Aspectos técnicos da interposição ileal com gastrectomia vertical como possível opção ao tratamento do diabetes mellitus tipo 2 / Technical aspects of ileal interposition with sleeve gastrectomy as a possible option for the treatment of type 2

INTRODUÇÃO: Há evidências que os melhores resultados em termos de resolução do diabetes mellitus tipo 2 (DM2) em pacientes obesos mórbidos são atingidos com as derivações biliopancreáticas, em especial o duodenal switch. Essas operações caracterizam-se por redução do estômago através de gastrectomia e o rápido trânsito dos alimentos para o íleo distal, através de expressiva derivação de segmentos do intestino delgado. A idéia da realização da técnica aqui apresentada baseou-se nestes princípios. MÉTODO: Os procedimentos são habitualmente realizados por via laparoscópica após pneumoperitônio com 12 a 15 mmHg e seis trocárteres. O paciente é inicialmente posicionado em proclive de 30º com o cirurgião à direita. Inicia-se a gastrectomia vertical tendo como referência anatômica a trifurcação distal do vago anterior. A desvascularização da grande curvatura é realizada e se estende até o ângulo esofagogástrico. Com um calibrador intra-gástrico de 20 mm posicionado ao longo da pequena curvatura gástrica inicia-se a ressecção gástrica no antro com grampeador linear e adicionalmente é feita uma sutura contínua. Para a realização da interposição ileal na altura do jejuno proximal o ângulo duodenojejunal é identificado e o jejuno seccionado 20 a 30 cm à jusante com grampeador linear. O ceco é identificado e o íleo distal seccionado a 30 cm no sentido proximal. Um segmento de 150 a 170 cm de íleo é medido em sentido proximal e seccionado com grampeador linear. O segmento de íleo é interposto de forma isoperistáltica no jejuno proximal previamente seccionado. Em seguida, são realizadas três enteroanastomoses: a primeira íleo-ileal próxima ao ceco; outra próxima ao ângulo duodenojejunal; a terceira íleo-jejunal. O procedimento pode também ser feito com interposição ileal na primeira porção do duodeno. CONCLUSÃO: ...

INTRODUCTION: There is an evidence that the best results in terms of resolution of diabetes in morbidly obese patients are achieved with bilio-pancreatic bypass, especially the duodenal switch. These operations are characterized by partial gastrectomy and the rapid transit of food into the distal ileum through derivation of a significant segment of small intestine. The idea of performing the technique presented here was based on these principles. METHOD: The procedures are usually performed laparoscopically, after establishment of a pneumoperitoneum at 12-15 mmHg and introduction of six trocars. The patient is initially positioned in 30° reverse Trendelenburg with the surgeon on the right side of the patient. The sleeve gastrectomy is performed using the anatomical distal trifurcation of the anterior vagus nerve as a reference. The devascularization of the greater curvature is performed and extends to the oesophagogastric junction. With an intra-gastric calibration tube of 20 mm positioned along the lesser curvature, gastric resection starts at the proximal antrum with linear stapler up to oesophagogastric angle. An invaginating running suture is also performed. To perform the ileal interposition in the proximal jejunum, it is divided 20-30 cm distally with a 45-mm linear stapler. The cecum is identified and the distal ileum transected 30cm proximal to the ileocecal valve. A 170 to 200 cm of ileum was measured proximally along the anti-mesenteric border using a 10-cm marked atraumatic grasper, and transected with a 45-mm linear stapler. This segment of ileum is interposed in an isoperistaltic way into the proximal jejunum, previously divided. Next are perform three side-to-side enteroanastomosis. The first enteroanastomosis is the ileo-ileostomy, then the jejuno-ileostomy and finally, the ileo-jejunostomy. All three mesenteric defects are closed with interrupted sutures.The procedure can also be done with ileal interposition upinto the duodenum. CONCLUSION:...

Cisto de colédoco: relato de caso e revisão da literatura / Choledochal cyst: case report and literature review

INTRODUÇÃO: Cistos de colédoco são dilatações congênitas dos ductos biliares, tanto intra quanto extra-hepáticas. É incomum com incidência estimada em 1:100.000 até 1:150.000 nascidos vivos nos países ocidentais. RELATO DO CASO: Mulher de 36 anos com história de icterícia, colúria e massa palpável em hemiabdome direito há 15 dias, negava acolia fecal, febre e emagrecimento. Ao exame físico apresentava ictérica e presença de uma massa palpável e indolor em hipocôndrio direito com cerca de 25 cm de diâmetro, sem outras alterações. Os exames laboratoriais evidenciaram aumento de enzimas canaliculares, hepatocíticas e bilirrubinas. CA 19-9, alfa-feto proteína e CEA foram normais. Exames de imagem do abdome mostraram massa de conteúdo cístico em topografia de colédoco e cabeça de pâncreas. Operada por laparotomia, foi evidenciado cisto de colédoco, classificação de Todani tipo I. A vesícula biliar foi ressecada juntamente com a porção distal do cisto e anastomose biliodigestiva em Y-de-Roux foi realizada entre a alça de jejuno e porção proximal do cisto. A evolução pós-operatória foi tumultuada com sangramento da anastomose e necessidade de reoperações para conter sangramento e complicações conseqüentes. CONCLUSÃO: Os cistos de colédoco são entidades raras e têm múltiplos aspectos em sua forma. O diagnóstico é facilmente feito pelos métodos de imagem correntes, contudo seu tratamento é difícil, por vezes de grande magnitude, e deve ser individualizado.

BACKGROUND: Choledochal cysts are congenital dilations of biliary ducts, being either intra or extra-hepatic. It is uncommon, having an estimated incidence of 1:100.000 to 1:150.000 born alive in western countries. CASE REPORT: Thirty six-year-old female was attended with a history of jaundice, coluria and palpable mass in the right hemiabdomen for 15 days, denying fecal acholia, having fever and weight loss. During physical examination the patient presented jaundice and a painless palpable mass in the right hypochondrium, having an approximate diameter of 25 cm, without any other alterations. Laboratory exams demonstrated an increase in canicular, hapatocytic and bilirubin enzymes. CA 19-9, alfa-fetoprotein and CEA showed normal levels. Abdominal image exams revealed a cystic content mass in the choledochal and head of the pancreas. A choledochal cyst was revealed after laparotomy, being classified as type I, with regards to Todanis' classification. The gallbaldder was ressected jointly with the distal portion of the cyst. Biliodigestive anastomosis in Y of Roux was performed between the jejunum loop and distal portion of the cyst. Postoperative evolution was tardied by bleeding from anastomosis and the patient was reoperated to contain bleeding and further complications. CONCLUSION: Choledochal cysts are rare entities, having multiple aspects regarding there shape and form. Diagnosis is easily done using image methods. However its treatment is difficult, sometimes being of great magnitude, therefore requiring individual treatment.