Acercamiento a la historia clínica electrónica en el contexto de la informatización en salud

RESUMEN La historia clínica representa un instrumento cardinal de la atención médica, concebido como guía metodológica para la identificación integral de los problemas sanitarios de cada individuo. Por otra parte, la historia clínica electrónica requiere de un basamento tecnológico apropiado para sus funciones; su información puede obtenerse por diferentes vías a través del método clínico y el trabajo semiológico, y luego vaciarse a soporte digital. Entre sus componentes esenciales destacan: datos generales, anamnesis, examen físico, exámenes complementarios, diagnósticos, tratamiento, además de evolución y procederes. Constituye, además, un documento médico-legal con basamento electrónico, que debe cumplir el secreto médico, confidencialidad e intimidad del trabajo efectuado con el paciente. El objetivo de este trabajo es profundizar en los conocimientos relacionados con la historia clínica electrónica en el contexto de la informatización en salud. Se concluye que la historia clínica electrónica es capaz de reflejar de forma fidedigna las características clínicas del paciente y su evolución periódica bajo un soporte electrónico.

ABSTRACT The clinical record embodies the cardinal instrument of medical care, conceived as a methodological guide for the comprehensive identification of the health problems of each individual. On the other hand, the electronic clinical record requires an appropriate technological basis for its functioning; its information can be obtained by different means through clinical method and semiological work, and emptied later to digital support. Its essential components include: general data, anamnesis, physical examination, complementary tests, diagnosis, treatment, as well as evolution and procedures. Among its main components are: general data, anamnesis, physical examinations, complementary tests, diagnosis, treatment, as well as evolution and procedures. It is also a legal-medical document with electronic basis which must fulfill the principles of medical secrecy, confidentiality and intimacy of the work done with the patient. The aim of this work is to deepen the knowledge related to electronic clinical record in the context of health care informatization. It is concluded that the electronic clinical record is able to accurately reflect the clinical characteristics of the patient and his periodic evolution in an electronic support.

Recepción del niño politraumatizado en una unidad de Alta complejidad: Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP) / Reception of the or polytraumathized in a high complexity unit

En el articulo el autor describe los pasos a seguir en la organización de un servicio de Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP) en la recepción de un niño con lesiones traumáticas, El politraumatismo se define como la presencia de dos o más lesiones traumáticas que ponen en peligro la vida.

Consideraciones de enfermería sobre el niño con shock séptico en una Unidad de Alta Complejidad (UCIP) / Considerations of infirmary on the boy with septic shock in a Alta Unit Complejidad (UCIP)

El autor describe los diferentes tipos de shock, en particular el shock séptico en pediatría. Se realiza una presentación de caso clínico y su correspondiente Plan de Cuidados.

Embolia arterial por proyectil de arma de fuego: comunicación de un caso y revisión de la literatura / Arterial embolia due to firearm projectile: report of a case and literature review

Se presenta el caso de un paciente con herida de bala en hemitórax izquierdo cuyo proyectil se emboliza e impacta en la arteria poplítea determinando una oclusión arterial aguda de miembro inferior izquierdo. Se realizan consideraciones epidemiológicas, patogénicas, diagnósticas y terapéuticas sobre las embolias arteriales y venosas de los proyectiles de arma de fuego y se revisa la literatura acerca de esta rara complicación de los heridos de bala

Enfermedad de Paget mamaria en el hombre / Paget's disease of the breast in males

Presentamos un caso de enfermedad de Paget de la mama en el hombre, caracterizada por la presencia de un tumor palpable, asociado a eczema del pezón y la aréola. Se trata de una afección poco frecuente, que puede retardar el diagnóstico y tratamiento. Analizamos los caracteres clínicos e histológicos de este peculiar tumor, así como realizamos una revisión de los casos publicados en la literatura internacional

Cáncer de colon como contenido de una hernia inguinal / Colonic cancer contained in an inguinal hernia

Presentamos un caso de cáncer colónico como contenido de una hernia inguinal que constituye una rara asociación lesional.Se analizan los estudios que nos llevaron al diagnóstico preoperatorio de esta afección, así como hacemos una revisión de la bibliografía

Terapia cognitiva grupal y entrenamiento en habilidades sociales en pacientes esquizofrénicos en la Clínica Monserrat, Bogotá, julio 1992 a junio 1993 primer año / Squizophrenic patients and cogitive group therapy

Este es el primer reporte de una experiencia prospectiva en el manejo de 18 pacientes esquizofrénicos, que cumplían los criterios de haber sido hospitalizados varias veces en los dos años anteriores y / o presentar deterioro de acuerdo a la medición mediante el SBS (Social Behavoir Schedule), aplicando terapia cognitiva grupal. El grupo se desarrolló en tres módulos secuenciales, de aproximadamente un mes de duración de cada fase: Control de medición, Síntomas negativos y Síntomas positivos. Cada módulo se subdividió en tres etapas, así: 1) Entrenamiento cognitivo, desde fijación de atención y reconocimiento de señales simples, hasta análisis de situaciones, 2) Entrenamiento social a través de varias técnicas y 3) Reuniones sociales para monitorizar la evolución y el logro de metas específicas. Se aplicó una escala de síntomas cada tres meses. El tratamiento incluyó farmacoterapia, sicoterapia y manejo ambiental. Se obtuvieron mejores resultados en pacientes con Esquizofrenia Residual que asistieron al grupo al menos por tres meses. Los pacientes con diagnóstico dual de Abuso de Alcohol o Sustancias mostraron los peores resultados

Trastorno psiquiátrico, severidad de la adicción y características psicosociales de un grupo de pacientes del programa de adicción de la clínica Montserrat / Psycosocial characteristics and severity of addiction

Este trabajo fué realizado en un grupo de 76 pacientes del Programa de Adicción de la Clínica Montserrat que estuvieron hospitalizados entre Junio de 1990 y Junio de 1992. Se describen características psicosociales y severidad de la adicción, utilizando el ASI (Addiction Severty Index), los trastornos psiquiátricos asociados diagnosticados según el DSM-III R (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Third Edition Revised). Se evalúa la presencia de depresión con la Escala Autoevaluativa de Zung y el alcoholismo con la Prueba Tamiz de Michigan y el CAGE. Se relaciona la validez de estas pruebas con el diagnóstico clínico. Se encontró que el 89.5 por ciento de los pacientes tenía diagnóstico psiquiátrico asociado y el 42.1 por ciento algún grado de depresión. Se caracterizaron cuatro diferentes grupos con características de consumo, diagnóstico psiquiátrico y severidad de la adicción, a los cuales se les debería ofrecer un abordaje terapéutico específico

Secuestración tiroidea y Hashimoto / Thyroid sequestration and Hashimoto

Se ha presentado un caso de una entidad infrecuente, como es el nódulo tiroideo secuestrado; se lo define, se hace una breve revisión bibliográfica, resaltando los aspectos diagnósticos diferenciales con otras entidades con las que se puede confundir. Concluyendo que su importancia radica en que dicha confusión, por desconocimiento, puede llevar a errores diagnósticos y terapéuticos de trascendencia

Organizacion del Servicio de Salud Mental del Hospital "Dr. Julio C.Perrando"

Diagnostico de situacion del Servicio de Salud Mental del Hospital Perrando en el que se concluye que faltan registros bioestadisticos, clasificacion de las patologias mentales, definicion de la funcion del servicio en relacion a la demanda probable, de diversificacion de las actividades de recuperacion y rehabilitacion y de apertura hacia la comunidad, asi como bajo indice de consultas y egresos en relacion a la probable demanda y recursos humanos profesionales suficientes para ampliar la cobertura