Monitoreo continuo de glucosa: indicaciones, interpretación de datos y toma de decisiones terapéuticas. Recomendaciones de expertos / Continuous glucose monitoring: indications, data interpretation and making therapeutic decisions. Expert recommendations

Las herramientas para evaluar el grado de control glucémico se modificaron últimamente. La emoglobina glicosilada (HbA1c), parámetro de referencia (gold standard), refleja el control glucémico de los últimos tres meses de manera retrospectiva, sin expresar la variabilidad glucémica. El automonitoreo glucémico capilar (AGC) brinda información inmediata y prospectiva, pero dispone de pocos datos glucémicos para generar promedios y desviaciones estándares representativas. No detecta tendencias y tiene limitaciones para obtener datos nocturnos o durante la actividad física. Es invasivo y muchas veces rechazado. Contrariamente, el monitoreo continuo de glucosa (MCG) mide la glucosa instantáneamente, y muestra sus tendencias y su variabilidad en forma continua, incorporando nuevas métricas de control. Mediante el perfil ambulatorio de glucosa (PAG) se analizan los patrones del control glucémico durante el sueño, los ayunos prolongados, la actividad física y las intercurrencias, expresándolos como curvas con sus desviaciones estándar durante períodos de horas (8 a 24 horas) o días (7, 14, 30 y 90 días). El PAG contiene las siguientes métricas: porcentaje de tiempo en rango TIR (del inglés, time in range), porcentaje de tiempo por encima del rango TAR (del inglés, time above range), porcentaje de tiempo por debajo del rango o hipoglucemia TBR (del inglés, time below range) y coeficiente de variabilidad (%CV). La información continua permite tomar decisiones inmediatas, ya sea con la ingesta de carbohidratos o con la aplicación de insulina. El MCG con terapéuticas insulínicas inyectables (TII) o bomba portable de insulina (BPI) es una herramienta muy útil y complementaria para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 1 (DM1) y la DM2 en la insulinoterapia. Su utilización se asoció con descensos significativos en la HbA1c, disminución de la variabilidad glucémica, reducción de las hipoglucemias totales y nocturnas, y mejoría de la calidad de vida en estos pacientes. Nuestro propósito como grupo de expertos es generar una guía práctica para regular la implementación del MCG.

The tools to assess the degree of glycemic control were modified lately. Glycosylated hemoglobin (HbA1c), the gold standard, reflects the glycemic control of the last 3 months retrospectively, without expressing glycemic variability. Selfblood glucose monitoring (SBGM) provides immediate and prospective information, but has little glycemic data to generate representative averages and standard deviations. It does not detect trends and has limitations to obtain nocturnal data or during physical activity. It is invasive and often rejected. On the contrary, continuous glucose monitoring (CGM), allows to measure glucose instantly, shows your trends and variability continuously, incorporating new control metrics. The ambulatory glucose profile (AGP) analyzes the patterns of glycemic control during sleep, prolonged fasting, physical activity and intercurrences, expressing them as curves with their standard deviations during periods of hours (8 to 24 hours) or days (7, 14, 30 and 90 days). The AGP contains the following metrics: percentage time in range (TIR), percentage time above range mg/dl (TAR), percentage time below range or hypoglycemia (TBR) and coefficient of variation (%CV). CGM with IIT or continuous subcutaneous insulin infusion (CSII), is a very useful and complementary tool for the treatment of DM1 and DM2 in insulin therapy. Its use was associated with significant decreases in HbA1c, decreased glycemic variability, reduction of total and nocturnal hypoglycemia and improvement of the quality of life in these patients. Our aim as a group of experts is to generate a practical guide to regulate the implementation of the CGM.

Insulinoterapia en situaciones especiales / Insulin therapy in special conditions

La hiperglucemia durante la internación es una condición frecuente que se asocia al aumento de complicaciones y resulta en un mal pronóstico para quienes la padecen. La estrategia para su tratamiento es la insulinoterapia. Un adecuado control glucémico se asocia a mejor evolución y pronóstico. Sin embargo, el nivel adecuado de glucemia se encuentra aún en debate, ya que aquellos ensayos en los cuales se fijaron metas estrictas demostraron incrementar las tasas de hipoglucemia y eventos clínicos adversos. La diabetes mellitus es la principal causa de enfermedad renal crónica en nuestro país. El tratamiento en ese contexto merece un análisis especial, ya que la vida media de la insulina puede resultar prolongada. Las opciones de insulinización en pacientes con enfermedad renal crónica e insuficiencia asociada provienen de recomendaciones de expertos en las cuales se jerarquizan esquemas que utilizan insulina de acción intermedia o prolongada asociadas a insulina regular o análogos de acción rápida. Durante el embarazo, las insulinas NPH y regular han demostrado seguridad y eficacia. Sin embargo, el desarrollo de nuevas moléculas de acción lenta y rápida permitió reducir la variabilidad glucémica, mejorar el control de la glucemia postprandial y reducir la tasa de hipoglucemias. El objetivo del presente trabajo es proporcionar una revisión sobre el adecuado uso de insulina en estas tres situaciones especiales.

Hyperglycemia during hospitalization is a common condition associated with poor prognosis. To date, insulin is the best strategy to treat hyperglycemia in these patients. An adequate glycemic control is associated with better clinical results. Nevertheless, glycemic goals are still controversial due to the increase of hypoglycemia and other adverse events. Diabetes mellitus is still the main cause of chronic renal failure in our country and its treatment deserves a special analysis considering that insulin pharmacokinetics is altered. Recommendations in this setting are based in expert panel opinions, focusing mainly in intermediate or long acting insulins combined with regular insulin and/or rapid acting analogues. During pregnancy, NPH and regular insulin are safe and effective. It is worth mentioning that the development of new long and rapid acting molecules yielded lower glycemic variability, better post-prandial control and less hypoglycemia. The aim of this study is to provide a review of the proper use of insulin in these special conditions.

Bombas de insulina (BI) / Insulin pumps (IP)

En la década pasada, el conocimiento sobre la historia natural y fisiopatogenia de la diabetes tipo 1 tuvo un importante crecimiento, particularmente en relación con predicción, heterogeneidad, patología pancreática y su epidemiología. Las mejoras tecnológicas específicamente en el desarrollo de bombas de insulina y sensores continuos de glucosa ayudan a los pacientes con diabetes tipo 1 en el desafío de la administración de insulina a largo plazo. A pesar de grandes inversiones sobre distintos aspectos de la enfermedad (financiación de proyectos, organizativos, educacionales, etc.) no existe hasta el momento la prevención ni la cura para la diabetes tipo 1, y sumado a esto la calidad sobre el manejo de la enfermedad es muy heterogéneo. Como el control glucémico mejora con un tratamiento intensificado (múltiples inyecciones de insulina), el número y frecuencia de eventos hipoglucémicos tienden a incrementarse. La hipoglucemia es generadora de cuadros de estrés, ansiedad y deterioro de la calidad de vida en los pacientes con diabetes. Una de las razones por las cuales existe gran dificultad de alcanzar los objetivos glucémicos en pacientes con diabetes tipo 1 es la variabilidad en la absorción de la insulina inyectada en forma subcutánea, la que conlleva mayor e impredecible variabilidad en la concentración glucémica y todo esto en general se relaciona con valores elevados de hemoglobina glicosilada e hipoglucemia. La terapia con bomba de insulina se inició hace más de 30 años con el objetivo de mejorar el control en pacientes con diabetes tipo 1. El objetivo de esta revisión es actualizar las herramientas tecnológicas en el tratamiento de la diabetes. (AU)

Over the past decade, knowledge of the pathogenesis and natural history of type 1 diabetes has grown substantially, particularly with regard to disease prediction and heterogeneity, pancreatic pathology, and epidemiology. Technological improvements in insulin pumps and continuous glucose monitors help patients with type 1 diabetes manage the challenge of lifelong insulin administration. Agents that show promise for averting debilitating disease-associated complications have also been identified. However, despite broad organisational, intellectual, and fiscal investments, no means for preventing or curing type 1 diabetes exists, and , globally, the quality of diabetes management remains uneven. As glycemic control improves with intensified insulin regimens, the frequency of hypoglycemia tends to increase. Hypoglycemia is the cause of considerable stress and anxiety, impaired well-being, and poor quality of life in patients with type diabetes. One reason for continued poor glycemic control in patients with type 1 diabetes is the erratic absorption and action of subcutaneously injected insulin, which lead to unpredictable swings in blood glucose concentrations, and those swings, in themselves, are associated with elevated glycated hemoglobin levels and hypoglycemia. Insulinpump therapy, or continuous subcutaneous insulin infusion, was introduced more than 30 years ago as a procedure for improving glycemic control in patients with type 1 diabetes. The primary goal is to perform an up date about the new technological tools in diabetes treatment. (AU)

Índice triglicéridos/HDL-colesterol: en una población de adolescentes sin factores de riesgo cardiovascular

El índice Triglicéridos/HDL- colesterol (TG/HDL) es un recurso de fácil determinación y con buena correlación con el índice HOMA en adultos. Debido a la dificultad que representa la insulinorresistencia (IR) fisiológica de la adolescencia es necesario buscar marcadores de IR independientes de edad, sexo y estadio puberal. El objetivo fue determinar valores de referencia para el índice TG/HDL en una población de adolescentes sin factores de riesgo cardiovascular (CV) Se evaluaron 943 adolescentes, 429 mujeres y 514 varones, entre 11 y 14 años. Se determinaron medidas antropométricas y se calculó índice de masa corporal (IMC). Se realizó extracción de sangre luego de 12 horas de ayuno para determinar glucemia, triglicéridos, HDL. El síndrome metabólico (SM) fue diagnosticado según criterios de NCEP/ ATP III modificado por Cook. Se excluyeron los adolescentes con SM y aquellos con algún carácter del mismo. Ingresaron 562 adolescentes (289 mujeres y 273 hombres). Presentaban un peso de 48.91 ± 6.51kg; IMC de 18.95 ± 1.78, tensión arterial sistólica de 108.12 ± 13.60 mmHg, tensión arterial diastólica 63.82± 9.43 y perímetro de cintura 65.09± 4.54cm; Índice TG/HDL fue de 1.25± 0.43, con un percentilo 95 de 2.05. En el adulto el índice TG/HDL superior a 3 es un marcador de insulinorresistencia. Consideramos que un valor mayor a 2.05 podría ser un buen índice de insulinorresistencia en la adolescencia. El índice TG/HDL tiene la ventaja de ser metodológicamente más sencillo, más económico e independiente de la etapa puberal.

Triglicéridos/HDL- cholesterol ratio: in adolescents without cardiovascular risk factors. Triglicéridos/ HDL- cholesterol ratio (TG / HDL) is an easy resource determination and it has good correlation with the HOMA index in adults. Due to physiological insulin resistance (IR) in adolescence it is necessary to find markers of IR independent of age, sex and pubertal stage. The objective was to identify reference values of TG / HDL ratio in a population of adolescents without cardiovascular risk factors. We evaluated 943 adolescents, 429 females and 514 males between 11 and 14. Anthropometric measures were determined and body mass index was calculated (BMI). Blood was extracted after 12 hours of fasting to determine glucose, triglycerides, HDL. The metabolic syndrome (MS) was diagnosed according to criteria of NCEP / ATP III modified by Cook. We excluded adolescents with MS or any component of it. We evaluated 562 adolescents (289 women and 273 men) with a weight of 48.91 ± 6.51kg, BMI :18.95 ± 1.78, systolic blood pressure of 108.12 ± 13.60 mmHg, diastolic blood pressure: 63.82 ± 9.43 and waist circumference: 65.09 ± 4.54cm. TG / HDL ratio was 1.25 ± 0.43, with a 95 percentile of 2.05. In adults, TG / HDL ratio greater than 3 is a marker of insulin resistance. We believe that a higher value to 2.05 might be a good index of insulin resistance in adolescence. TG / HDL ratio has the advantage of being methodologically simpler, more economical and independent of pubertal stage.