Arranjos regionais de governança do Sistema Único de Saúde: diversidade de prestadores e desigualdade espacial na provisão de serviços / Modalidades regionales de gestión en el Sistema Único de Salud: diversidad de prestadores y desigualdad espacial en la provisión de servicios / Regional governance arrangements of the Brazilian Unified National Health System: provider diversity and spacial inequality in service provision

O estudo analisa os arranjos regionais de governança do Sistema Único de Saúde (SUS), segundo esfera jurídica dos prestadores e distribuição espacial da produção de serviços de média e alta complexidade no Brasil. Tais arranjos expressam o modo como a reforma do Estado e do sistema de saúde promoveram a redistribuição de funções entre entes governamentais e privados no território. Realizou-se estudo exploratório com base em dados secundários de abrangência nacional, do biênio 2015-2016. Por meio da análise de agrupamentos baseada na composição dos percentuais da produção dos principais prestadores, foram classificadas 438 regiões de saúde. Na assistência de média complexidade, predominou o prestador público municipal (ambulatorial) e o prestador privado filantrópico (hospitalar). Na alta complexidade, predominou o prestador filantrópico e lucrativo (ambulatorial e hospitalar). A produção de média complexidade foi registrada em todas as regiões de saúde, porém, em 12 estados, mais da metade dela está concentrada em apenas uma região de saúde. A produção de alta complexidade é concentrada nas regiões das capitais estaduais. Os arranjos de governança podem ser mais ou menos diversos e desiguais, se considerados os diferentes segmentos e níveis de concentração regional da produção de média e alta complexidade. O estudo sugere que a convergência entre descentralização e mercantilização favoreceu o reescalonamento da função de prestação de serviços, com ampliação da escala de atuação de prestadores privados e fortalecimento dos municípios polos. As características dos arranjos de governança desafiam a regionalização do SUS orientada pelas necessidades coletivas das populações.

El estudio analiza las modalidades regionales de gestión en el Sistema Único de Salud (SUS), según la categoría jurídica de los prestadores y la distribución espacial para la provisión de servicios de media y alta complejidad en Brasil. Tales modalidades expresan el modo mediante el cual la reforma del Estado y del sistema de salud promovieron la redistribución de funciones entre entes gubernamentales y privados en el territorio nacional. Se realizó un estudio exploratorio, basado en datos secundarios de alcance nacional, durante el bienio 2015-2016. Mediante un análisis de agrupamientos, basado en la composición de porcentajes relacionados con la provisión de servicios de los principales prestadores, se clasificaron 438 regiones de salud. En la asistencia de media complejidad, predominó el prestador público municipal (ambulatorio) y el prestador privado filantrópico (hospitalario). En la alta complejidad, predominó el prestador filantrópico y lucrativo (ambulatorio y hospitalario). La provisión de media complejidad se registró en todas las regiones de salud, sin embargo, en 12 estados, más de la mitad de la misma está concentrada en sólo una región de salud. La producción de alta complejidad está concentrada en las regiones de las capitales de los estados. Las modalidades de gestión pueden ser más o menos diversas y desiguales, si se consideran los diferentes segmentos y niveles de concentración regional en la provisión de servicios de media y alta complejidad. El estudio sugiere que la convergencia entre descentralización y mercantilización favoreció el reescalonamiento de la función de prestación de servicios, con una ampliación de la escala de actuación de prestadores privados y el fortalecimiento de los municipios más importantes. Las características de las modalidades de gestión desafían la regionalización del SUS, orientada por las necesidades colectivas de las poblaciones.

The study analyzes regional Brazilian Unified National Health System (SUS, in Portuguese) governance arrangements according to providers' legal sphere and the spacial provision of middle and high-complexity services. These arrangements express the way in which State and health system reforms promoted the redistribution of functions between governmental and private entities in the territory. We carried out an exploratory study based on national-scope secondary data from 2015-2016. Using cluster analysis based on the composition of the provision percentages of the main providers, we classified 438 health regions. In middle-complexity health care, municipal public providers (outpatient) and private philanthropic providers (hospital) predominate. In high complexity provision, philanthropic and for-profit providers (outpatient and hospital) predominate. Middle-complexity provision was recorded in all health regions. However, in 12 states, more than half of the provision is concentrated in only one health region. High-complexity provision is concentrated in state capital regions. Governance arrangements may be more or less diverse and unequal, if different segments and regional concentration levels of middle and high-complexity provision are considered. The study suggests that the convergence between decentralization and mercantilization favored re-scaling of service provision, with increase in the scale of participation of private providers and strengthening of reference municipalities. Governance arrangement characteristics challenge SUS regionalization guided by the collective needs of the population.

Determinantes sociais e autorrelato de tuberculose nas regiões metropolitanas conforme a Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios, Brasil / Social determinants and self-reported tuberculosis: National Research by Household Sample, metropolitan areas, Brazil

OBJETIVO: Verificar a associação entre variáveis demográficas e socioeconômicas individuais e a ocorrência de tuberculose autorrelatada no Brasil. MÉTODOS: Este estudo transversal utilizou dados do suplemento saúde da Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (PNAD) para as regiões metropolitanas do Brasil no ano de 2008. Foi analisada a associação entre variáveis demográficas, sociais e de acesso e uso de serviços de saúde e a chance de o indivíduo ter respondido de forma positiva à pergunta da PNAD sobre ter sido informado por um profissional de saúde de que tinha tuberculose. A posição socioeconômica foi estimada com base na renda familiar per capita, escolaridade, raça/cor e número de pessoas por dormitório. Ter lugar de referência para buscar cuidado de saúde e ter plano de saúde foram utilizados como proxy de acesso aos serviços de saúde. A variável "ter consultado um médico nos últimos 12 meses" foi utilizada para medir o uso de serviços de saúde. Como o desenho amostral da PNAD é complexo, utilizou-se regressão logística com ponderação e correção do efeito de desenho da amostra. RESULTADOS: A chance de o indivíduo ter sido informado sobre ser portador de tuberculose foi maior entre os homens e aumentou com a idade. No conjunto das regiões metropolitanas, a partir de meio salário mínimo, foi menor a chance de o indivíduo ter sido informado sobre ser portador de tuberculose. Não ter consultado médico no último ano e ter escolaridade igual ou maior do que o ensino médio reduziu em 60% as chances de receber informação acerca de ser portador de tuberculose. CONCLUSÕES: A melhoria das condições de vida de segmentos populacionais mais vulneráveis à tuberculose e o acesso ao diagnóstico devem ser estratégias prioritárias para alcançar o controle da doença.

OBJECTIVE: To verify the association between individual demographic and socioeconomic variables and the incidence of self-reported tuberculosis in Brazil. METHODS: This cross-sectional study used data from the health supplement of the 2008 National Research by Household Sample (PNAD) for Brazil's metropolitan areas. An analysis was done of the association between demographic, social, and health service use variables and the odds of having been diagnosed with tuberculosis, according to data from PNAD. Socioeconomic status was assessed based on per capita household income, educational attainment, race, and number of persons per bedroom. Having a place of reference for health care and having health insurance were used as proxy for access to health care, and having been to a doctor in the previous 12 months was used as a variable of health service use. Due to the complex sample design of PNAD, logistic regression was used, taking into account the design effect. RESULTS: The odds of being diagnosed with tuberculosis increased with age and were greater among men. Within the nine metropolitan areas, the effect of income was observed starting at half the minimum wage, with odds decreasing as income increased. Not having seen a doctor in the previous year and having finished high school reduced the odds of reporting tuberculosis by 60%. CONCLUSIONS: Improving the living conditions of vulnerable population segments and facilitating their access to diagnosis should be primary strategies for controlling tuberculosis.

Confiabilidade da informação sobre município de residência no Sistema de Informações Hospitalares - Sistema Único de Saúde para análise do fluxo de pacientes no atendimento do câncer de mama e do colo do útero / Reliability of the information of the municipality of residence in the Hospital Information System of the Unified Health System for patients flow analysis for breast cancer and cervical cancer care

OBJETIVO: Analisar a qualidade do campo município de residência no Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde (SIH-SUS). METODOLOGIA: Foram selecionadas as internações de mulheres com diagnóstico principal de câncer de mama e de colo de útero e que morreram durante a internação em hospital do estado do Rio de Janeiro, 2001-2002. Estes registros foram comparados manualmente com os de óbito de residentes no estado do Rio de Janeiro, 2001-2002, considerados a referência para a comparação. RESULTADOS: Dos 808 registros de óbitos hospitalares: 16 (1,9%) não foram encontrados na base do Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM); em 670 (82,9%) os municípios de residência coincidiram; 78 (9,6%) indicavam município de residência Rio de Janeiro diferente do encontrado no SIM; e, destes, 53 (74,6%) eram municípios da Região Metropolitana. O coeficiente kappa foi de 0,80 (IC95% 0,76-0,84). CONCLUSÃO: Observou-se elevada concordância, menor quando a mulher não residia na capital, mas no seu entorno.

OBJECTIVE: To analyze the quality of the field municipality of residence in the Hospital Information System of the Unified Health System (SIH-SUS). METHODS: We selected hospitalizations of women diagnosed with primary breast cancer and cervical cancer and who died during hospital admission in the state of Rio de Janeiro, 2001-2002. These records were compared manually with the death records of residents in the state of Rio de Janeiro, 2001-2002, considered the reference for comparison. RESULTS: Of 808 hospital deaths records: 16 (1.9%) were not found in the Mortality Information System, in 670 (82.9%) municipalities of residence coincided, 78 (9.6%) indicated municipality of residence Rio de Janeiro, different from that found in the SIM, and, of these, 53 (74.6%) were municipalities in the metropolitan region. The kappa coefficient was 0.80 (95%CI 0.76-0.84). CONCLUSION: There was high overall agreement, lower when the woman did not live in the capital proper, but in its surroundings.

Condicionantes socioeconômicos e geográficos do acesso à mamografia no Brasil, 2003-2008 / Socioeconomic and geographic constraints to access mammography in Brasil, 2003-2008

Este estudo examinou os efeitos de características da população e geográficas na chance de mamografia, no Brasil em 2003 e 2008. A partir do Suplemento Saúde da Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios, foram analisados os padrões de mamografia em mulheres com 25 anos ou mais, por meio de razão de prevalências, e em mulheres com 40 anos ou mais, por meio de regressão logística multivariada, incluindo o local de residência e a distribuição geográfica da oferta. Entre as mulheres com 50-69 anos, 54,6 por cento relataram ter feito mamografia, em 2003, e 71,5 por cento, em 2008. A chance de realização do exame é maior entre as de 50 a 69 anos, aumenta com a renda familiar e escolaridade, dentre as casadas, para as que consultaram médico e têm plano de saúde. Residir em área metropolitana triplica a chance de mamografia. Comparado com a região Norte, residentes das demais regiões têm chances maiores e a distância influencia negativamente a realização do exame. No período, a cobertura aumentou na faixa etária alvo da política nacional, com redução das desigualdades de renda e de escolaridade. A ampliação do acesso parece mais ligada às políticas de aumento de renda e inclusão social, e à ampliação da oferta de exames na rede pública e conveniada, do que ao aumento do número de mamógrafos.

This study examined the effect of population characteristics and geographic location of residences and services on the odds of receiving a mammography in 2003 and 2008. Patterns of mammography use were analyzed using data from the Health Supplements of the National Household Sample Survey for women aged over 25, using prevalence ratios, and for women over 40 using multivariate logistic regression, correcting for complex sample design effects. In 2003, 54.6 percent of women of 50-69 years of age reported having had a mammography, in 2008, 71.5 percent. The odds are higher for those 50 to 69 years old, and increase with family income, education, being married, having consulted a doctor and having health insurance. Living in a metropolitan area trebles the chance of mammography. Compared to the Northern region, residents in all other regions have greater odds, greater distances decrease the odds. Coverage increased in the age range targeted by national policy, and inequalities due to income and education on access to mammography were reduced but regional convergence was not marked. Increased access seems to relate more to policies of income distribution and social inclusion, and to the availability of the examination in the Unified Health System, than to an increasing number of mammography units.

Acesso à assistência oncológica: mapeamento dos fluxos origem-destino das internações e dos atendimentos ambulatoriais. O caso do câncer de mama / Access to cancer care: mapping hospital admissions and high-complexity outpatient care flows. The case of breast cancer

Este estudo analisa o fluxo de pacientes atendidas com câncer de mama, no Brasil, no âmbito do SUS, segundo o tipo de tratamento recebido. Foram identificadas redes de atenção oncológica com base nas informações do Sistema de Informações Hospitalares e do Sistema Informações Ambulatoriais de Alta Complexidade em Oncologia, relativas ao período 2005-2006, utilizando os programas TabWin e TerraView. O atendimento está amplamente distribuído pelo território nacional, com forte concentração nos maiores centros, e indícios de escassez de atendimento mesmo nas regiões onde a oferta de serviços é maior. Grande proporção das pacientes reside a mais de 150km do local de atendimento. A identificação das redes constitui ferramenta com aplicação importante no planejamento e na melhoria da distribuição dos serviços, considerando que o acesso geográfico é relevante para o desfecho do tratamento. A redução das taxas de morbidade e mortalidade depende da identificação precoce, pois, uma vez identificado o caso, o tratamento adequado e ágil concorre para reduzir os impactos da doença.

This study analyzes the flow of patients with breast cancer treated in Brazil's Unified National Health System (SUS) by type of treatment (surgery, radiotherapy, and chemotherapy). Hospital and outpatient services networks were identified based on data from the National Information System for Inpatient Care (SIH), and the National Information System for Outpatient Cancer Care, for 2005-2006, using TabWin and TerraView. Health services networks reach most of the country, and few municipalities are not connected to a network. However, treatment is highly concentrated in the largest cities, and even the latter show evidence of service shortages. Furthermore, a large proportion of patients live more than 150km from the respective service. Network identification is important for planning and improving services distribution, since geographic access is a relevant issue for treatment outcome. Reduction of morbidity and mortality requires early identification, and appropriate and prompt treatment can reduce the impacts of the disease.