Intubação traqueal sem o uso de bloqueadores neuromusculares em crianças / Tracheal intubation without neuromuscular blocking drugs in children

Com a introdução do sevoflurano, do propofol e dos análogos do fentanil, em particular deste último e do remifentanil, na prática clínica, várias técnicas anestésicas têm sido propostas para permitir intubação traqueal segura e em condições ideais sem o uso dos bloqueadores neuromusculares, possibilitando alternativa confiável quando essas drogas são indesejáveis ou contraindicadas. A intubação traqueal sem bloqueio neuromuscular vem sendo cada vez mais utilizada no mundo todo, permitindo que se evitem os efeitos adversos dos bloqueadores neuromusculares, tais como a curarização residual pós-operatória e as reações de hipersensibilidade. Com essa finalidade, a técnica inalatória com sevoflurano tem sido a mais utilizada, isoladamente ou em associação com hipnóticos ou opioides. A escolha pela técnica sem o uso de bloqueadores neuromusculares geralmente requer anestesia mais profunda e altas doses de analgésicos e hipnóticos, sendo mais bem tolerada por pacientes que não apresentam comorbidades. No entanto, a intubação traqueal sem bloqueadores neuromusculares é possível na maioria dos pacientes pediátricos e deve fazer parte do repertório detécnicas de todo anestesiologista.

With the introduction of sevoflurane, propofol and fentanyl analogues, in particular alfentanil and remifentanil in clinical practice, several anesthetic techniques have been proposed to allow a safe tracheal intubation under ideal conditions without the use of neuromuscular blockers, allowing a safe alternative when such drugs are undesirable or contraindicated. Tracheal intubation without neuromuscular blockade is being increasinglyused worldwide, allowing them to avoid the adverse effects of neuromuscular blockers such as postoperative residual curarization and hypersensitivity reactions. For this purpose, the technique with sevoflurane has been the most used, alone or in combination with hypnotics or opioids. The choice of technique without the use of neuromuscular blockers, often requires a deeper anesthesia and the use of higher doses of analgesics and hypnotics, being better tolerated by patients without comorbidities. However, tracheal intubation without neuromuscular blockers is possible in most pediatric patients and should be part of the repertoire of techniques for all anesthesiologists.

Embolia por líquido amniótico / Amniotic fluid embolism

A embolia por líquido amniótico (ELA) é uma entidade rara, porém associada a elevados índices de mortalidade para o binômio materno-fetal e também à morbidade devido às sequelas neurológicas de longo prazo. Em relação à mortalidade, ela vem decrescendo nos últimos inquéritos, porém ainda permanece entre as causas mais importantes de morte materna no mundo. A síndrome parece ser mais incidente do que tem sido publicada, porém somente são catalogados casos clinicamente exuberantes. No Brasil, o sub-registro das declarações de óbito dificulta ainda mais o real monitoramento dessa complicação. Algumas revisões já foram escritas sobre o tema e em todas a dúvida quanto à etiopatogenia dessa entidade permanece no centro da discussão. A ELA apresenta, ainda, fisiopatologia complexa que conduz a: hipertensão pulmonar,falência cardíaca e coagulação intravascular disseminada. O diagnóstico é clínico e, sobretudo, de exclusão, não havendo até o momento nenhum método isolado capaz de confirmar a embolia por líquido amniótico. A conduta mediante a suspeita é a instituição precoce e eficaz de medidas de suporte a vida e, como em mais de 60% dos casos o feto está intraútero, sua extração imediata deve ser realizada, se houver maturidadepulmonar para tal. Amplia-se aqui a discussão sobre uma hipótese: a dramaticidade dos casos estaria relacionada não propriamente ao fenômeno embólico, mas sim às alterações humorais provocadas por fatores contaminantes, como a presença de mecônio no conteúdo embolizado.

Amniotic Fluid Embolism (AFE) is rare, but associated with high mortality and as well morbidity rates for the binomial maternal-fetal , due to long-term neurological sequels. Although mortality due to Amniotic Fluid Embolism has decreased in recent surveys, it still remains among the most important causes of maternal death in the world. The syndrome seems to have a higher incidence than has been published because only the most exuberant clinical cases are reported. In Brazil, the underregistration of death declaration, hampers further the real monitoring of complications. Several revisions were written on the topic but the pathogenesis of the syndrome remains unclear. The AFE has still complex pathophysiology that leads to pulmonary hypertension, heart failure and disseminated intravascular coagulation. The diagnosis is based on clinical signs and symptoms after excluding other possibilities, because there is still not any laboratory or imaging method able to confirm the Amniotic fluid embolism. After initial suspicion, the treatment should be the institution of early and effective life suportive actions.In more than 60% of the cases, at the time of diagnosis, the fetus is still in maternal uterus, and its extraction mustbe done immediately, as long as allowed considering lung maturity . In this revision , we would like to make other considerations discussing the hypothesis that the great majority of the most severe cases are not only related to embolic phenomena, but to also humoral anachanges caused by contaminant factors, such as the presence of meconium in embolized content.