Macrosomía fetal e hipertensión arterial, un dúo olvidado / Macrosomic fetus and high blood pressure, a forgotten pair

Señor Editor: Dentro de los factores de riesgo para el desarrollo de HTA desde precoces edades de la vida se encuentra el peso al nacer.1,2 Múltiples trabajos han abordado el tema desde la perspectiva del peso insuficiente al nacer apoyados en la Teoría Programadora de Barker, demostrando la genuina asociación entre el bajo peso al nacer y la HTA ulteriormente en la vida.3 Sin embargo, la macrosomía fetal no ha sido estudiada con la suficiente fuerza en este sentido a pesar de que constituye otra de las situaciones clínicas que se añaden a la extensa lista de factores de riesgo cardiovascular para el desarrollo de HTA desde la niñez y la adolescencia.4 El primer reporte de macrosomía fetal en la literatura fue realizado por el monje médico Francois Rabelais en el siglo XVI, quien relató la historia del bebé gigante Gargantúa. Muchos años después, la esposa de Gargantúa murió al parir a Pantagruel porque era tan asombrosamente grande y pesado que no podía venir al mundo sin sofocar a su madre. Macrosomía o macrosomatia (macro: grande; soma: cuerpo), etimológicamente significa tamaño grande del cuerpo.5 El peso al nacer de más de 4 000 g que representa aproximadamente al 5 por ciento de todos los nacimientos ha sido considerado en la mayoría de los estudios como sinónimo de macrosomía fetal. Aunque otros estudios le dan mayor relevancia a la definición de macrosomía que considera la edad gestacional y el percentil 90.6,7 Cualquiera que sea la definición de macrosomia empleada, cabe ahora una pregunta: ¿Cuál es el mecanismo fisiopatológico que vincula a la macrosomía fetal con las cifras elevadas de PA? Trabajos recientes han demostrado que el incremento de la resistencia a la insulina y cambios de tipo inflamatorio como aumentos del factor de necrosis tumoral alfa, las interleuquinas 6,8 y los monocitos durante el embarazo exacerbados por el exceso de peso corporal de la madre y los niveles de triglicéridos en sangre son responsables del incremento de la transferencia de lípidos madre-feto desde las primeras semanas de las gestación, lo que se incrementa gradualmente a medida que avanza la gestación. Del mismo modo se plantea que existe una hidrolisis materna de triglicéridos mediada por la lipasa de las lipoproteínas placentaria con incrementos de ácidos grasos libres, los que son transportados a través de la placenta al feto. Este aumento de la exposición fetal a los lípidos tiene un sostenido impacto sobre el hígado, el músculo esquelético, el tejido adiposo, el cerebro y el páncreas programando cambios metabólicos futuros que pueden acontecer incluso desde la niñez, y van desde aumentos en las cifras de PA hasta el síndrome metabólico que se establecen completamente en la adolescencia o adultez joven.8 Otros estudios han demostrado elevaciones de leptina y adipolectina en fetos sobrepesos, lo que igualmente programa en ellos una adipogenesis perturbada con consecuencias deletéreas futuras en el ámbito cardiovascular.9 A todo lo anterior se añaden los cambios de tipo epigenéticos que alteran la expresión de los genes independientemente de la secuencia de genética en su interacción con el ambiente, que en el caso de la sobrenutrición fetal son hasta el momento poco conocidos. Sin embargo, en estudios en modelos de ratones de laboratorio sugieren que la influencia de esta sobrenutrición se hace patente sobre la metilación del ADN y la regulación del MicroARN de MeCP2 en la expresión alternativa del factor de crecimiento parecido a la insulina (insulin like growth factor-2) en el hígado fetal de ratones embarazadas alimentadas con concentraciones elevadas de grasas, lo anterior puede contribuir a disfunción pancreática que precede a la resistencia a la insulina y la esteatosis hepática fetal contribuyendo a la historia natural del desarrollo de alteraciones metabólicas futuras entre las que se incluye la HTA.10 Se conoce además que la sobrenutrición fetal provoca una alteración del eje adipoinsular que permite el desarrollo de obesidad durante la niñez. Esta última, considerada un reconocido factor de riesgo para prehipertensión (preHTA) y HTA posteriormente en la adultez.11 Tomando como premisa las anteriores evidencias, es evidente la relación potencial entre el peso excesivo al nacimiento con importantes precursores y factores causales de cifras anormalmente elevadas de PA (entiéndase preHTA e HTA) desde la niñez, y posteriormente en la vida. Con estos comentarios pretendimos llamar la atención sobre las no pocas veces olvidada macrosomia fetal como factor de riesgo de HTA desde tempranas edades de la vida. Por lo tanto, incluir la valoración del peso excesivo al nacer dentro del pesquisaje epidemiológico para la estratificación del riesgo cardiovascular sería una razonable y necesaria idea a llevar a cabo sobre todo en el nivel de Atención Primaria de Salud, encargado de manera significativa de la completa estratificación del riesgo de los pacientes y sobre todo de la prevención de futuras enfermedades en la población en general(AU)

Validación de un modelo de predicción de hipertensión arterial en la adultez desde la adolescencia. Resultados del estudio PESESCAD-HTA / Validation of a prediction model of arterial hypertension in adulthood since adolescence. Results of PESESCAD-HTA study

Introducción: La predicción cardiovascular ha ido ganado cada vez más seguidores a nivel mundial. En Cuba existe ausencia de estudios longitudinales que permitan la predicción de la hipertensión arterial en la adultez desde la adolescencia con adecuada precisión. Objetivos: Evaluar la plausibilidad y la novedad científica del modelo de predicción propuesto. Métodos: Se realiza una valoración por expertos del modelo de predicción mediante un árbol de decisiones utilizando la técnica de CHAID (chi square automatic interaction detector). Se midió el coeficiente de competencia según lo exigido por el software IND_COMP_EX_2010. Se utilizó para la validación el criterio de expertos y se aplicó el método Delphi. Resultados: El índice de competencia de cada experto estuvo por encima del valor de 0,9. La comunidad de preferencia de los expertos en relación con los indicadores estudiados se manifestó entre alto y muy alto. La relación entre la suma de las valoraciones que dieron los expertos y el valor máximo que podrían haber dados todos ellos estuvo por encima de 0,80; lo que se consideró como satisfactorio. Conclusiones: Se evidenció una comunidad de preferencia de los expertos consultados de muy alta y alta sobre el modelo de predicción para el vaticinio de hipertensión arterial en la adultez desde la adolescencia(AU)

Introduction: Cardiovascular prediction has increasingly gained followers worldwide. There is a scarcity of longitudinal studies in Cuba that enable the prediction of arterial hypertension in adulthood since adolescence with proper accuracy. Objectives: Appraise plausibility and scientific novelty of the proposed prediction model. Methods: An expert-based assessment of the prediction model was carried out using CHAID (chi square automatic interaction detector) technique. Competence coefficient measurement according software IND_COMP_EX_2010 was done. Delphi method was used to conduct the expert-based validation. Results: Competence index of each expert was over 0,9. Preference community regarding the studied indicators was between high and very high. The relationship between the sum of expert-based assessments and the maximum value likely to be given by them was over 0,80; which was regarded as satisfactory. Conclusion: It was evident a preference community of experts of high and very high over the prediction model intended to the foretell arterial hypertension in adulthood since adolescence(AU)

Del adolescente prehipertenso al adulto hipertenso. ¿Es posible pronosticar la conversión? / From the prehypertensive adolescent to the hypertensive adult. Is possible to predict the conversion?

Introducción: Existen gran cantidad de factores de riesgo para el desarrollo de hipertensión arterial. En pleno siglo XXI se imponen formas más inteligentes de investigar, teniendo en cuenta lo que debe constituir un objetivo prioritario, es decir, evitar la conversión de un adolescente en riesgo cardiovascular a un adulto hipertenso. Objetivo: Diseñar un modelo de predicción, para pronosticar la conversión de un adolescente prehipertenso en un adulto hipertenso. Métodos: Se estudió una muestra representativa de 125 adolescentes pertenecientes al proyecto "Pesquisaje Escolar en la Adolescencia de Hipertensión Arterial" (PESESCAD-HTA), con diagnóstico de prehipertensión en el año 2001, que fueron seguidos por ocho años (96 meses), hasta enero de 2009. Resultados: Se obtuvo un modelo predictivo, basado en la regresión logística con un índice de exactitud de 70.4%. Conclusiones: La conversión de un adolescente prehipertenso en un adulto hipertenso, se puede vaticinar con una exactitud adecuada.

Introduction: There are many risk factors for developing hypertension. In the XXI century, smarter ways to investigate are needed, so preventing the turning of an adolescent into a hypertensive adult must be a priority. Objective: The aim of this paper is to predict the risk of hypertension onset in adulthood, from cardiovascular tension and risk stratification since adolescence. Methods: A representative sample of 125 adolescents from the project "Pesquisaje Escolar en la Adolescencia de Hipertensión Arterial" (PESESCAD-HTA) was studied. They were diagnosed with prehypertension in 2001, and were followed for eight years (96 months) until January 2009. Results: Two predictive indexes were obtained. The first, based on the total cardiovascular risk and the second from the multiplication of these risks with an accuracy index for each of 61.6% and 70.4%, respectively. Conclusions: The index based on the multiplication of cardiovascular risk can predict, with adequate accuracy, the turning of a prehypertensive adolescent into hypertensive once he/ she reaches adulthood.

Predicción de la evolución hacia la hipertensión arterial en la adultez desde la adolescencia / Toward the prediction of arterial hypertension in adulthood from adolescence

Introducción: las recomendaciones de la Sociedad Europea de Hipertensión Arterial (HTA) bajo la supervisión de la Sociedad Europea de Cardiología para el tratamiento de la HTA en niños y adolescentes reconocen que la HTA en la edad pediátrica es un problema médico que ha ido incrementándose con repercusiones negativas presentes y futuras. Del mismo modo hacen referencia a la ausencia de estrategias o políticas de salud organizadas que enfrenten eficazmente la enfermedad en este ámbito. No se conoce a ciencia cierta, debido a la escasez de estudios de seguimiento desde la adolescencia hacia la adultez, cuando podría ocurrir la conversión del riesgo en enfermedad en determinado adolescente con factores de riesgo en su etapa de transición hacia la adultez. Objetivos: diseñar un modelo predictivo para el vaticinio de hipertensión arterial en la adultez desde la adolescencia. Material y métodos: se realizó estudio longitudinal mediante el seguimiento de una muestra representativa de 125 adolescentes pertenecientes al proyecto PESESCAD-HTA con diagnóstico de prehipertensión en el año 2001 que fueron seguidos por 8 años (96 meses) hasta el 2009. Se realizó la determinación de un modelo predictivo mediante un árbol de decisiones utilizando la técnica de CHAID (chi square automatic interaction detector) con la respectiva evaluación de clasificadores mediante áreas bajo la curva ROC (receiver operating characteristic). Resultados: se obtuvo un árbol de decisiones que fue capaz de clasificar acertadamente al 80 por ciento de los casos. Con dicho modelo se obtuvo un 67.4 por ciento de verdaderos negativos y 86.6 por ciento de verdaderos positivos. Conclusiones: la edad del diagnóstico de la prehipertensión, el peso al nacer, la presencia de obesidad familiar y el ambiente familiar desfavorable fueron las situaciones, que en su interacción desde la adolescencia y hasta la adultez, presentaron mayor fuerza para dicha conversión. El modelo de predicción diseñado constituye un aporte instrumental para el vaticinio de la HTA en la adultez desde la adolescencia(AU)

Introduction: the Hypertension European Society Recommendations under the supervision of The European Cardiology Society for the treatment of high blood pressure (HBP) in children and adolescents recognize that HBP in the pediatric age is an increasing medical problem with current and future negative repercussions. In addition they refer to the lack of strategies or organized health policies dealing with the problem. It is unknown due to the scantiness of following studies from adolescence to adulthood when is possible the conversion from the risk to the disease. Objectives: to determine the interactions among several risk factors in the developing of HBP from adolescence to adulthood. To design a predictive model in order to predict the developing of HBP from adolescence to adult hood. Material and methods: a representative sample of 125 prehypertensive adolescents were followed up through 8 years till year 2009. A predictive model based in a decision tree was done using the CHAID (chi square automatic interaction) technique with the evaluation by areas under the ROC (receiver operating characteristic) curve. Results: a decision tree was designed that was able to classify accurately 80 percent of the cases. With this model 67.4 percent and 86.6 percent of true negative cases and true positive cases, respectfully. Conclusions: the age of the diagnosis of the prehypertension, the birth weight, the familiar obesity and the unfavorable familiar environment were the situations that had the strongest interaction among them in the timing from adolescence to adulthood. The prediction model is an instrumental contribution for predicting HBP in adulthood from adolescence(AU)