Redução do período de internação e de despesas no atendimento de portadores de cardiopatias congênitas submetidos à intervenção cirúrgica cardíaca no protocolo da via rápida / The reduction in hospital stay and costs in the care of patients with congenital heart diseases undergoing fast-track cardiac surgery

OBJETIVO: Avaliar o atendimento de cardiopatas congênitos e cardiopatas isquêmicos submetidos à cirurgia cardíaca no protocolo de atendimento na via rápida (fast-track recovery) em relação ao convencional. MÉTODOS: Avaliada a movimentação de 175 pacientes, 107 (61 por cento) homens e 68 (39 por cento) mulheres, idades entre 0,3-81 anos nas diferentes unidades hospitalares. RESULTADOS: A taxa de alta das diferentes unidades hospitalares por unidade de tempo, dos cardiopatas congênitos atendidos no protocolo da via rápida em relação ao convencional foi: a) 11,3 vezes a taxa de alta quando assistidos no protocolo da via convencional, quanto ao tempo de permanência no centro cirúrgico; b) 6,3 vezes quanto à duração da intervenção cirúrgica; c) 6,8 vezes quanto à duração da anestesia; d) 1,5 vezes quanto à duração da perfusão; e) 2,8 vezes quanto à permanência na unidade de recuperação pós-operatória I; f) 6,7 vezes quanto à permanência no hospital (período de tempo entre a data da internação e a data da alta); g) 2,8 vezes quanto à permanência na unidade de internação pré-operatória; h) 2,1 vezes quanto à permanência na unidade de internação após a alta da recuperação pós-operatória; i) associada com redução de despesas pré e pós-operatórias. A diferença não foi significativa nos portadores de cardiopatia isquêmica. CONCLUSAO: Verificou-se redução do período de internação e de despesas no atendimento dos pacientes submetidos à intervenção cirúrgica cardíaca no protocolo da via rápida.

Revascularizaçäo direta do miocárdio com as duas artérias mamárias internas: análise de 442 casos / Direct myocardial revascularization with two internal mammary arteries: analysis of 442 cases

No período de julho de 1984 a novembro de 1989, foram submetidos a revascularizaçao direta do miocárdio 4958 pacientes. Em 54 por cento foi empregada pelo menos uma artéria mamária interna (AMI) e em 442 (8,91 por cento) pacientes as duas artérias mamárias interna direita (AMID) e interna esquerda (AMIE), associadas ou nao a outros tipos de enxertos. A idade variou de 30 a 78 anos (média de 52,7 anos) e 399 pacientes eram do sexo masculino. Os pacientes que receberam as duas AMIs foram classificados em 4 grupos: Grupo 1: AMIE para descendente anterior (DA) e AMID para diagonal (Di); diagonalis (DI), circunflexa (Cx) ou seus ramos marginais em posiçao retro-aórtica 232 (52,4 por cento) pacientes; Grupo 2: AMIE para DA e MID para coronária direita (CD) ou seus ramos 135 (30,5 por cento) pacientes; Grupo 3: AMIE para ramos da Cx e AMID para DA (enxerto livre) ou seus ramos 48 (lO,8 por cento) pacientes; Grupo 4: outras associaçoes 27 (6 por cento) pacientes. Em todos os grupos, as revascularizaçoes foram ou nao complementadas com pontes de veia safena, artéria epigástrica inferior, artéria gastro-epiplóica e condutos sintéticos (como Gorotex). A média de ramos coronarianos revascularizados foi de 3,17 pontes por pacientes. As principais complicaçoes imediatas observadas foram: insuficiência respiratória 37 (8,3 por cento) pacientes, baixo débito 23 (5,2 por cento) pacientes; infarto do miocárdio 16 (3,6 por cento); deiscência e infecçao de esterno 15 (3,6 por cento). A mortalidade imediata global foi de 4,97 por cento (22 pacientes) e as principais causas de óbito foram: falência de multiplos órgaos em 7 pacientes, insuficiência miocárdica em 6 (27,3 por cento). Observou-se maior índice de mortalidade em pacientes com idade superior a 60 anos e com severa disfunçao ventricular. A melhor associaçao enxerto/coronária foi obtida quando da anastomose da AMIE com a DA (patência de 93,8 por cento). O emprego de duas mamárias vem sendo incrementado no Serviço, bem como o uso de outros enxertos arteriais, especialmente a artéria epigástrica em funçao dos aceitáveis índices de morbi-mortalidade.

Revascularizaçäo miocárdica de urgência após complicaçäo de angioplastia transluminal coronária: abordagem cirúrgica atual / Emergency myocardial revascularization after complication of percutaneous transluminal coronary angioplasty: current surgical approach

Entre julho de 1981 e fevereiro de 1990, foram realizados no INCOR 3016 angiopiastias transluminais coronárias (ATC), em 2431 pacientes portadores de insuficiência coronária em suas diferentes manifestaçoes. A cirurgia de revascularizaçao do miocárdio de urgência foi necessária em 79 (3,2 por cento) desses pacientes, dos quais 32 (40,5 por cento) infartaram e 12 (l5,2 por cento) faleceram. Dos 1530 pacientes submetidos eletivamente a ATC por angina estável, 11,9 por cento (7/59) faleceram no intra ou no pós-operatório. Dentre os 112 pacientes em que a ATC foi realizada de urgência devido a angina instável, 18,2 por cento (2/11) evoluíram para óbito operatório. Nos 789 já infartados previamente à ATC, a mortalidade cirúrgica foi de 33,3 por cento (3/9). A análise estatística demonstrou mortalidade mais elevada em pacientes idosos, em pacientes com dissecçao do tronco da artéria coronária esquerda ou trombose coronária tardia e, especialmente, naqueles com instabilidade hemodinâmica após a ATC. O tempo decorrido entre a complicaçao da ATC e a revascularizaçao do miocárdio também constitui fator agravante no prognóstico. O número de cirurgias de urgência após ATC diminuiu significativamente nos últimos dois anos (lO/1351), a despeito do grau progressivo de complexidade das lesoes dilatadas. O emprego de baloes com extremidade atraumática e, especialmente, de cateter de reperfusao (Stack), que mantém o fluxo coronário mesmo diante do desprendimento da placa ateromatosa, contribuiu, decisivamente, para esses resultados. As modificaçoes introduzidas na sistematizaçao operatória, principalmente o uso de cardioplegia sangüínea com induçao normotérmica e administrada por vias anterógrada e retrógrada, também propiciaram melhores resultados cirúrgicos. A associaçao desses procedimentos vem se mostrando benéfica, nao tendo sido observados óbitos nos últimos 14 meses.

Tratamento cirúrgico da dissecçäo da aorta / Surgical treatment of dissecting aorta

Entre janeiro de 1979 e dezembro de 1989, foram realizadas 85 operaçoes para o tratamento da dissecçao da aorta, sendo 50 na fase aguda e 35 na fase crônica. A mortalidade imediata (hospitalar) foi de 21,1 por cento (18 pacientes), tendo como causa principal a síndrome de baixo débito cardíaco. Foi maior nos pacientes operados na fase aguda. Dentre quatro pacientes reoperados por recidiva ou dissecçao em outro local, dois faleceram. Com relaçao à morbidade, uma paciente, reoperada por aneurisma tóraco-abdominal, apresentou paraplegia no período de pós-operatório. O seguimento tardio mostrou boa evoluçao dos 63 sobreviventes.

Hemólise em circulaçäo extracorpórea: estudo comparativo entre bomba de rolete e bomba centrífuga / Hemolysis in extracorporeal circulation: comparative study between roller and centrifugal pumps

O uso de bomba centrífuga como suporte circulatório para pacientes em choque cardiogênico após a realizaçao de cirurgia cardíaca e como suporte para pacientes com falência cardíaca que estao aguardando doaçao para transplante cardíaco, tem sido progressivamente ampliado. Alquns centros utilizam a bomba centrífuga em circulaçao extracorpórea de rotina, como substituto do rolete arterial. No INCOR, operamos dois grupos de pacientes triarteriais submetidos a revascularizaçao do miocárdio, operados pelo mesmo cirurgiao, com o mesmo método de proteçao miocárdica (cardioplegia cristalóide, hipotermia sistêmica a 28 graus Celsius e tópica com soro fisiológico). Todos os parâmetros dos dois grupos foram sem diferença estatística no pré-operatório: idade, sexo superfície corpórea e parâmetros hematológicos. Foram operados 27 pacientes consecutivos e divididos, alternadamente em 13 pacientes com bomba centrífuga e 14 com rolete arterial. O oxigenador utilizado em todos foi o de bolhas da Macchi. O perfusionista foi sempre o mesmo. O tempo de perfusao médio foi de 105 minutos no Grupo 1 (rolete) e 103 minutos no Grupo 2 (bomba centrífuga). Analisamos os seguintes parârnetros: haptoglobina (HP), tempo de de tromboplastina parcial ativada (TTPA), tempo de trombina (TT) e número e plaquetas pré e pós circulaçao extracorpórea e, comparando-se os dois grupos, nao houve diferença estatística significante entre eles, nos diversos parâmetros. Concluímos que, para circulaçao extracorpórea com duraçao habitual, nao há diferença hematológica no uso da bomba centrífuga em relaçao ao rolete arterial.

Aspectos práticos na indicaçäo de revisäo de hemostasia no pós-operatório imediato de cirurgia cardíaca / Practical aspects in the indication of hemostasis review in the immediate postoperative period of cardiac surgery

Foram estudados restrospectivamente os coagulogramas de 65 pacientes submetidos a revisao de hemostasia no pós-operatório imediato de cirurgia cardíaca. Os coagulogramas foram considerados compatíveis ou nao com distúrbio da coagulaçao sangüínea, por hematologista que desconhecia o achado cirúrgico. Dentre 51 pacientes cujos valores do coagulograma foram considerados normais, 46 (90,2 por cento) apresentavam sangramento ativo localizado, passível de correçao cirúrgica. Os 5 (9,8 por cento) demais pacientes apresentavam sangramento difuso. Dentre os 14 pacientes restantes, cujo coagulograma encontrava-se alterado, 8 (57,2 por cento) apresentavam sangramento difuso e 6 (42,8 por cento), localizado. Os autores concluem que, na persistência de sangramento excessivo pós-operatório e coagulograma normal, a revisao de hemostasia deverá ser prontamente indicada. Entretanto, se houver alteraçao do coagulograma, dever-se-à empregar, inicialmente, o tratamento clínico, desde que o ritmo do sangramento o permita. Caso o sangramento persista, mesmo com melhora do coagulograma, deverá ser pesquisada a presença de coágulos retidos no mediastino. Se positiva, deve-se programar nova toracotomia, visando à remoçao de coágulos do mediastino.

Fibroma cardíaco mimetizando cardiomiopatia hipertrófica / Cardiac fibroma mimicking hypertrophic cardiomyopathy

É relatado o caso de paciente com queixa de dor precordial, dispnéia e arritmia desde a adolescência, tratada clinicamente por mais de 10 anos. Nesse período, foi submetida a inúmeros exames ângio e ecocardiográficos, com suspeita inicial de endomiocardiofibrose e, posteriormente, de cardiomiopatia hipertrófica do ventrículo esquerdo. Como houve piora progressiva da sintomatologia e ausência de resposta à medicaçao, foi encaminhada ao nosso Serviço, onde se diagnosticou fibroma de ventrículo esquerdo. Foi submetida, com sucesso à ressecçao cirúrgica do tumor, sendo realizada reconstruçao geométrica do ventrículo esquerdo. Apresenta boa evoluçao, decorridos dois anos, com remissao completa dos sintomas. Destacamos a dificuldade no diagnóstico diferencial desses tumores e de crescimento lento, com as cardiomiopatias hipertróficas do ventrículo esquerdo.

Origem anômala da artéria circunflexa da artéria pulmonar direita / Anomalous origin of the circunflex artery of the right pulmonary artery

É relatado, pela primeira vez na literatura, o caso de paciente adulto de 35 anos, com queixa de dor precordial aos esforços desde há 17 anos e que, após ter sido submetido a correçao de coarctaçao de aorta, foi investigado e teve como diagnóstico: origem anômala da artéria circunflexa. No intra-operatório, constatou-se que a mesma tinha odgem na artéria pulmonar direita. Foi realizada a sutura do óstio anômalo e um enxerto livre da artéria torácica interna direita para a coronária circunflexa. Além da raridade da lesao, sao possíveis consideraçoes fisiopatológicas relacionadas com a coarctaçao da aorta, neste caso específico.

Tratamento cirúrgico da comunicaçäo interventricular pós infarto agudo do miocárdio: conduta atual / Surgical treatment of ventricular septal defects after acute myocardial infarction: current management

Os autores descrevem sua experiência com o tratamento cirúrgico de 42 pacientes portadores de comunicaçao interventricular (CIV) pós infarto agudo do miocárdio (IAM). Destacam a elevada mortalidade cirugica nos pacientes com choque cardiogênico instalado (66,6 por cento) em relaçao aos demais (9,5 por cento). A observaçao de descompensaçoes súbitas em pacientes hemodinâmicamente estáveis tem levado à indicaçao cirúrgica precoce, se possível, assim que estabelecido o diagnóstico da rotura do septo interventricular (RSI). O comprometimento de múltiplas artérias coronárias e faixas etárias elevadas foram considerados fatores agravantes no prognóstico cirúrgico. O mesmo nao ocorreu com a relaçao fluxo pulmonar/sistêmico e shunt E-D, que nao guardaram relaçao com a mortalidade. A técnica de exposiçao de ambas as cavidades ventriculares e reforço das 2 faces do septo roto com tecido biológico tem fornecido resultados gratificantes na correçao da RSI, especialmente de localizaçao posterior.