Multicenter study of diffuse pleural mesothelioma. histopathological and immunohistochemical features / Estudio multicéntrico de características histopatológicas e inmunohistoquímicas del mesotelioma pleural difuso

Abstract The pathological diagnosis of diffuse pleural mesothelioma (DPM) contributes to treatment selection and clinical trials interpretation. To know its characteristics and evaluate the viability of comprehensive pathological diagnosis of DPM in Argentina we did a retrospective descriptive study of DPM cases reported from 2009 to 2018. We analyzed 398 cases corresponding to 238 (60%) men and 160 (40%) women, median age 66 years, from surgical biopsies (78%), small biopsies (16.5%) and surgical resections (5.5%). The 77% were epithelioid (E-DPM), 12% biphasic, 10% sarcomatoid, and 4 cases transitional variant. In E-DPM the main pattern was tubular in 36% and solid in 33%. There was a second pattern in 179 cases. Considering the main pattern and the second together, 48% presented tubular subtype and 48% solid subtype. Stroma, necrosis, and nuclear score showed significant differences between E-DPM and non-epithelioid mesotheliomas. Overall tumor grade was predominantly low in E-DPM, except for 42% of the solid main pattern. We recognized the transitional variant extensively in 4 cases and focally in 8. The immunohistochemical antibody panel used included pan-cytokeratin, calretinin, WT-1, cytokeratin 5, CEA and TTF-1. The expression of cytokeratin 5, calretinin and WT-1 was lower in the sarcomatoid type (43%, 87 and 37%) than in the epithelioid type (92%, 98% and 93%). This study highlights the tumor heterogeneity of DPM that shows the diagnostic difficulty, and the feasibility of evaluating histological aggressiveness in E-DPM, B-DPM and S-DPM in our country.

Resumen El diagnóstico patológico del mesotelioma pleural difuso (MPD) contribuye a la selección del tratamiento y a la interpretación de los ensayos clínicos. Para conocer sus características y evaluar la viabilidad del diagnóstico patológico de MPD en Argentina se realizó un estudio descriptivo retros pectivo de los casos de MPD informados de 2009 a 2018. Se analizaron 398 casos correspondientes a 238 (60%) hombres y 160 (40%) mujeres, mediana de edad de 66 años, a partir de biopsias quirúrgicas (78%), biopsias pequeñas (16.5%) y resecciones quirúrgicas (5.5%). El 77% fue epitelioide (E-MPD), 12% bifásicos, 10% sarcomatoides y 4 casos variante transicional. En E-MPD se encontró como patrón principal el tubular en 36% y el sólido en 33%. Hubo un segundo patrón en 179 casos. Considerando el principal y el segundo patrón en conjunto, el 48% presentó subtipo tubular y el 48% subtipo sólido. El estroma, la necrosis y el score nuclear mostraron diferencias significativas entre E-MPD y mesoteliomas no epitelioides. El grado general del tumor fue predominantemente bajo en E-MPD, a excepción del 42% del patrón principal sólido. Reconocimos la variante transicional en forma extensa en 4 casos y focalmente en 8. La expresión de citoqueratina 5, calretinina y WT-1 fue menor en el tipo sarcomatoide (43%, 87 y 37%) que en el tipo epitelioide (92%, 98% y 93%). Este estudio destaca la heterogeneidad tumoral de MPD que evidencia la dificu ltad en el diagnóstico y la viabilidad de evaluar la agresividad histológica en E-MPD, B-MPD y S-MPD en nuestro país.

Neumonitis por hipersensibilidad: Serie de nueve casos con biopsia pulmonar quirúrgica / Hypersensitivity pneumonitis. A series of nine cases with surgical lung biopsy

En una serie de nueve pacientes con diagnóstico histopatológico de neumonitis por hipersensibilidad, se revisaron en forma retrospectiva la historia clínica, los factores de exposición, las pruebas de función pulmonar y las tomografías computarizadas de tórax. La función pulmonar evidenció principalmente compromiso restrictivo con disminución de la difusión de monóxido de carbono. Las tomografías de tórax mostraron patrones fibróticos en la mayoría de los casos; áreas de vidrio esmerilado con patrón en mosaico y áreas de consolidación en el resto. Pudo detectarse exposición a antígenos aviarios, granos de cereales y acondicionadores de aire contaminados con esporas de hongos y bacterias, en dos tercios de los casos. Dado que no existen características únicas que permitan diferenciar la neumonitis por hipersensibilidad de otras enfermedades del intersticio pulmonar, se requiere de un alto índice de sospecha clínica y de una detallada búsqueda de exposición ambiental que deberán complementarse con los datos clínicos, radiológicos y de anatomía patológica para llegar al diagnóstico.

In a series of nine patients with histopathological diagnosis of hypersensitivity pneumonitis, we retrospectively evaluated clinical data, exposure related factors, pulmonary function tests and chest computed tomography scans. A restrictive abnormality with reduction of diffusion capacity for carbon monoxide was mainly found. Chest scans showed fibrotic patterns in most cases; ground glass attenuation areas with mosaic pattern and consolidation in the rest. Exposure to avian antigens, cereal grains and air conditioners contaminated with fungi yeasts and bacteria, were suspected from clinical data in two-thirds of the cases. Since there are no unique features that allow differentiation from other interstitial lung diseases, a high clinical suspicion is required and a careful search of environmental exposure to possible antigens is needed that, together with clinical, radiological and pathological data, may lead to diagnosis.

Ateneo de la sección de patología difusa y/o intersticial AAMR: Paciente de 61 años con síndrome de Sjögren y compromiso pulmonar / Athenaeum of the pathology section diffuse and / or interstitial AAMR: Patient 61 years with Sjögren's syndrome and lung involvement

Dra. Tabaj: Se trata de una mujer de 61 años que consulta en junio de 2014 para evaluación de estudios en busca de una segunda opinión. Refiere diagnóstico de síndrome de Sjögren (SS) en el año 2012 con compromiso ocular en tratamiento con hidroxicloroquina e hipotiroidismo en tratamiento con levotiroxina. Consulta a neumonología por disnea de más de 6 meses de evolución hasta mMRC 2-3 y tos seca. Trae como estudios complementarios una tomografía computada de tórax de alta resolución (TCAR) (figura 1) realizada en agosto de 2013 y estudio funcional respiratorio (EFR)

Tumores primitivos traqueales / Tracheal primary Tumours

Antecedentes: Los tumores primitivos de la tráquea son infrecuentes y el éxito del tratamiento quirúrgico depende de la precisa indicación y selección de pacientes. Objetivos: Evaluar los factores histopatológicos y quirúrgicos que pudieran influir en la supervivencia de una serie de pacientes con tumores primarios de tráquea tratados quirúrgicamente. Material y métodos: Se estudiaron todos los pacientes con diagnóstico de tumor primitivo traqueal desde enero del 1971 hasta junio del 2011. Dieciséis de estos pacientes fueron motivo de una publicación previa. Las variables analizadas fueron: edad, tipo histológico, longitud de la resección y presencia de enfermedad en márgenes de resección. Para el análisis de supervivencia se utilizó el log rank test y las curvas de Kaplan Meier utilizando el paquete estadístico STATA 9.0. Los datos están expresados en medianas, rangos, IC 95% y porcentajes. El número de casos por grupo invalida realizar análisis multivariado. Resultados: Fueron estudiados 54 pacientes: 22 hombres (41%) y 32 mujeres (59%). Mediana de edad: 50 años. El tipo histológico más frecuente fue el carcinoma adenoide quístico (41%), seguido por el carcinoma epidermoide (19%), los tumores carcinoides (7.4%), adenocarcinomas (7.4%), el carcinoma mucoepidermoide de bajo grado (6%) y el fibrosarcoma (6%); el resto (13.2%) correspondió a lesiones benignas. La mediana de seguimiento para todos ellos fue de 2 años (rango 1-26 años). Al analizar separadamente los tumores adenoquísticos (22) y epidermoides (10), encontramos que la edad mayor a 50 años (HR 3.27, IC 95% 1.24-8.67, p = 0.017), el diagnóstico de carcinoma epidermoide (HR 12.29, IC 95% 3.18-47.49, p = 0.00), la presencia de márgenes de resección positivos (HR 5.78, IC 95% 1.42-23.64, p = 0.015) y las resecciones mayores a 6 cm (HR 11.86, IC 95% 3.31-42.44 p = 0.00) fueron factores asociados significativamente a menor tiempo de supervivencia. Conclusiones: En esta serie de tumores traqueales observamos que los pacientes mayores a 50 años, el carcinoma epidermoide, las resecciones extensas y los márgenes insuficientes fueron factores de mal pronóstico. Estos factores deben tenerse en consideración al establecer la estrategia terapéutica en cada paciente.

Background: Primary tracheal tumors are infrequent and their successful treatment depends on the selection of patients and precise surgical indications. The aim of this paper was to evaluate the histopathology and surgical factors that may influence survival in a series of patients with tracheal tumors that underwent surgery, endoscopic resection, prosthesis, and oncologic treatment. Methods: We revised the records of 54 patients with the diagnosis of tracheal tumors from January 1971 through June 2011. A report on sixteen of these patients was published previously. The following features were taken into account: age, histological type of the tumor, extent of resection of the involved trachea and the presence of remaining disease in the margins. The log Rank test and Kaplan Meier curves were used for survival analysis. Data were expressed as median, ranges, CI 95% and percentages. Multivariate analysis was not performed due to the small number of cases per group. Results: The series consisted of 54 patients, 22 men (41%) and 32 women (59%) . The median age was 50 years. The commonest histological type was adenocystic carcinoma (41%) followed by squamous cell carcinoma (19 %,) carcinoid tumors (7.4%) adenocarcinoma (7.4%), mucoepidermoid carcinoma (6%) and fibrosarcoma (6%). The remaining tumors were benign lesions (13.2%). The median follow up was 2 years, (range 1-26 years). Analyzing separately adenocystic carcinomas (22) and squamous cell carcinomas (10), we found that age older than 50 years (HR 3.27, 95% CI 1.24-8.67, p = 0.017), diagnosis of squamous cell carcinoma (HR 12.29, 95 % 3.18-47.49, p = 0.00), the presence of tumor in the margins (HR 5.78, 95% CI 1.42-23.64, p = 0.015), and resections greater than 6 cm (HR 11.86, 95% CI 3.31-42.44 p = 0.00) were significantly associated with shorter survival time. Conclusion: This larger series of cases confirm, and extend the conclusions of our previous report. We found that in both, adenocystic carcinoma (ACC) and squamous cell carcinoma (SCC), the age, the presence of tumor in the resection margins, and the extent of resection (more than 6 cm) were significantly associated with a poorer prognosis and shorter survival time.

Otomastoiditis como manifestación clínica inicial de granulomatosis de Wegener / Otomastoiditis as an initial clinical manifestation of Wegener's granulomatosis

La granulomatosis de Wegener (GW) forma parte del grupo de vasculitis primarias, de vasos pequeños y medianos, asociadas a anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA). Esta enfermedad puede afectar cualquier órgano, especialmente vías aéreas superiores, inferiores y el riñón. Muy raramente la primera y única manifestación clínica de GW generalizada es la otomastoiditis. Presentamos el caso de un paciente que inició su enfermedad con una inflamación del oído medio, sin respuesta al tratamiento habitual. Posteriormente agregó compromiso nasal, pulmonar y renal. La determinación de anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos y la biopsia transbronquial confirmaron el diagnóstico de GW. Comunicamos este caso para referir que la otomastoiditis del adulto, refractaria al tratamiento habitual, puede raramente ser la primera y única manifestación clínica de la GW.

Wegener's granulomatosis (WG) forms part of a group of primary vasculitis of the small and medium-sized blood vessels, associated with antineutrophil cytoplasmic antibodies (ANCA). This disease may affect any body organ, especially the upper and lower airways and the kidneys. Hardly ever is otomastoiditis the first and only clinical manifestation of generalized Wegener's granulomatosis. We present the case of a patient whose disease started with the inflammation of the middle ear, which was unresponsive to the usual treatment. Later he developed nasal, pulmonary and renal compromise. The determination of ANCA and a transbronchial biopsy confirmed the diagnosis of WG. We report this case to express the view that otomastoiditis in adults, which is refractory to the usual treatment, may seldom be the first and only clinical manifestation of WG.

Neumonía en Organización: revisión del tema y presentación de 4 casos / Organizing pneumonia: revision of the topic and presentation of 4 cases

Se hace una revisión de las Neumonías en Organización según el concepto actual de las mismas, su nomenclatura diferente de las usadas previamente (BOOP), y las características clínicas, clasificación etiológica, alteraciones funcionales y anormalidades en las imágenes. Se comentan 4 casos clínicos de interés, dos con confirmación biópsica, y dos debidos a toxicidad por amiodarona. Se describe la afectación clínica, funcional y radiológica de los casos y se enfatiza un paciente con alteración tomográfica inusual y otro con evolución fibrótica progresiva asociado a artritis reumatoidea que se hizo aparente un año después del COP y coincidió con una exacerbación tardía del mismo.

Organizing pneumonias are reviewed according to the new approach from ATS/ERS statement. Most frecuent clinical patterns, image studies and functional alterations are commented on. Four clinical cases are described, two with pathological confirmation and two other amiodarone related. Unusual HRTC presentation is remarked in one case and another one due to rheumatoid arthritis, with pulmonary alteration preceding in one year rheumatic manifestations and relapsing one year later simultaneously with clinical and serologic rheumatoid arthritis.

Bronquiolitis obliterante con neumonia organizada asociada a purpura trombocitopenica idiopatica / Bronchiolitis obliterans with organizing pneumonia associated with idiopathic thrombocytopenic purpura

Se presenta el caso de una mujer de 35 años portadora de una púrpura trombocitopénica idiopática (PTI), esplenectomizada y en tratamiento con corticoides y ciclosporina, que desarrolla una neumopatía intersticial bilateral, con incapacidad ventilatoria mixta e insuficiencia respiratoria parcial. Durante su enfermedad produce una seroconversión para el virus de Epstein Barr con alteraciones en el hepatograma. Se diagnostica, por examen anatomopatológico, una bronquiolitis obliterante con neumonía organizada (BOOP). El cuadro remite sin mediar medicación alguna, coincidiendo con la suspensión de la ciclosporina. No existen publicaciones previas de BOOP asociada a PTI, ni en donde se mencionen como desencadenantes de este cuadro a la ciclosporina o a la infección por el virus Epstein Barr.

Carcinoma sarcomatoide de pulmon / Sarcomatoid carcinoma of the lung

Se presenta un aso de carcinoma de pulmón con componente sarcomatoide de discutido comportamiento biológico. Se trataba de un hombre de 62 años de edad, con tos, expectoración e imagen tomográfica de masa ocupante en el bronquio de lóbulo superior derecho, en el que se realizó bilobectomía (superior y media) pulmonar derecha. Se observó un crecimiento tumoral casi exclusivamente endoluminal, con las siguientes características histopatológicas: carcinoma pavimentoso bien diferenciado junto a un componente celular fusiforme con marcada atipía de tipo sacomatoide. No existe acuerdo acerca de la denominación y origen de estos tumores, pero sí en que el componente sarcomatoide determinaría peor pronóstico. Por ello, es recomendable especificar los diferentes componentes en el diagnóstico histopatológico.

Atelectasia redonda: otro seudotumor de pulmon / Rounded atelectasis: another pulmonary pseudotumor

La atelectasia redonda o síndrome de Blesovsky, es la asociación de una placa localizada de fibrosis pleural con invaginación de la pleura visceral y atelectasia del pulmón subyacente. Su importancia clínica radica en que radiológicamente simula un tumor periférico. La imagen radiológica y la tomografía computada presentan, no obstante, algunas carcterísticas que permitirían descartar una neoplasia y harían innecesario procedimientos de estudios invasores. En algunos de los casos publicados existió el antecedente de exposición a asbestos. Presentamos a un paciente de 44 años, fumador, que refirió dolor epigástrico irradiado al dorso y disnea, que tenía antecedentes de haber trabajado con materiales que contenían amianto. Las radiografías de tórax y la TAC mostraron un nódulo de densidad heterogénea en el lóbulo inferior del pulmón izquierdo. En una punción aspirativa con aguja fina (PAAF), se observaron células atípicas. En razón de todos estos antecedentes de decidió realizar una toracotomía. En el examen de la pieza de lobectomia no se encontró tumor, pero se hallaron las lesiones pleurales y pulmonares características de la AR: parche pleural fibroso grueso y retraido, plegamiento de la pleura visceral y parénquima atelectásio. Aunque las imágenes que se observan en esta lesión han sido descriptas como muy características, creemos que es necesaria la confirmación anatompatológica, aun recurriendo a la toracotomía, ya que, al menos en un caso publicado, idénticos signos radiológicos correspondían a un adenocarcinoma

Procedimientos broncoplásticos en cirugía pulmonar / Bronchoplastic procedure in pulmonary surgery

Se presentan 25 pacientes intervenidos quirúrgicamente, en los que se empleó algún procedimiento de plástica bronquial. Las patologías fueron benignas en 4 casos, de baja malignidad en 15 y malignas en 6. El motivo de la presentación fue analizar la evolución alejada de los mismos. Dados los excelentes resultados obtenidos en patologías benignas y en tumores de baja malignidad (carcinoide), se concluye que debe ser considerada técnica de elección. No así para el cáncer de pulmón, donde sólo se la tendrá en cuenta cuando la capacidad funcional del paciente condicione la resecabilidad.

Rinoescleroma como causa de grave obstrucción laríngea / Rhinoscleroma as a cause of severe laryngeal obstruction

El rinoescleroma, enfermedad granulomatosa crónica de las vías aéreas superiores, puede llevar a lesiones deformantes y obstructivas de los órganos comprometidos. No es endémica en muestro país y los pocos casos publicados eran nativos de las provincias, montanosas y de clima seco, de Mendonza, Salta y La Rioja. Aunque el compromiso secundario de la laringe es frecuente, es muy poco habitual que la enfermedad se manifeieste por síntomas de obstrucción laríngea. El diagnóstico se hizo por el estudio histológico de los nódulos laríngeos, al hallarse las características células de Mikulicz con bacilos Gram negativos en el citoplasma. El diagnóstico histológico motivó la búsqueda de lesiones nasales, y ante su hallazgo se realizó una biópsia, encontrandose similares caracteres histológicos que en la biopsia laríngea. Un cultivo de las secreciones nasales demostró una Klebsiella rhinoescleromatis. La paciente mostró una respuesta favorable al tratamiento antibiótico, comprobándose una disminución franca de las células espumosas en una nueva biopsia nasal y la negativación de los cultivos. Esta mejoría se tradujo asimismo en la modificación de las curvas flujo-volumen. Consideramos importante tener en cuenta esta enfermedad en el diagnóstico diferencial de lesiones de similar localización

Estenosis traqueal severa desarrollada 20 años despues de un tratamiento exitoso de tuberculose pulmonar / Severe tracheal atenosis 20 years after a sucessful treatment of pulmonary tuberculosis

Se presenta un paciente que luego de veinte años de haber curado con secuela una tuberculosis pulmonar desarrolló una severa estenosis traqueal que debió ser intervenida quirúrgicamente de urgencia sin poder hallar una explicación clara de la misma aun con el estudio anatomopatológico de la pieza operatoria. Lo extremadamente inusual de dicha presentación motiva esta comunicación

Marked heart involvement in Becker's type muscular dystrophy

La distrofia muscular tipo Becker se diferencia de la tipo Duchenne por ser de instalación más tardía, progresión lenta y pronóstico más favorable. Se presenta un paciente de 21 años, varón, que comenzó después de la pubertad con debilidad muscular, que evolucionó con lentitud sin llegar a comprometer sus tareas habituales. La sintomatología cardíaca fue la dominante del cuadro, falleciendo por insuficiencia cardíaca y tromboembolismo pulmonar. Los hallazgos clínicos, de laboratorio, electromiográficos, electrocardiográficos y anatomopatológicos confirmaron el diagnóstico de distrofia muscular tipo Becker con afectación cardíaca. Llama la atención el mayor compromiso del músculo cardíaco respecto del esquelético, hecho no referido en la literatura. Nos planteamos la posibilidad de estar frente a una forma de distrofia muscular diferente de la descripta por Becker