InsCor: um método simples e acurado para avaliação do risco em cirurgia cardíaca / InsCor: a simple and accurate method for risk assessment in heart surgery

FUNDAMENTO: Escores de risco apresentam dificuldades para obter o mesmo desempenho em diferentes populações. OBJETIVO: Criar um modelo simples e acurado para avaliação do risco nos pacientes operados de doença coronariana e/ou valvar no Instituto do Coração da Universidade de São Paulo (InCor-HCFMUSP). MÉTODOS: Entre 2007 e 2009, 3.000 pacientes foram operados consecutivamente de doença coronariana e/ou valvar no InCor-HCFMUSP. Desse registro, dados de 2/3 dos pacientes foram utilizados para desenvolvimento do modelo (técnica de bootstrap) e de 1/3 para validação interna do modelo. O desempenho do modelo (InsCor) foi comparado aos complexos 2000 Bernstein-Parsonnet (2000BP) e EuroSCORE (ES). RESULTADOS: Apenas 10 variáveis foram selecionadas: Idade > 70 anos; sexo feminino; cirurgia de revascularização coronariana + valva; infarto de miocárdio < 90 dias; reoperação; tratamento cirúrgico da valva aórtica; tratamento cirúrgico da valva tricúspide; creatinina < 2mg/dL; fração de ejeção < 30%; e eventos. O teste de Hosmer Lemeshow para o InsCor foi de 0,184, indicando uma excelente calibração. A área abaixo da curva ROC foi de 0,79 para o InsCor, 0,81 para o ES e 0,82 para o 2000BP, confirmando que os modelos são bons e similares na discriminação. CONCLUSÕES: O InsCor e o ES tiveram melhor desempenho que o 2000BP em todas as fases da validação; pórem o novo modelo, além de se identificar com os fatores de risco locais, é mais simples e objetivo para a predição de mortalidade nos pacientes operados de doença coronariana e/ou valvar no InCor-HCFMUSP.

BACKGROUND: Risk scores show difficulties to attain the same performance in different populations. OBJECTIVE: To create a simple and accurate risk assessment model for patients submitted to surgery due to coronary and/or valvular disease at Instituto do Coração da Universidade de São Paulo (InCor-HCFMUSP). METHODS: Between 2007 and 2009, 3,000 patients were submitted to surgical procedure due to coronary artery and/or valvular disease at InCor-HCFMUSP. From this record, data of 2/3 of the patients were used for model development (bootstrap technique), and 1/3 for internal validation of the model. The performance of the model (InsCor) was compared to the 2000 Bernstein-Parsonnet (2000BP) and EuroSCORE (ES) complexes. RESULTS: Only 10 variables were selected: age > 70 years, female sex; coronary revascularization + valve, myocardial infarction < 90 days; reoperation; surgical treatment of aortic valve; surgical treatment of tricuspid valve; creatinine < 2mg/dL; ejection fraction < 30%, and events. The Hosmer Lemeshow test for the InsCor was 0.184, indicating excellent calibration. The area under the ROC curve was 0.79 for the InsCor, 0.81 for the ES and 0.82 for 2000BP, confirming that the models are good and have similar discrimination. CONCLUSIONS: The InsCor and ES performed better than 2000BP at all stages of validation, but the new model, in addition to showing identification with the local risk factors, is simpler and more objective for mortality prediction in patients undergoing surgery due to coronary and/or valvular disease at InCor-HCFMUSP.

Evolução da cirurgia cardiovascular no Instituto do Coração: análise de 71305 operações / Evolución de la cirugía cardiovascular en el Instituto do Coração: análisis de 71305 operaciones / Evolution of cardiovascular surgery at the Instituto do Coração: analysis of 71305 surgeries

FUNDAMENTO: A cirurgia cardiovascular vem passando por transformações em decorrência do avanço das técnicas percutâneas, do tratamento clínico e da prevenção primária. OBJETIVO: Avaliar a incidência e a mortalidade de operações cardiovasculares realizadas no Instituto do Coração (InCor-HCFMUSP). MÉTODOS: A PARtir do banco de dados do Instituto do Coração, foram analisadas as operações cardiovasculares realizadas entre 1984 e 2007, considerando-se a tendência dos principais procedimentos e as taxas de mortalidade. RESULTADOS: Em 24 anos, foram realizadas 71.305 operações cardiovasculares, com uma média anual de 2.971 procedimentos. O número de cirurgias de revascularização miocárdica, que na década de 1980 tinha uma média de 856/ano, atualmente está por volta de 1.106/ano. Os procedimentos das valvas cardíacas passaram de 400 para 597 operações/ano, com um crescimento de 36,7 por cento em relação à década de 1990. As correções das cardiopatias congênitas também tiveram um aumento expressivo de 50,8 por cento em relação à última década. A mortalidade global média, que no início era de 7,5 por cento, atualmente é de 7,0 por cento, sendo de 4,9 por cento entre os procedimentos eletivos. Nas cirurgias de revascularização miocárdica, a mortalidade média atual é de 4,8 por cento e entre as operações valvares é de 8,5 por cento. Nas correções das cardiopatias congênitas corresponde a 5,3 por cento. CONCLUSÃO: A cirurgia cardiovascular continua em ascensão. A revascularização miocárdica ainda é a operação mais realizada. Entretanto, o perfil dos procedimentos vem se alterando com o maior crescimento da abordagem sobre as valvas cardíacas e das cardiopatias congênitas. As taxas de mortalidade são superiores quando comparadas aos índices internacionais, refletindo a alta complexidade apresentada em um serviço terciário e de referência nacional.

BACKGROUND: Cardiovascular surgery has been undergoing transformations due to the advancement of percutaneous techniques, clinical treatment and primary prevention. OBJECTIVE: Evaluation of incidence and mortality of heart surgeries performed at the Instituto do Coração (InCor-HCFMUSP). METHODS: Using database from the Instituto do Coração, analysis was carried out on cardiovascular surgeries performed between 1984 and 2007, taking into consideration trends of main procedures and of mortality rates. RESULTS: In 24 years, 71,305 heart surgeries were performed, with an annual average of 2971 procedures. The number of coronary artery bypass graft surgeries, which in the 1980s had an average of 856/year, is currently around 1.106/year. Heart valve procedures increased from 400 to 597 surgeries per year, growing 36.7 percent, when compared to the 1990s. Repair of congenital heart disease also had a significant increase of 50.8 percent in relation to the last decade. Global mortality average rate, which at baseline was 7.5 percent, is currently at 7.0 percent and 4.9 percent among elective procedures. In coronary artery bypass graft surgery, current average mortality rate is 4.8 percent and 8.5 percent in valve surgery. Repair of congenital heart disease accounts for 5.3 percent. CONCLUSION: Cardiovascular surgery continues increasing. The coronary artery bypass graft is still the most commonly performed surgery. However, profile of procedures has been undergoing changes with the largest increase of approach to cardiac valves and congenital heart disease. Mortality rates are higher when compared to international rates, reflecting the high complexity presented in tertiary service of national reference.

FUNDAMENTO: La cirugía cardiovascular ha estado pasando por transformaciones como consecuencia del avance de las técnicas percutáneas, del tratamiento clínico y de la prevención primaria. OBJETIVO: Evaluar la incidencia y la mortalidad de operaciones cardiovasculares realizadas en el Instituto do Coração (InCor-HCFMUSP). MÉTODOS: A partir del banco de datos del Instituto do Coração, se analizaron las operaciones cardiovasculares realizadas entre el 1984 y el 2007, y se consideró como la tendencia de los principales procedimientos las tasas de mortalidad. RESULTADOS: En 24 años, se llevaron a cabo 71.305 operaciones cardiovasculares, con un promedio anual de 2.971 procedimientos. El número de cirugía de revascularización miocárdica, que en la década de 1980 tenía un promedio de 856/año, actualmente está por volta de 1.106/año. Los procedimientos de las válvulas cardiacas pasaron de 400 para 597 operaciones/año, con un crecimiento de un 36,7 por ciento en relación con la década del 1990. Las correcciones de las cardiopatías congénitas también tuvieron un aumento expresivo de un 50,8 por ciento con relación a la última década. La mortalidad global promedio, que en el inicio era de un 7,5 por ciento, actualmente es del 7 por ciento, con un 4,9 por ciento entre los procedimientos electivos. En las cirugías de revascularización miocárdica, la mortalidad promedio actual es de un 4,8 por ciento y entre las operaciones valvulares es de un 8,5 por ciento. En las correcciones de las cardiopatías congénitas corresponde a un 5,3 por ciento. CONCLUSIÓN: La cirugía cardiovascular sigue en ascensión. La revascularización miocárdica todavía es la operación más realizada. Sin embargo, el perfil de los procedimientos se viene alterando con el mayor crecimiento del abordaje sobre las válvulas cardiacas y de las cardiopatías congénitas. Las tasas de mortalidad son superiores cuando comparadas a los índices internacionales, reflejando la alta complejidad presentada ...

Substituição da valva mitral nas cardiomiopatias dilatadas com insuficiência mitral secundária / Replacement of the mitral valve in dilated cardiomyopathy with secondary mitral regurgitation

A insuficiência mitral funcional nas cardiomiopatias dilatadas ocorre em razão das alterações da geometria do ventrículo esquerdo e dos aparelhos valvar e subvalvar. A sobrecarga de volume decorrente da insuficiência mitral resulta no aumento progressivo da cavidade ventricular e do anel mitral, agravando a disfunção ventricular. O objetivo deste trabalho é estudar o resultado da substituição valvar mitral associado ao remodelamento ventricular nesse grupo de pacientes. No período de julho de 2000 a fevereiro de 2003, 20 pacientes consecutivos portadores de insuficiência mitral funcional (classe funcional III e IV) e cardiomiopatia dilatada idiopática foram submetidos a troca da valva mitral associada ao remodelamento ventricular esquerdo. Foram avaliados segundo as alterações hemodinâmicas e ecocardiográficas e quanto à evolução clínica. A análise estatística foi obtida por meio do teste t de Student e a análise de sobrevida, pelo método de Kaplan-Meyer. A mortalidade hospitalar foi de 10 por cento e a curva atuarial demonstrou sobrevida de 74 por cento + 14,8 por cento aos 30 meses de seguimento; após seguimento médio de 11,2 meses, 82 por cento dos pacientes encontram-se em classe funcional I e II. A avaliação hemodinâmica apresentou melhora do débito e do índice cardíacos (p < 0,00001 para ambos). A avaliação ecocardiográfica demonstrou melhora da fração de ejeção (p = 0,01), redução dos diâmetros sistólico e diastólico final esquerdo (p = 0,0007 e p = 0,03) e redução do volume sistólico final esquerdo (p = 0,03). A troca valvar mitral associada ao remodelamento ventricular foi capaz de reduzir os sintomas, melhorar a qualidade de vida e prolongar a sobrevida desses pacientes.

Plástica da valva mitral: resultados aos 17 anos de experiência / Mitral valve repair: 17 years experience

Foram analisados 545 pacientes submetidos a 560 plásticas da valva mitral no período de março de 1980 a dezembro de 1997. A idade variou de 3 meses a 86 anos com média de idade de 42,2 / 21,4 anos. Duzentos e setenta e quatro (50,3 por cento) pacientes eram do sexo masculino. A etiologia foi reumática em 234 (42,9 por cento) pacientes. As técnicas utilizadas foram: ressecção quadrangular da cúspide posterior em 204 (36,5 por cento pacientes, anuloplastia com tira posterior de pericárdio bovino em 139 (24,5 por cento) pacientes, anel de Carpentier em 102 (18,2 por cento) pacientes, anuloplastia posterior segmentar em 37 (6,6 por cento) pacientes e outras técnicas utilizadas em menor freqüência. Técnicas associadas foram empregadas em 199 (35,6 por cento) pacientes, sendo a mais freqüente o encurtamento de cordas em 72 (12,8 por cento). Operações associadas foram realizadas em 267 (47,8 por cento) pacientes. A mortalidade hospitalar foi de 3,7 por cneto (21 pacientes). As taxas linearizadas dos eventos no pós-operatório foram 2,9 por cento pacientes/ano para reoperação, 0,6 por cento pacientes/ano para tromboembolismo, 0,3 por cento pacientes/ano para endocardite e 0,1 por cento pacientes/ano para hemólise. A sobrevida actuarial foi de 76,8 / 10,8 em 17 anos e sobrevida livre de endocardite, tromboembolismo, reoperação e hemólise no mesmo período foi respectivamente 98,9 / 0,6 por cento, 93,9 / 3,7 por cento, 61,0 / 7,9 por cento e 99,7 / 0,2por cento. Podemos concluir que os pacientes submetidos à plástica da valva mitral apresentaram evolução satisfatória

Uso das artérias torácicas internas esquerda e direita na revascularização da artéria coronária esquerda / The Left and Right Internal Thoracic Arteries Grafts for Revascularization of the Left Coronary Artery

PURPOSE: To analyze the late results of patients who underwent left coronary myocardial revascularization with both internal thoracic arteries, with the right internal thoracic through the transverse sinus. METHODS: From July/83 to September/96, 233 patients underwent myocardial revascularization, with ages ranging from 35 to 76 (average of 52.8) years. One hundred and eighty five were male and 48 female. Internal thoracic arteries (466), saphenous veins (192) and epigastric arteries (11) were employed. RESULTS: The hospital mortality was 3and the late mortality was 6.1. The immediate postoperative bleeding was 0.8, mediastinitis 1.7and myocardial infarction 2.1. The immediate and late coronariography showed the rates of patency, respectively: left internal thoracic artery 98and 96, right internal thoracic artery 96and 92, and saphenous vein grafts 80and 67.5. CONCLUSION: The main advantage in using both internal thoracic arteries in the revascularization of the left coronary branches was the better quality of life, the low rates of cardiac events and the absence of reoperation due to occlusion of the grafts.

Dez anos de experiência com artéria torácica interna direita através do seio transverso na revascularizaçäo da artéria circunflexa e seus ramos / Ten years of experience with the right thoracic internal artery through transversus sinus in the revascularization of the circunflex artery and its branches

No período de abril de 1983 a novembro de 1993,185 pacientes foram submetidos à revascularizaçäo do miocárdio, utilizando-se a artéria torácica interna direita (ATID) através do seio transverso do pericárdio, associada a artéria torácica interna esquerda (ATIE) e a pontes de veia safena (PVS). A ATIE foi anastomosada nos ramos descendente anterior e diagonais, enquanto que a ATID foi anastomosada por via retro-aórtica para a artéria circunflexa, ramos marginais ou diagonais. Cento e quarenta e quatro pacientes eram do sexo masculino e 41 do sexo feminino. A idade variou de 35 a 68 anos (média de 49,8 anos). Cento e vinte e três pacientes tinham doença triarterial, 41 bilateral e 15 lesäo de tronco de coronária esquerda isolada ou associada a outras lesöes ciribaruabas, A média de ramos coronarianos revascularizados foi de 2,9 por paciente com uma variaçäo de 2 a 6 enxertos, sendo 73,4 por cento com as ATIE e ATID e 26, 5 por cento com PVS. A mortalidade imediata foi de 3,2 por cento (seis casos). As causas de óbito foram: fibrilaçäo ventricular em 3 pacientes, úlcera perfurada em 1, hemorragia digestiva alta em 1 e acidente vascular cerebra. em 1. A morbidade hospitalar inculiu: reoperaçöes em 6 casos (3,2 por cento ), infarto do miocárdio em 5 (3 por cento ), alteraçöes respiratórias em 8 (4,3 por cento ), alteraçöes gastrointestinais em 2 (1), altera çöes de parede torácica em 5 (3 por cento ) e acidente vascular cerebral em 1 (0,5 por cento ). O seguimento pós-operatório variou de 6 a 127 meses, tendo sido localizados 85 por cento dos pacientes. Seis pacientes (3,8 por cento) foram a óbito tardiamente e as causas foram: edema agudo de pulmäo em 1 caso, insuficiência renal em 1, acidente vascular cerebral em 1 e em 3 näo foi possível a sua identificaçäo. A sobrevida atuarial foi de 95, 1 por cento em 1 ano, 89,4 por cento em 5 anos e 87,6 por cento em 10 anos de seguimento. Dos pacientes seguidos tardiamente, 123 (81 por cento ) estavam em classe funcional I e 34 (19 por cento ) estavam em classe funcional II. Seis pacientes foram submetidos a angioplastia, 7 apresentaram infarto do mioc'ardio näo fatal e 1 paciente foi reoperado por oclusäo das duas artérias torácicas internas. Foram realizados 69 cateterismos pós-operatórios, sendo 38 imediatos e 31 tardios, num período que variou de 3 a 120 meses (média de 51,6 meses). No período pós-operatório imediato, ATIE estava pérvia em 37 casos (97 por cento ) e a ATID em 36 (95 por cento)...

Plástica da valva mitral em pacientes consecutivos. Como é a evoluçäo tardia?: avaliaçäo clínica e ecocardiográfica / Mitral valvuloplasty in consecutive patients. How are the late results?: clinical and echocardiographic evaluation

Foram estudados no pós-operatório tardio 39 pacientes submetidos a plástica da valva mitral por insuficiência ou dupla lesao. A idade média dos pacientes foi de 30,5 anos com desvio padrao de 17,2 anos sendo 24 (61,50 por cento) pacientes do sexo feminino e 15 (38,50 por cento) do sexo masculino. Foram realizadas 21 anuloplastias com anel de Carpentier, com tira posterior, cinco anuloplastias tipo Merendino, e uma anuloplastia tipo Kay. Nao houve óbito imediato neste grupo de pacientes. Vinte e três (58,97 por cento) pacientes apresentavam em sua história sintomas relacionados a febre reumática, 12 (30,76 por cento) pacientes com etiologia nao definida e quatro (lO,25 por cento) com degeneraçao mucóide. O tempo de evoluçao foi de 1497 meses/pacientes, com média de 38,39 meses e desvio padrao de 16,08 meses. No período de pós-operatório tardio 34 (87,74 por cento) pacientes estavam em classe funcional I (NYHA) sendo que ocorreram dois (5,12 por cento) óbitos tardios e dois (5,12 por cento) pacientes foram reoperados. As taxas linearizadas dos eventos reoperaçao e tromboembolismo foram respectivamente de 1,6 por cento e 0,8 por paciente/ano. A estimativa da funçao de sobrevida é de 94,87 por cento. Na avaliaçao ecocardiográfica comparando-se os valores pré e pós-operatórios encontramos diminuiçao significativa do diâmetro diastólico do ventrícuio esquerdo (p = O.0001), do diâmetro sistólico do ventrículo esquerdo (p = O.0001), e do diâmetro do átrio esquerdo (p = O.0001). O estudo ecodopplercardiográfico pós-operatório demonstrou nao haver alteraçao da área valvar ao esforço. A análise dos dados permite concluir que os pacientes submetidos a plástica da valva mitral apresentam estimativa de sobrevida e evoluçao clínica satisfatórias.