino (50.7 por ciento), 31 del femenino, la edad promedio fue de 56 años, 18 tenían historia de alcoholismo. La hepatomegalia, el dolor abdominal y la pérdida de peso fueron los datos predominantes. El alfa-fetoproteína (AFP) fue positiva en el 55 por ciento de los casos, el ultrasonido y la tomografía computada de abdomen fueron los estudios de mayor utilidad. El 56 por ciento tenía asociación a hepatopatía crónica, 51 por ciento a cirrosis alcohólica, 43 por ciento a cirrosis por otra causa no determinada y 6 por ciento a hepatitis crónica. Setenta por ciento se diagnosticó en etapa clínica II, 17 por ciento en etapa III. Sólo un 31 por ciento fue llevado a cirugía, de los cuales en el 70 por ciento se efectuó únicamente laparotomía y biopsia, 15 por ciento resección hepática y 15 por ciento desarterialización, 54 por ciento no recibió ningún tratamiento. Las complicaciones postoperatorias fueron del 25 por ciento y la mortalidad del 20 por ciento con supervivencia promedio de 10 meses. Conclusiones. El CHC es un tumor raro en nuestro medio. La mayoría de los casos se diagnosticaron en etapas avanzadas. La relación hombre mujer fue similar, contrario a lo reportado en la literatura. El porcentaje de AFP elevada fue bajo (55 por ciento). Por lo avanzado de la enfermedad y/o las malas condiciones de los pacientes, la mayoría se consideraron irresecables por lo que es necesario evaluar otras formas de tratamiento. Es recomendable identificar a pacientes con alto riesgo de desarrollar CHC para realizar detección y tratamiento oportuno

Tumor neuroendocrino de laringe: presentacion de un caso y revisión de la literatura / Larynx neuroendocrine neoplasm: a case report and literature review

Las neoplasias neuroendocrinas de laringe son estidades poco frecuentes. Estos tumores presentarn una amplia gama de características histiológicas que abarcan desde el típico carcinoma hasta los poco diferenciados carcinomas de células pequeñas. Su comportamiento se correlaciona con el subtipo histopatológico. El tratamiento central en los casos tempranos es la resección quirúrgica. La quimioterapia y la radioterapia no tienen un papel efectivó en el manejo de estas neoplasias. Exponemos el caso de un hombre de 64 años de edad que presentaba disfonía progresiva con cuatro meses de evolución. El examen físico y la laringoscopia evidenciaron un tumor supraglótico vegetante que afectaba el seno piriforme y se extiendía hasta la retrofaringe. Fue tratado con cirúgia radical; varias semanas después de ésta, se perdió de seguimiento sin actividad tumoral. Además del caso clínico, se comentan diversas consideraciones sobre los carcinomas neuroendocrinos.

Cáncer de oído externo: experiencia del Instituto Nacional de Cancerología de México 1970-1989 / Cancer of the external ear: experience at the Instituto Nacional de Cancerologia of Mexico 1970-1989

El cáncer de oído esterno represnta el 6 por ciento de los cánceres de piel y se considera potencialmente letal. En el 85 por ciento de los casos se presenta en el pabellón auricular y el resto en el conducto auditivo externo. En nuestra revisión de 1970 a 1989 encontramos 85 pacientes con 89 lesiones malignas (cuatro casos bilaterales), en la gran mayoría de los cuales fueron carcinomas epidermoides 50.5 por ciento (43). El grupo más afectado fue el de los campesinos, alcanzando 34 casos (40 por ciento). El 14.1 por ciento de los pacientes (12) presentaron metástadis a cuello, siendo en sumayoría 58 por ciento preauriculares. La modalidad terapéutica más empleada fue la cirugía 57.6 por ciento (51); de éstos, el 51.1 por ciento (26) se perdieron a los 12 meses sin evidencia de actividad tumoral.

Tumor benigno intraorbitario de la vaina nerviosa: neurilemoma intraorbitario con exoftalmos: presentación de un caso / Bening neural sheet neoplasm: neurilemoma with exoftalmos. Report of a case

Las causas de exoftalmos son múltiples. Este puede ser unilateral o bilateral. La etiología puede estar relacionada con alteraciones endocrinológicas, alteraciones reactivas o inflamatorias y neoplasias benignas o malignas. Entre las neoplasias benignas se encuentran las originadas en la vaina nerviosa y pueden ser neuromas, neurilemomas o neurofibromas. Estos últimos pueden ser compomentes de la enfermedad de Von-Recklinghausen. En el presente artículo presentamos un caso de tumor benigno de la vaina nerviosa, intraorbitario, unilateral, productor de exoftalmos.

Endoscopia y colon por enema: estudio comparativo / Endoscopy and colon by enema: comparative study

En la revisión de 200 expedientes clínicos de enfermos portadores de diversos padecimientos colorrectales se captó que a 96.5 por ciento se les efectuó colonoscopia y a 90.5 por ciento colon por enema. En 76.5 por ciento del total de enfermos se llegó el diagnóstico definitivo. En 125 de 200 pacientes (65 por ciento) el diagnóstico de las enfermedades colorrectales se apoyó principalmente en los hallazgos endoscópicos. En 90 de 200 pacientes (45 por ciento) los diagnósticos se basaron principalmente en los hallazgos radiológicos que se observaron en cada colon por enema. En resumen, la colonoscopia y el colon por enema de ninguna manera compiten en cuanto a eficacia diagnóstica se refiere; por lo contrario, ambos se complementan