Training tuberculosis laboratory workers in LED-fluorescence microscopy: experience learned in Argentina / Capacitación de trabajadores de laboratorios de tuberculosis en microscopia de fluorescencia LED: experiencia en Argentina

ABSTRACT Objective To assess a LED-fluorescence microscopy (LED-FM) capacitation program for the training of laboratory technicians without previous experience in FM. Methods We evaluated a teaching program that consists of a three-day course followed by an "in situ" two-month phase in which technicians acquired skills without the help of a FM expert; in order to gain confidence to recognize auramine-stained bacillus, during this phase, technicians examined duplicate slides stained by Ziehl Neelsen (ZN) and FM in a unblinded way. Technicians with acceptable performance, continued with a blinded-training period. Testing panels and rechecking process were used to evaluate proficiency after different length of experience. Results Post-course panel results showed that 70% of trainees made Low False Positive errors (LFPs). Analysis of two other panels showed that LFPs significantly decreased (Chi-squared test, p<0.05) as the "in situ" training phase progressed. Processing at least three slides/day was associated with acceptable performance. During the blinded-training period, results of the rechecking process showed that sensitivity (96.8%) and specificity (99.8%) levels were satisfactory. Conclusion Moderate training (a three-day course) is not enough to make technicians proficient in LED-FM; however, great ability can be reached after a short "in situ" training phase even without the presence of experienced staff available in field to review doubtful results. Training was more effective in services with a minimum workload of 750 slides/year.(AU)

RESUMEN Objetivo Evaluar un programa de capacitación en microscopía de fluorescencia LED (MF-LED) para el entrenamiento de técnicos de laboratorio sin experiencia en MF. Métodos Se evaluó un programa de capacitación que consiste en un curso de tres días seguido de dos meses de entrenamiento «in situ¼, en donde los técnicos adquirieron habilidades sin presencia de un experto en la práctica diaria; para alcanzar confianza en el reconocimiento del bacilo, los técnicos, durante estos meses, examinaron en forma «no cegada¼ extendidos duplicados teñidos por Ziehl Neelsen (ZN) y MF. Aquellos laboratoristas que lograron rendimiento aceptable continuaron su entrenamiento «a ciegas¼. Su desempeño fue evaluado en distintos períodos del entrenamiento mediante paneles de láminas y relectura de extendidos. Resultados Los resultados de un panel posterior al curso mostraron que 70% de los participantes cometieron errores falsos positivos bajos (FPB). Dos paneles posteriores evidenciaron que los FPB disminuían significativamente (prueba de Chi cuadrado, p<0.05) a medida que el entrenamiento avanzaba. El procesamiento de al menos tres extendidos/ día se asoció con desempeño aceptable. Durante el período a ciegas, la relectura de láminas evidenció que la sensibilidad (96,8%) y especificidad (99,8%) fueron satisfactorias. Conclusiones Una capacitación moderada (curso de tres días) no es suficiente para adquirir competencia en MF-LED; sin embargo, se puede alcanzar habilidad después de una corta capacitación «in situ¼, incluso si no hay personal con experiencia disponible en el servicio para revisar los resultados dudosos diariamente. El entrenamiento fue más efectivo en servicios con carga de trabajo mínima de 750 extendidos/año.(AU)

Performance of LED fluorescence microscopy for the detection of acid-fast bacilli from respiratory samples in peripheral laboratories in Argentina / Rendimiento de la microscopía de fluorescencia LED para la detección de bacilos ácido-alcohol resistentes en muestras respiratorias en laboratorios periféricos de Argentina

ABSTRACT Introduction: Light-emitting diode fluorescence microscopy (LED-FM) has been endorsed by the World Health Organization (WHO) for tuberculosis diagnosis, but its accuracy in HIV-infected patients remains controversial, and only some few studies have explored procedural factors that may affect its performance. Objective: To evaluate the performance of LED-FM for tuberculosis diagnosis in patients with and without HIV infection using a newer, less expensive LED lamp. Materials and methods: We compared the performance of LED-FM and Ziehl-Neelsen (ZN) microscopy on respiratory specimen smears from tuberculosis (TB) suspects and patients on treatment examined by different technicians blinded for HIV-status and for the result of the comparative test. We analyzed the effect of concentrating specimens prior to microscopy using different examination schemes and user-appraisal of the LED device. Results: Of the 6,968 diagnostic specimens collected, 869 (12.5%) had positive Mycobacterium tuberculosis cultures. LED-FM was 11.4% more sensitive than ZN (p<0.01). Among HIV-positive TB patients, sensitivity differences between LED-FM and ZN (20.6%) doubled the figure obtained in HIV-negative patients or in those with unknown HIV status (9.3%). After stratifying by direct and concentrated slides, the superiority of LED-FM remained. High specificity values were obtained both with LED-FM (99.9%) and ZN (99.9%).The second reading of a sample of slides showed a significantly higher positive detection yield using 200x magnification (49.4 %) than 400x magnification (33.8%) (p<0.05). The LED-device had a very good acceptance among the technicians. Conclusion: LED-FM better performance compared with ZN in HIV-infected patients and user-appraisal support the rapid roll-out of LED-FM. Screening at 200x magnification was essential to achieve LED-FM increased sensitivity.

RESUMEN Introducción. La microscopía de fluorescencia con lámpara LED (MF-LED) ha sido recomendada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) para el diagnóstico de la tuberculosis, pero su precisión en pacientes con HIV continúa siendo controversial y en pocos estudios se han explorado los factores metodológicos que pueden afectar su utilidad. Objetivo. Evaluar el rendimiento de la MF-LED en el diagnóstico de la tuberculosis en pacientes con HIV y sin él mediante un novedoso dispositivo LED. Materiales y métodos. Se comparó el rendimiento de la MF-LED y la microscopía en frotis de muestras respiratorias con tinción de Ziehl-Neelsen (M-ZN) examinados por técnicos cegados en cuanto al estado de HIV y el resultado de la prueba comparativa. Se analizó el efecto de concentrar muestras antes de la microscopía, usar diferentes esquemas de observación y la valoración con el dispositivo LED. Resultados. De las 6.968 muestras recolectadas, 869 (12,5 %) resultaron con cultivo positivo para Mycobacterium tuberculosis. La MF-LED fue 11,4 % más sensible que la M-ZN (p<0,01). Entre los pacientes con tuberculosis positivos para HIV, la diferencia de sensibilidad entre la MF-LED y la M-ZN (20,6 %) duplicó la cifra obtenida en pacientes negativos para HIV o con estatus desconocido (9,3 %). Al estratificar los frotis en directos y concentrados, se mantuvo la superioridad de la MF-LED. Las especificidades de la MF-LED (99,9 %) y la M-ZN (99,9 %) resultaron elevadas. La lectura de una muestra de frotis mostró una positividad significativamente mayor con un aumento de 200X (49,4 %) que con uno de 400X (33,8 %) (p<0,05). El dispositivo LED tuvo una buena aceptación entre los técnicos. Conclusión. Debido al mejor desempeño de la MF-LED comparada con la M-ZN en pacientes con HIV y su fácil utilización, se recomienda su adopción. La utilización del aumento de 200X fue esencial para el incremento de la sensibilidad de la MF-LED.

Tuberculosis extensamente resistente (XDR-TB) en Argentina: aspectos destacables epidemiológicos, bacteriológicos, terapéuticos y evolutivos / Extensively resistant tuberculosis (XDR-TB) in Argentina: epidemiology, bacteriology, therapy and outcome

La XDR-TB (resistente a isoniazida, rifampicina, alguna fluoroquinolona y al menos una entre kanamicina, amikacina o capreomicina), ha causado efectos devastadores en pacientes con SIDA y es prácticamente incurable. Se presentan 12 casos de localización pulmonar en pacientes no SIDA. Se trataron con esquemas que incluyeron en todos linezolid y en 9 moxifloxacino, todos negativizaron el examen directo y cultivo del esputo. Nueve pacientes cumplieron criterios de curación, 1 está aún en tratamiento y 2 abandonaron. Ocho pacientes presentaron efectos adversos, en solo 1 caso debió suspenderse la tioridazina. La utilización de linezolid, moxifloxacina y tioridazina han contribuido a la evolución satisfactoria de estos pacientes. Estos fármacos son considerados de utilidad en la serie reportada, debiendo ser utilizados en centros especializados con experiencia en el manejo de la TB MR y XDR-TB.

The XDR-TB (resistant to isoniazid, rifampiN, fluorquinolone and at least of the following: kanamycina, amikacyna or capreomycin), has caused devastating effects in patients with AIDS and is practically incurable. Twelve cases of pulmonary XDR-TB in non AIDS are described. All were treated with schemes that included linezolid in all and moxifloxacin in 9, all respiratory specimens became negative. Nine patients fulfilled healing criteria, 1 is still under treatment and 2 abandoned the therapy. Eight patients presented adverse effects, thioridazine was stopped in only one patient. Linezolid, moxifloxacin and tioridazin contributed to the satisfactory evolution of these patients. These drugs were considered useful in the reported series of cases and should be used in specialized centres with experience in the management of MR TB and XDR-TB.

Tuberculosis multirresistente en pacientes con SIDA a comienzos del milenio / Multidrug-resistant tuberculosis in AIDS patients at the beginning of the millennium

La tuberculosis multirresistente (TBMR) asociada al sida emergió durante los años 90 en varios países del mundo. En Argentina, el brote más importante se originó en el Hospital Muñiz y susconsecuencias persisten hasta ahora. Con el objeto de evaluar la situación de la TBMR en este hospital, analizamoslas características clínico-demográfico-epidemiológicas de los 53 pacientes masculinos con TBMR/sida internados por primera vez en el trienio 2001-2003 con relación al genotipo del polimorfismo de longitud de fragmentos de restricción (RFLP) IS6110 de los aislamientos. La edad promedio de los pacientes fue 32 años, 37 (70%) residían en el conurbano bonaerense, 36 (68%) eran usuarios de drogas ilícitas y 14 (26.4%) tenían antecedentes carcelarios. El 88% presentó grave inmunodepresión (CD4+<100/μl) y el 58.5% falleció. La mortalidadse asoció a baja adherencia al tratamiento y a comorbilidades, pero no a enfermedad por Mycobacteriumtuberculosis cepa “M”, causante del brote original. De los 40 casos analizados por RFLP, 29 (72.5%) conformaron clusters y 24 presentaban el genotipo “M”. La resistencia a 5 o 6 drogas resultó un indicador de enfermedad por esa cepa. El genotipo “M” se asoció significativamente a internaciones previas en el Hospital Muñiz oencarcelamiento. En síntesis, 14 años después de ocurrido el primer caso de TBMR/sida, se constata la persistenciay predominancia en el hospital de la cepa responsable del brote. Se requiere una intensificación de las medidas de control de la diseminación institucional de la tuberculosis para consolidar la tendencia decrecientede la TBMR observada en el país en la última década

Aids-related multidrug-resistant tuberculosis (MDRTB) emerged during the 90s in several countries aroundthe world. In Argentina, the most notorious outbreak was documented in the Hospital Muñiz, which is still undergoing its aftermaths. In order to evaluate the situation in this hospital regarding MDRTB, we analysed clinical,demographic and epidemiological traits of the 53 male MDRTB-aids patients admitted during 2001-2003 at award especially dedicated to their isolation. Patients’ mean age was 32 years, 70% lived in Buenos Aires suburbs. A history of illicit drug users or imprisonment was recorded in 68% and 26% of the patients, respectively.Severe immunodepression (CD4+ count <100/μl) was found in 88% of the patients and 58% died. Mortality wasassociated with non-adherence to treatment and co-morbidity, but not with the genotype of the “M” strain, responsible for the original outbreak. Of 40 cases available for restriction fragment length polymorphism (RFLP),29 (72.5%) resulted in cluster. RFLP patterns of 24 matched the “M” genotype. In this study, resistance to 5 or 6 drugs was found to be an indicator of disease due to the “M” strain. The “M” genotype associated significantlyto previous admission at the Hospital Muñiz or imprisonment. In brief, 14 years after the detection of the firstMDRTB-aids case, we report here the persistence and predominance of the original outbreak strain at the hospital.Stronger TB infection control measures are urgently needed in hospitals and jails in order to strengthenthe declining trend of the MDRTB observed in our country towards the end of the last decade