ABSTRACT
El hierro es un micronutriente esencial para la energía celular y el metabolismo, necesario para el mantenimiento de la homeostasis del cuerpo. La deficiencia de hierro (DH) es una importante comorbilidad en pacientes con insuficiencia cardíaca (IC). No sólo es un factor importante en la patogénesis de la anemia, sino que también provoca graves consecuencias clínicas y de mal pronóstico en pacientes con IC. La DH afecta a más del 50% de los pacientes con IC, siendo particularmente común en ancianos y pacientes con ciertas enfermedades crónicas. La prevalencia del déficit de hierro es mayor en las etapas más avanzadas de la IC, en mujeres, en pacientes con valores elevados de marcadores inflamatorios (por ej.: la proteína C reactiva), así como con incremento del NT-proBNP. Pero aun en los pacientes de bajo riesgo tales como los CF I-II (NYHA) la prevalencia se mantiene por encima del 30%. La DH se asocia a una mala calidad de vida, deterioro de la tolerancia al ejercicio y mayor tasa de mortalidad, independiente de los efectos hematopoyéticos. Las Guías internacionales recomiendan detectar precozmente la DH en pacientes con sospecha de IC. Los datos indican que la DH tiene efectos perjudiciales en pacientes con enfermedad arterial coronaria, IC e hipertensión pulmonar, como así también en pacientes sometidos a cirugía cardíaca. La absorción intestinal de hierro, administrada por vía oral es pobre y hasta el 60% de los pacientes experimentan efectos secundarios gastrointestinales. Estos problemas pueden agravarse en la IC debido a la disminución de la absorción gastrointestinal y la escasa adherencia de estos pacientes debido a la polimedicación que reciben. La evidencia clínica de los beneficios del hierro vía oral es insuficiente. La administración de hierro por vía intravenosa (IV) ha demostrado que mejora la capacidad de ejercicio, la función cardíaca, la gravedad de los síntomas y la calidad de vida. Existe evidencia que sugiere que estas mejoras se producen independientemente de la presencia de anemia. Se observaron resultados similares en pacientes con IC sistólica y alteración de la fracción de eyección en los estudios FAIR-HF y CONFIRM-HF (doble ciego, controlado con placebo). La terapia con hierro IV puede ser mejor tolerada que el hierro por vía oral, aunque se espera la confirmación en estudios clínicos más grandes. Son necesarios el diagnóstico rutinario y el tratamiento de la DH en pacientes con IC sintomática, independientemente del estado de la anemia, convirtiéndose en un importante objetivo terapéutico; sin dejar de tener en cuenta que el exceso de hierro puede ser perjudicial en la enfermedad cardiovascular. En esta actualización revisaremos el metabolismo del hierro en el contexto de anemia e IC; como así también, la importancia del diagnóstico precoz y del tratamiento de la DH con hierro IV en pacientes con IC.
Iron is a micronutrient essential for cellular energy and metabolism, necessary for maintaining body homoeostasis. Iron deficiency (ID) is an important co-morbidity in patients with heart failure (HF). A major factor in the pathogenesis of anaemia, it is also a separate condition with serious clinical consequences (e.g. impaired exercise capacity) and poor prognosis in HF patients. ID affects up to 50% of HF patients, being particularly common in the elderly and patients with certain chronic diseases. The prevalence of iron deficiency is higher in the more advanced stages of HF, in women, in patients with elevated levels of inflammatory markers (e.g. C-reactive protein) as well as increased NT-proBNP. But even in low-risk patients such as NYHA I-II the prevalence remains at over 30%. ID is associated with a poor quality of life, impaired exercise tolerance, and mortality independent of haematopoietic effects in this patient population. International Guidelines recommend a diagnostic work-up for iron deficiency in patients with suspected HF. Data indicate that ID has detrimental effects in patients with coronary artery disease, HF, and pulmonary hypertension, and possibly in patients undergoing cardiac surgery. Iron absorption from oral iron preparations is generally poor, with slow and often inefficient iron repletion; moreover, up to 60% of patients experience gastrointestinal side effects. These problems may be exacerbated in HF due to decreased gastrointestinal absorption and poor compliance due to pill burden. Evidence for clinical benefits using oral iron is lacking. Intravenous (IV) iron administration has been shown to improve exercise capacity, symptom severity, and quality of life. Evidence suggests that these improvements occur independently of the presence of anemia. Similar findings were observed in patients with systolic HF and impaired ejection fraction in the double-blind, placebo-controlled FAIR-HF and CONFIRM-HF trials. IV iron therapy may be better tolerated than oral iron, although confirmation in longer clinical trials is awaited. Routine diagnosis and management of ID in patients with symptomatic HF regardless of anaemia status is advisable, and, based on current evidence, prompt intervention using IV iron therapy should now be considered, while still having into account that excess iron can be detrimental in cardiovascular disease. This update will review the iron metabolism in the context of anemia and HF; as well as the importance of early diagnosis and treatment of ID with IV iron in patients with HF.
O ferro é um micronutriente essencial para energia celular e metabolismo, necessário para a manutenção da homeostase do organismo. A deficiência de ferro (DH) é uma comorbidade importante em pacientes com insuficiência cardíaca (IC). Não é apenas um fator importante na patogênese da anemia, também provoca consequências clínicas graves e de prognóstico reservado em pacientes com IC. A DH afeta mais de 50% dos pacientes com IC, ela é particularmente comum em idosos e pacientes com determinadas doenças crônicas. A prevalência de deficiência de ferro é maior nos estágios mais avançados da IC, nas mulheres, em pacientes com níveis elevados de marcadores inflamatórios (Ex: proteína C reativa), bem como o aumento de NT-proBNP. Mas mesmo em pacientes de baixo risco tais como CF I-II (NYHA) a prevalência permanece acima de 30%. A DH está associada a uma qualidade de vida pobre, diminuição da tolerância ao exercício e maior taxa de mortalidade, independente dos efeitos hematopoiéticos. Diretrizes internacionais recomendam a detecção precoce da DH em pacientes com IC suspeita. Os dados indicam que a DH tem efeitos nocivos em pacientes com doença arterial coronariana, IC e hipertensão pulmonar, bem como em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca. A absorção intestinal de ferro, administrado por via oral é pobre e até 60% dos doentes experimentam efeitos secundários gastrointestinais. Estes problemas podem ser agravados no IC devido à diminuição da absorção gastrointestinal e adesão pobre dos pacientes, porque eles recebem polifarmácia. A evidência clínica de os benefícios de ferro oral é insuficiente. A administração de ferro intravenoso (IV) tem demonstrado melhorar a capacidade de exercício, a função cardíaca, a severidade dos sintomas e qualidade de vida. As evidências sugerem que estas melhorias produzam independentemente da presença de anemia. Resultados similares foram observados em pacientes com IC sistólica e fração de ejeção diminuída nos estudos FAIR-HF e CONFIRM-HF (double-blind, placebo-controlado). A terapia com ferro IV pode ser melhor tolerada do que o ferro oral, mas a confirmação é esperada em ensaios clínicos maiores. O diagnóstico de rotina e o tratamento de DH em pacientes com IC sintomática, independentemente do estado de anemia, são necessários, tornando-se um objetivo terapêutico importante, tendo presente que o excesso de ferro pode ser prejudicial na doença cardiovascular. Esta atualização irá rever o metabolismo do ferro no contexto de anemia e IC; bem como a importância do diagnóstico precoce e tratamento de DH com ferro IV em pacientes com IC.
ABSTRACT
El feocromocitoma (Feo) y el paraganglioma (PGL) son tumores endocrinos de rara aparición que derivan de la médula suprarrenal o de la cresta neuronal, conocidos como paraganglia. El Feo o el PGL pueden surgir en forma esporádica o ser parte de un síndrome tumoral hereditario. Estos tumores se originan por la mutación en los genes VHL, RET, también pueden comprometer genes que se encuentran involucrados como parte de síndromes. La clínica dependerá de la funcionalidad o del predominio simpático del Feo/PGL. Los signos y los síntomas del tumor simpático cromafín incluyen hipertensión arterial sostenida o en episodios paroxísticos. Presenta la clásica triada de cefalea, palpitaciones y diaforesis de aparición paroxística, palidez, hipotensión ortostática y síncope, temblor, ansiedad. Así también como, dolor precordial, arritmias, hipertrofia cardíaca, cardiomiopatía, hasta evolucionar a insuficiencia cardíaca. El diagnóstico del Feo/PGL ha sido simplificado gracias a los avances en los estudios para detectar y cuantificar los niveles de catecolaminas y sus metabolitos, tanto en sangre como en orina. La localización del tumor puede ser a través de tomografía computada y resonancia magnética nuclear, ambos métodos muy útiles. Los test funcionales utilizan la centellografía nuclear con metaiodobenzilguanidina (MIBG), siendo altamente específicos para confirmar la secreción natural de catecolaminas por el tumor. Se realiza tratamiento preparatorio para la resección quirúrgica del tumor, iniciándose 1 a 2 semanas antes de la cirugía. El pronóstico del tumor resecado en su totalidad es muy bueno. Hasta la actualidad no se dispone de un sistema de estadificación para el Feo/PGL maligno y la expectativa de vida dependerá de la ubicación de las metástasis (MTS), con una sobrevida menor a 5 años en los pacientes que presentan MTS a nivel pulmonar o hepático. También puede observarse un síndrome símil a una cardiomiopatía por estrés (Tako-tsubo), es decir que el Feo es capaz de producir una cardiomiopatía reversible. El diagnóstico precoz del Feo/PGL puede reducir su morbi-mortalidad, y si no es diagnosticado puede llevar a la muerte del paciente.
Pheochromocytoma Pheochromocytoma (Pheo) and paraganglioma (PGL) are rarely seen endocrine tumors derived from the adrenal medulla or the neuronal crest known as paraganglia. The Pheo or PGL may emerge sporadically or be part of a hereditary tumor syndrome. These tumors originate by mutation in the VHL, RET genes, and may also compromise genes that are involved as part of syndromes. The clinic will depend on the functionality or sympathetic predominance of Pheo/PGL. Signs and symptoms of sympathetic chromaffin tumor include sustained or paroxysmal hypertension episodes. Present the classic triad of headache, palpitations and diaphoresis of paroxysmal onset, pallor, orthostatic hypotension and syncope, tremor, anxiety. So also as chest pain, arrhythmias, cardiac hypertrophy, cardiomyopathy, to evolve at heart failure. The diagnosis of Pheo/PGL has been simplified by advances in studies to detect and quantify the levels of catecholamines and their metabolites in blood and urine. The location of the tumor can be through computed tomography and magnetic resonance imaging useful methods. The functional test using nuclear scintigraphy with metaiodobenzylguanidine (MIBG) is highly specific to confirm the natural secretion of catecholamines by the tumor. Pre-treatment is performed for surgical resection of the tumor, starting 1 to 2 weeks prior to surgery. The prognosis of the resected tumor as a whole is very good. To date there is no staging system for Pheo/PGL malignant and life expectancy depend on the location of metastases (MTS), with a lower 5-year survival in patients with pulmonary or hepatic MTS level. May also be observed a simile syndrome stress cardiomyopathy (Tako-tsubo), i.e. the Pheo is able to produce a reversible cardiomyopathy. Early diagnosis of Pheo/PGL may reduce your morbidity and mortality if not diagnosed and may lead to death.
Feocromocitoma Feocromocitoma (Feo) e paraganglioma (PGL) são tumores neuroendócrinos de rara aparição derivados da medula supra-renal ou da crista neural conhecido como paragânglia. O Feo ou o PGL pode ocorrer esporadicamente ou ser parte de uma síndrome tumoral hereditária. Estes tumores são causados por mutações nos genes VHL, RET, também pode implicar genes que estão envolvidos, como parte de síndromes. A clínica vai depender da funcionalidade ou a predominância do simpático de Feo/PGL. Sinais e sintomas de tumor cromafin simpático incluem hipertensão sustentada ou episódios paroxísticos. Têm a tríade clássica de dor de cabeça, palpitações e sudorese de início paroxística, palidez, hipotensão ortostática e síncope, tremor, ansiedade. Assim também como dor torácica, arritmias, hipertrofia cardíaca, cardiomiopatia, de progredir para insuficiência cardíaca. O diagnóstico de Feo/PGL foi simplificado pelos avanços nos estudos para detectar e quantificar os níveis de catecolaminas e seus metabólitos no sangue e na urina. A localização do tumor pode ser através de tomografia computadorizada e ressonância magnética, métodos úteis. Os testes funcionais usando cintigrafia de corpo com metaiodobenzilguanidina (MIBG) são altamente específicos para confirmar a secreção natural de catecolaminas pelo tumor. O pré-tratamento é realizado durante a ressecção cirúrgica do tumor, a partir de 1 ou 2 semanas antes da cirurgia. O prognóstico do tumor ressecado como um todo é muito bom. Até o momento não há nenhum sistema de estadiamento para Feo/PGL maligno e a expectativa de vida vai depender da localização das metástases (MTS), com uma menor sobrevida em 5 anos em pacientes com MTS nos pulmões ou fígado. Também pode ser observada uma síndrome símile na cardiomiopatia de estresse (Tako-tsubo), ou seja, o Feo é capaz de produzir uma cardiomiopatia reversível. O diagnóstico precoce de Feo/PGL pode reduzir a morbidade e mortalidade, e se não diagnosticada ...