Sangrado intraoperatorio de amigdalectomía en población pediátrica. Influencia de factores quirúrgicos y anestésicos / Intraoperative bleeding of tonsillectomy in pediatric patients. Effects of surgical and anesthesia technique

INTRODUCTION: Tonsillectomy with or without adenoidectomy is one of the most frequent surgeries in the pediatric population. It has become predomi- nantly an outpatient procedure. Therefore, it is of utmost importance identi- fying the factors that influence the intraoperative bleeding to prevent posto- perative complications and rehospitalization. MATERIAL AND METHODS: An observational cross-sectional study was carried out. Patients between 1 and 14 years old that underwent to tonsillectomy with or without adenoidectomy since November 2015 to May 2017 were included. 709 cases were evaluated. Intraoperative bleeding was assessed by the volumetric method. A multivariate analysis was performed using a generalized linear regression model. RESULTS: The average intraoperative bleeding was estimated in 1.9 ml/kg (95% CI: 1.7 -2.05). The use of propofol (30% increase in bleeding) and surgical time (2% increase for every minute) were risk factors. The use of electrocautery was as- sociated with a 50% decrease in bleeding in comparison with conventional dis- section (p = 0.001). CONCLUSION: The use of propofol and a prolonged surgical time were risk factors for intraoperative bleeding. The use of electrosurgery was a protective factor.

INTRODUCCIÓN: La amigdalectomía con o sin adenoidectomía, es una de las cirugías más frecuente en población pediátrica. Desde hace varios años se ha vuelto una intervención predominantemente ambulatoria, por lo que lograr identificar los factores que influyen en el sangrado intraoperatorio es de suma importancia para prevenir complicaciones postoperatorias y reshospitalización. MATERIAL Y MÉTODO: Se realizó un estudio observacional de corte-transversal. Se incluyó a pacientes entre 1 y 14 años sometidos a amigdalectomía con o sin adenoidectomía entre noviembre de 2015 y mayo de 2017, obteniendo un total de 709 casos evaluados. Se determinó el sangrado intraoperatorio de forma volumétrica. Posteriormente, se realizó un análisis multivariado con un modelo de regresión lineal generalizado. RESULTADOS: Se cuantificó el sangrado intraoperatorio promedio en 1,9 ml/kg (IC 95%; 1,7-2,05). El uso de propofol (aumento del 30% del sangrado) y tiempo quirúrgico (2% por cada incremento de un minuto) fueron factores de riesgo. Mientras que el uso de electro bisturí se asoció con una disminución del 50% en relación al no uso (p = 0,001). CONCLUSIONES: Fueron factores de riesgo para sangrado intraoperatorio el uso de propofol y un tiempo quirúrgico prolongado. El uso de electrobisturí constituyó un factor protector.

Hipertemia maligna: aspectos históricos / Malignant hyperthermia: historical aspects

Malignant hyperthermia is a sword of Damocles hanging upon the anesthesiologists, even in the XXIst century. Eventhough Malignant Hyperthemia’s known history does not go beyond 1960, many of its actors are forgotten or unknown for the new generations. The purpose of this article is to rescue the name of these characters and to honor their labor in a hostile enviroment when anesthesiology was a specialty still developing and the exchange of and access to information among the medical community were scarce and limited.

La hipertermia maligna es una espada de Damocles que aún cuelga sobre las cabezas de los anestesiólogos en el siglo XXI. La historia conocida de esta enfermedad no va más atrás que 1960, pese a lo cual muchos de los actores participantes en esta saga han pasado al olvido o son desconocidos para las nuevas generaciones. El propósito de esta narración es rescatar a esos personajes y resaltar su épico desempeño en una época en que el desarrollo de la anestesiología, la comunicación entre los médicos de diferentes países y sobre todo el acceso a la información, eran muy limitadas en relación a lo que vivimos hoy en día.

Rocuronio en obesos: ¿debe dosificarse por peso real o por peso ideal? / Rocuronium in obese: should be dosed by actual weight or ideal weight?

El aumento universal en la prevalencia de obesidad ha causado que los anestesiólogos se vean frecuentemente enfrentados a anestesiar pacientes obesos. Pese a esto aún existen dudas respecto a cómo dosificar las drogas en estos pacientes. La literatura recomienda dosificar el rocuronio en obesos en base al peso ideal (IBW, iniciales del inglés Ideal Body Weight) pero esta sugerencia está basada más bien en la prudencia que en la evidencia. Se decidió explorar con análisis de sobrevida (análisis tiempo-evento), la duración del rocuronio en obesos al ser dosificado por peso ideal (IBW) y por peso real (TBW, iniciales del inglés de peso corporal total). Al administrar el rocuronio en base al peso real (TBW) se observó una prolongación en su duración de acción con un acortamiento de su latencia en relación con la dosificación en base al peso ideal (IBW). Hubo una marcada prolongación de la duración de acción y el índice de recuperación tanto al dosificar por peso real como peso ideal. Debido a esta sensibilidad aumentada al rocuronio en pacientes obesos recomendamos dosificarlo en base al peso ideal, excepto si se necesita intubar rápidamente...

The universal increase in prevalence of obesity has caused that anesthesiologist are frequently encountered with anesthetizing obese patients. There stills exists doubt on how to dosage drugs to these patients. Literature recommends dosing rocuronium in the obese based on ideal weight (IBW), being this suggestion based more on prudence than on evidence. Randomized control trial was designed for obese patients scheduled for bariatric surgery to study the pharmacodynamics of rocuronium in this population. Patients were randomly assigned into two groups: rocuronium dosage 0.6 mg•kg-1 for real weight (TBW) or rocuronium dosage of 0.6mg•kg-1 for ideal weight (IBW). Ideal weight was calculated according to Lemmens formula. The reference group was the dosage based on IBW. Previous calibration, evaluating the first twitch of train-of-four (T1), we registered onset time, clinical duration, recovery index, level of muscle relaxation to which the first reinforcement was administered and clinical duration of rocuronium reinforcement. A total of 100 patients were part of the study: 54 in group TBW and 46 in group IBW. When administering rocuronium based on real weight (TBW) a prolongation in clinical duration was found: Medium (IQR*); 79.5 (67 - 105) minutes versus 44.5(33 - 63.5 minutes) in the IBW group (p < 0.001) with a decrease in latency in the TBW group 120 (90-150secs.) versus the IBW group 180 (120 - 270 secs.) (p < 0.001). There were no differences in the recovery index between both levels of dosing. There was a marked prolongation of both clinical duration and recovery index in both groups, as supported in some literature. Based on the evidence, we recommend to dose rocuronium in obese patients based on ideal weight, with the exception of cases were quick intubation is required...

Predictores de laringoscopía difícil / Predictors of difficult laryngoscopy

La dificultad no anticipada para visualizar la laringe e intubar la tráquea en pacientes con vías aéreas aparentemente normales es una situación que puede tener desde consecuencias menores hasta catastróficas. Por esto es importante identificar parámetros clínicos que permitan pronosticar una laringoscopia difícil (grados 3 y 4 de la clasificación de Cormack y Lehane). Objetivo: Identificar las variables que predicen una laringoscopia difícil en pacientes adultos no obstétricos. Método: Se diseña un estudio prospectivo observacional; en 585 pacientes evaluados en la consulta de pre-anestesia de la Clínica Dávila fueron medidas las variables predictoras de intubación difícil más mencionadas en la literatura. Posteriormente en pabellón, otro anestesiólogo, ciego a las mediciones realizadas, categorizó el grado de laringoscopia de acuerdo a la clasificación de Cormack y Lehane. Los datos fueron analizados mediante regresión logística y árboles de clasificación y regresión. Resultados: Se identificó un modelo de cuatro variables significativas para predecir laringoscopia difícil: grado de Mallampati, distancia inter-incisivos, distancia tiromentoniana y sexo, la capacidad predictiva de éste era buena (aérea bajo la curva ROC = 0,82, IC 95 por ciento: 0,77; 0,88). Los pacientes de alto riesgo eran los de sexo masculino con Mallampati 3 ó 4 y distancia inter-incisivos menores de 3,9 cms. Conclusiones: Las variables predictoras de laringoscopía difícil fueron: el sexo del paciente, el grado del Mallampati, la distancia interincisivos y la distancia tiromentoniana. El perfil de alto riesgo estaría constituido por hombres con Mallampati > 3 y boca pequeña. Se requerirá validar este modelo en poblaciones grandes de pacientes...

The failure to maintain a patient airway following the induction of general anesthesia is a major concern for anesthesiologists. Unanticipated difficult tracheal intubation places patients at increased risk of complications. Several non-invasive clinical preoperative airway measures have been described that possess significant association with difficult intubation. Purpose: To develop a clinically useful and valid model for predicting difficult visualization of the larynx in adults, non-obstetrics patients, an observational study was designed. Method: 585 patients requiring tracheal intubation were assessed by the anesthesiologists at the pre-anesthesia office. The predictors variables collected were the screening tests most cited at the medical literature: Mallampati oropharyngeal classification, thyromental distance, inter-incisors gap, sternomental distance, cervical extension and chin protrusion. At the operating room another anesthesiologist (blindedto the airway information except for the Mallampati score), graded the laryngeal view according to the Cormack and Lehane classification. Logistic regression was performed and risk profiles were established by classification and regression tree method. Results: Logistic regression identified four variables that were significant for predicting difficult laryngoscopy: Mallampati score, inter-incisors gap, thyromental distance and sex. Using these tests, a validated, highly reliable and predictive model is produce to determine the probability of difficult laryngoscopy for patients. At a selected probability cut-off (9 percent), the model is 72 percent sensitive and 76.5 percent specific. Low risk patients were those with 1 or 2 Mallampati scores and interincisors gap greater than 3.9 cms. High risk patients were men with 3 or 4 Mallampati scores and interincisors gap lesser than 3.9 cms...

Modelo experimental de sialedenectomía submandibular con técnica endoscópica / Endoscopic submandibular sialadenectomy in rabbits

Introducción: Este trabajo consiste en un modelo experimental para la aplicación de técnica mínimamente invasiva a la cirugía de cabeza y cuello. En la literatura se han reportado dos vías de abordaje para la extirpación de glándula salival, una cervical y la otra vía piso de boca. Como hipótesis nos cuestionamos si acaso era posible hacer una extirpación de la glándula salival por vía cervical, con técnica endoscópica, en conejos. Objetivo: Desarrollar una técnica de abordaje, disección y extirpación de la glándula submandibular utilizando una técnica endoscópica en conejos. Material y Método: Este proyecto se realizó durante el período de Mayo hasta Julio de 2005, en el CEICIL. Diez conejos de laboratorio fueron operados con técnica endoscópica. Cervicotomía transversa de 2 cm de longitud. Insuflación de CO2 con aguja de Veress, creando un enfisema subcutáneo. Colocación de trocar para óptica de 10 mm, colocación de dos agujas de Veress triangulado con la cámara. Abordaje de compartimento glandular por vía subcutánea, con disección roma, identificando y aislando la glándula. Resultados: Se completó la cirugía en los 10 conejos. Fallecieron dos antes de terminado el procedimiento. Tiempo promedio de 40 minutos. Hubo complicaciones con el sangrado en 2 de los conejos. Conclusiones: Es factible la extirpación glandular por vía cervical con técnica endoscópica, en conejos. La complicación hemorrágica es un hecho a evaluar en estudios futuros, en lo posible contando con técnicas hemostáticas más avanzadas, como el Ligasure de minilaparoscopía.

Background: Salivary gland excision can be performed using a cervical approach using an endoscopic technique. Aim: To develop an endoscopic technique to excise the submandibular gland using a cervical approach in rabbits. Material and methods: Ten rabbits were operated using an endoscopic approach. A 2 cm transverse cervical incision was done and CO2 was insufflated with a Veress needle, creating a subcutaneous emphysema. A 10 cm optical trocar was placed and two Veress needles were triangulated with the camera. The glandular compartment was approached using a subcutaneous pathway, a blunt dissection was carried out identifying and isolating the gland. Results: Two rabbits died before completing the procedure. Mean surgical time was 40 minutes. Two rabbits had a bleeding as complication. Conclusions: Endoscopic submandibular gland excision through a cervical approach is feasible in rabbits. Bleeding can be a problem that must be solved using more advanced hemostatic techniques.

Proyecto Intersocietario de Trauma (PIT): análisis preliminar del desarrollo de un programa para el control del trauma / Proyecto intersocietario de trauma (PIT): preliminar analysis of design and application of one programme for trauma prevention

Antecedentes: El trauma es la primera causa de muerte entre el año de vida y los 35 años, para luego paulatinemente, ocupar la tercera y cuarta causa de mortalidad en edades superiores. La prevención primaria es una estrategia fundamental para el control de esta enfermedad. Objetivo: Presentar la experiencia en el diseño y aplicación del proyecto Intersocietario de Trauma (P.I.T) en el cual participan la AAC, SAP, ACACI, y la UNMP-INE. La meta general apunta a la transferencia de conocimientos de las entidades científicas a las ciudades participantes mediante un proceso de autogestión comunitaria, destinado a generar programas de prevención primaria y secundaria en trauma. Lugar de aplicación: Cinco ciudades de Argentina con pobalción estable menor de 130.000 habitantes. Diseño: Análisis prospectivo de investigación y aplicación epidemiológica. Material y Método: Se desarrolló un Sistema de Información para el estudio sobre epidemiología y morbimortalidad de las lesiones traumáticas tanto en niños como en adultos. Se utilizó la Clasificación Internacional de Enfermedades, (CIE-10) para codificar las causas externas de morbilidad y mortalidad. La información fue codificada, validada e incorporada a una base de datos utilizando el paquete EPI-INFO. Se estableció un cronograma para el proyecto. Resultados: La fase de preparación del proyecto culminó con la firma del Acta del Convenio el 22 de abril de 1996 entre los representantes de cada entidad científica...

Fracción de eyección normal en pacientes hospitalizados por insuficiencia cardíaca / Normal ejection fraction in hospitalized patients by heart failure

Introducción: Desde la década pasada se reconoce la existencia de Insuficiencia Cardíaca (IC) con Función Sistólica (FS) conservada. Objetivos: Determinar la frecuencia relativa de IC con FS conservada debido a Disfunción Diastólica (DD), sus etiologías relacionadas y el perfil clínico de sospecha. Material y método: Se revisaron las Historias Clínicas de pacientes internados por IC en un período de tres años y se definió DD a la IC con FS normal (Fracción de Eyección (FE) ò 55 por ciento) evaluada por Ecocardiografía Bidimensional, no debida a otras situaciones que cursan con FS conservada. Resultados: De los 64 pacientes incluidos, 37 (58 por ciento) tenían Disfunción Sistólica (DS) y 27 (42 por ciento) DD. De estos últimos la edad promedio fue de 65 años; 9 (34 por ciento) eran varones y 18 (66 por ciento) eran mujeres. Presentaron signos de IC Global: 21 (77,7 por ciento), de IC Izquierda aislada: 6 (22,3 por ciento) y ninguno con IC Derecha aislada. Se encontró HTA en 17 (63 por ciento); HTA asociada a Cardiopatía Isquémica (CI) en 7 (26 por ciento) y Estenosis Aórtica en 3 (11 por ciento). El Indice Cardiotoráxico (ICT) ó 0,55 en 15 (56 por ciento) pacientes y > 0,55 en 12 (44 por ciento), de estos últimos, 10 (83 por ciento), presentaron Hipertrofia Ventricular Izquierda. La FE promedio fue de 65,5 por ciento. Recibieron tratamiento inadecuado para DD previo a la Ecocardiografía 12 (44 por ciento). Comentarios: Se encontró una alta frecuencia relativa de DD, siendo la etiología más frecuente la HTA. A pesar de que estadísticamente existe una fuerte asociación entre tipo de Disfunción e ICT, esta no llega a ser perfecta y considerando el resto de los parámetros, no se encontró un perfilclínico distintivo respecto de la DS. Se concliye que la Ecocardiografía Bidimensional resulta esencial para definir el tipo de Disfunción Ventricular y adecuar la terapéutica en la IC