Utilidad de la resonancia magnética cardíaca en la valoración de los pacientes con dolor torácico, troponinas elevadas y ausencia de obstrucción arterial coronaria / Cardiac Magnetic Resonance Imaging in Patients with Chest Pain, High Troponin Levels and Absence of Coronary Artery Obstruction

El infarto de miocardio con coronarias angiográficamente normales tiene una prevalencia de aproximadamente el 7-10%. Muchas veces, el diagnóstico etiológico es dificultoso, y tiene importancia tanto en la clínica como en el pronóstico. El objetivo de nuestro estudio fue mostrar una serie consecutiva de pacientes con diagnóstico inicial de síndrome coronario agudo con elevación de troponina y ausencia de obstrucción arterial coronaria; en los cuales, la RM cardíaca (RMC) orientó al diagnóstico etiológico mediante la caracterización de la lesión miocárdica. Desde enero de 2005 hasta diciembre de 2009 ingresaron 720 pacientes consecutivos, con diagnóstico inicial de síndrome coronario agudo y troponinas positivas, de los cuales, 64 no presentaron lesiones coronarias angiográficamente significativas. A estos pacientes, luego del cateterismo (dentro de las 72 ± 24 hs) se les practicó RMC, realizándose secuencias de cine (b-SSFP) en eje corto, con 2, 3 y 4 cámaras para valorar la motilidad segmentaria, en secuencias potenciadas en T2 e imágenes de realce tardío del miocardio (RTM) con secuencia "inversión-recuperación". De estos pacientes, 39 fueron diagnosticados de miocarditis; 12 con infartos, 8 con síndrome de Takotsubo, 2 con miocardiopatía hipertrófica apical y solo 3 casos quedaron sin diagnóstico. Estos hallazgos ponen de manifiesto la gran utilidad de la RMC en el escenario clínico de síndromes de dolor precordial, ECG no definitivos y troponinas elevadas con arterias angiográficamente normales. La presencia de RTM y su patrón de distribución permiten definir el diagnóstico etiológico y orientar a la interpretación del proceso fisiopatológico.

The prevalence of myocardial infarction with angiographically normal coronary arteries is approximately 7-10%. The etiological diagnosis is sometimes difficult and is important in terms of clinical practice and prognosis. The goal of our study was to show a series of consecutive patients with an initial diagnosis of acute coronary syndrome with high troponin levels and absence of coronary artery obstruction in which cardiac magnetic resonance imaging (CMRI) gave a description of the myocardial lesion, orientating towards the etiological diagnosis. From January 2005 to December 2009, 720 consecutive patients with an initial diagnosis of acute coronary syndrome and elevated troponins were included; 64 of these patients did not present angiographically significant coronary artery stenosis. Within 72 ± 24 h after coronary angiography, these patients underwent CMRI using b-SSFP sequences for cine imaging in short-axis, 2-, 3- and 4- chamber views for the evaluation of segmental wall motion, with T2-weighted and delayed enhancement (DE) images of the myocardium with an "inversion-recovery" sequence. The following diagnoses were made: myocarditis (39 patients); myocardial infarction (12 patients); Tako-Tsubo syndrome (8 patients); apical hypertrophic cardiomyopathy (2 patients); 3 patients remained without diagnosis. These findings demonstrate the usefulness of CMRI in the clinical scenario of patients with chest pain, inconclusive ECG findings and high troponin levels with angiographically normal coronary arteries. The presence and distribution pattern of DE make it possible to define the etiological diagnosis and interpret the physiopathological process.

Neumotórax espontáneos atípicos / Atipic spontaneous neumothorax

Consideramos neumotórax espontáneos atípicos a aquéllos que difieren de la mayoría por aspectos diversos. Tres de esas situaciones están constituídas por el neumotórax espontáneo bilateral simultáneo, el neumotórax espontáneo contralateral postneumonectomía y el hemoneumotórax espontáneo grave; se caracterizan por el riesgo real o potencial de descompensación funcional respiratoria y cardiovascular de los pacientes y el peligro de muerte. Por ello es necesario un rápido diagnóstico y un manejo táctico terapéutico oportuno, temprano y eficaz. Se analizan 1384 neumotórax espontáneos seleccionados de los tratados entre 1960 y 1994; 38 de estos casos los consideramos neumotórax atípicos: 19 neumotórax bilaterales simultáneos; 3 neumotórax contralaterales postneumonectomía y 16 hemoneumotórax espontáneos graves. De los neumotórax bilaterales simultáneos, 17 fueron hombres y 2 mujeres, con una edad media de 37 años (rango 18 a 56 años); 8 casos debutaron con neumotórax bilateral simultáneo y 11 habían tenido episodios previos de neumotórax unilateral. Todos se trataron quirúrgicamente y evolucionaron bien, salvo uno que falleció por la enfermedad de base. Se observaron tres casos de neumotórax espontáneo contralateral post-neumonectomía: 2 postneumonectomía derecha por cáncer (uno 5 años y otro 20 años después de la resección) y 1 postneumonectomía izquierda por tuberculosis (18 años después de la neumonectomía). Un caso se trató con reposo y 2 con avenamiento pleural, falleciendo uno de éstos. Los hemoneumotórax espontáneos graves fueron 16: 14 hombres y 2 mujeres, con una edad media de 31 años (rango de 19 a 44 años): 6 se trataron con toracotomía inicial por descompensación hemodinámica y 10 mediante toracotomía secundaria por persistencia de hemorragia por el tubo de drenaje. Todos evolucionaron bien. En el neumotórax bilateral simultáneo se debe efectuar eventual resección de bullas y algún procedimiento de pleurodesis, al menos en un lado para evitar su recidiva, ya sea a través de toracotomía amplia, toracotomía oligotraumática o mini-invasiva, o videocirugía. En el neumotórax contralateral postneumonectomía es conveniente el tratamiento mediante avenamiento pleural con anestesia local y anestesista preparado para intubación rápida de ser necesario. En el hemoneumotórax espontáneo severo, si el cuadro hemorrágico es grave de entrada es indicación de toracotomía amplia o videocirugía iniciales, para rápida hemostasia. Si persiste hemorragia por el avenamiento pleural, la toracotomía o videocirugía estarán indicadas secundariamente

Indicaciones de la videocirugía en el manejo de los traumatismos torácicos: normativa inicial / Video surgery for initial management in trauma patients: protocol of treatment

Se presentaron normas, intentando un protocolo para el tratamiento de pacientes politraumatizados con trauma torácico, por medio de video cirugía. Todo paciente debe estar compensado hemodinámicamente para ingresar en el protocolo. La guía para indicar Videotoracoscopía (VT) o Videolaparoscopía (VL) está basada en: magnitud del hemotórax o hemoneumotórax en el momento inicial, en la modalidad del traumatismo en especial para heridas penetrantes, en el diagnóstico inicial de lesiones orgánicas específicas y en la evolutividad del cuadro inicial. Los factores dependientes del medio y del personal médico actuante, juegan más firmemente al aplicar este procedimiento, que una cirugía convencional. Se debe contar con la aparatología en el medio asistencial, y el equipo quirúrgico con experiencia a cielo abierto y en cirugía de acceso mínimo electiva. En la atención inicial del traumatizado, la cirugía de acceso mínimo VL o VT, no debe ser utilizada. Con paciente compensado y habitualmente posterior a la colocación de un avenamiento se decide la VT. Van a cirugía a cielo abierto, aunque el paciente esté compensado, la lesión de órganos específicos, aunque pueda haber excepciones. La modalidad traumática impone más juicio crítico y estudios previos, antes de decidir el procedimiento de la video cirugía. Se presentan 6 pacientes tratados por cirugía de acceso mínimo

Tumores conjuntivos-vasculares del mediastino / Conjuntivo-vascular mediastinal tumors

Se trataron, entre 1970 y 1993, 31 tumores conjuntivovasculares, sobre un total de 284 tumores del mediastino: 19 eran hombres con una edad promedio de 38 años; 21 (67,7 por ciento) fueron benignos (10 lipomas; 5 fibromas; 1 mixoma; 1 condroma; 2 linfangiomas quísticos y 2 mesoteliomas benignos) y 10 (32,3 por ciento) malignos (1 liposarcoma; 2 lipomixosarcomas; 3 fibrosarcomas; 1 sarcoma de Ewing; 1 hemangiopericitoma maligno y 2 reticulosarcomas). Salvo 1 fibrosarcoma y los 2 reticulosarcomas, todos los otros se trataron quirúrgicamente. De los benignos falleció un lipoma gigante por inexpansibilidad pulmonar postoperatoria. Los malignos fallecieron todos a largo plazo, con mejor "confort" postoperatorio en algunos. El diagnóstico es difícil, a veces, en especial en lo referente a su eventual naturaleza maligna. En algunas localizaciones se plantea diagnóstico diferencial con otras patologías mediastinales: hernias de Morgagni en los previscerales inferiores, neurogénicos en los mediastinales posteriores, otras formaciones quísticas en los linfangiomas quísticos. En los linfangiomas quísticos podría indicarse tratamiento por videotoracoscopia. En los restantes, inclusive malignos, está indicada la exéresis quirúrgica, por la ineficacia de otros tratamientos. En tumores muy grandes puede plantearse la resección en dos tiempos para facilitar la readaptación pulmonar. En tumores muy grandes e invasivos conviene efectuar resección parcial pero más segura

Patología torácica quirúrgica transdiafragmática / Transdiaphragmatic chest surgical pathology

Se analiza la patología por migración transdiafragmática hidatídica subfrénicos entre 1970 y 1973. Durante ese período, sobre un total de 444 casos de patología de la región diafragmática, se trataron 33 casos de migración transdifragmática: 16 hidatidosis hepatotorácicas y 17 abscesos subfrénicos a evolución torácica. De los 16 casos de hidatidosis hepatorácica 7 fueron a evolución hepatopleural, 6 hepatopulmonar, 1 hepatomediastinal y 2 mixta. Los síndromes clínicos predominantes fueron el empiema pleural en 7 casos, la biliptisis en 3 y la supuración pulmonar en 3. En 7 casos hubo operaciones previas por la misma patología. Todos se operaron: 10 por toracofrenolaparotomía y 4 por toracofrenotomía y 2 por toracotomía y laparotomía separadas. Los procedimientos más empleados fueron decorticación pulmonar (7 casos), marzupialización del quiste (9 casos) resección del quiste (6 casos). No hubo mortalidad y la morbilidad fue del 25//. De los 17 casos de abscesos subfrénicos a evolución torácica, 13 fueron abscesos subfrénicos más empiema (2 con perforación diafragmática) y 4 fístulas abdominobronquiales. Todos se operaron, siendo las vías de abordaje más empleadas la toracofrenotomía (8 casos) y la toracofrenolaparotomía (4 casos). Los procedimientos más empleados fueron el drenaje de cavidades por separado (7 casos), la decorticación más drenaje por separado (4 casos) y la decorticación más cierre de fístula de diafragma (4 casos); 1 caso falleció por sepsis (5,9//). Los principios terapéuticos comunes a ambas entidades son: abordaje transpleural y tranfrénico electivo para los procesos de vértice de la cúpula diafragmática; tratamiento de las lesiones torácicas, comenzando por los procedimientos más simples (decorticación, cierre de comunicaciones bronquiales, resecciones de parénquima sólo en caso de necesidad, etc.); tratamiento de la cavidad subfrénica, con eliminación parasitaria en la hidatidosis y drenaje cavitario adecuado en ambas entidades. transtorácico, transabdominal o mixto según la ubicación; reparación de la brecha diafragmática; drenaje independiente de cavidad pleural

Manejo táctico del neumotórax espontáneo complicado / Elective treatment of complicated spontaneous pneumothorax

El tratamiento para el neumotórax espontáneo de primera vez es mediante el empleo de avenamiento pleural con aspiración contínua. Las causas de fracaso de este procedimiento pueden ser propias de la etiopatogenia y de la evolución de la enfermedad causal (fístula broncopleural persistente, neumotórax crónico, hemoneumotórax con hemorragia persistente, neumotórax recidivante) o por el manejo táctico y técnico durante la realización del avenamiento y/o el seguimiento posterior. Sobre estas últimas causas podemos influir para hacer profilaxis del fracaso del procedimiento. En cuanto al tratamiento de este fracaso, en los casos debidos a la modalidad evolutiva de la enfermedad, generalmente se requerirá toracotomía; en aquellos debidos a mal manejo táctico y técnico se puede intentar, como primera instancia, un nuevo procedimiento menor. En el neumotórax recidivante, si es una primera recidiva podrá optarse, según las circunstancia del caso, por un nuevo avenamiento pleural o por toracotomía amplia; en recidivas ulteriores estará indicada siempre la toracotomía, salvo contraindicación absoluta. En el período 1974-1991 se trataron 124 casos de neumotórax de 1a. vez en 102 hombres y 22 mujeres; 120 fueron simples, 3 por broncoenfisema y 1 por tuberculosis. En 122 se usó avenamiento pleural como tratamiento inicial y en 2 toracotomía amplia. En 25 de los avenamientos hubo complicaciones: 21 por falta de expansión pulmonar (tratados en 17 oportunidades por toracotomía amplia y en 4 por nuevo avenamiento); 2 atelectasias y 2 enfisemas subcutáneos. La evolución de los casos complicados fue buena post-tratamiento