Resultados tempranos y tardíos en el tratamiento de los aneurismas y/o disección de la aorta ascendente asociados con insuficiencia valvular / Early and delayed results in the treatment of aneurysms and/or disection of the ascending aorta associated with vasculary insufficiency

Los autores presentan la experiencia de 21 pacientes que han sido operados en el Servicio de Cirugía Cardio-Vascular del Hospital Universitario de Caracas en el período de 1969 a 1989. En los pacientes con el diagnóstico de enfermedad de Marfán, se utilizó la técnica de Cabrol y col., que consiste en reemplazar la aorta ascendente con una prótesis valvular aórtica mecánica incorporada a un tubo de dacrón recto y la comunicación de los ostios coronarios a través de otra protesis tubular de menor calibre, con anastomosis de la misma latero-lateralmente, al dacrón ascendente, por encima del plano valvular. En los otros casos se utulizó el método supracoronario para reemplazo de la aorta ascendente con un tubo de dacrón y reemplazo valvular aórtico o mitral, sin utilizar prótesis intermedia para las coronarias. La mortalidad global fue de 38%. Se revisa la bibliografía y se enfatiza en el tratamiento quirúrgico agresivo de este tipo de patología

Cambios hemodinamicos durante la administración de protamina y eliminación de sus efectos adversos por inhibición de la ciclo-oxigenasa / Hemodymamic changes during protamine administration and elimination of this adverses effect for inhibition ciclooxygenase

La hipótesis que los efectos adversos producidos al revertir la heparina por protamina puedan ser eliminados o disminuídos al suministrar Indometacina, se trató de comprobar en 16 pacientes clasificados en dos grupos. En el grupo I (placebo) n=8, fe=0.60%; 6 masculinos y 2 femeninos; a 4 de ellos se les realizó puentes aorto coronarios u al resto reemplazo de la válvula mitral. Se determinaron los efectos hemodinámicos y la diferencia arterio-venosa de oxígeno al administrar la protamina endovenosa. El grupo II (n= 8); fe= 0.47%; 5 masculinos y 3 femeninos, fueron tratados con Indometacina (50 mgs. V.O. TID); las intervenciones efectuadas fueron puentes aorto-coronarios 5, y reemplazo valvular aórtico 2, realizándose las mismas medidas que al grupo I. Cuando se administró la protamina (1,5 mgs. por total de heparina) en 5 minutos y se compararon las variables hemodinámicas de los dos grupos, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en los tiempos T3, T4 y T5. Al tomar en cuenta los 2 grupos se observa que la presión arterial media aumenta en el grupo I (76 ñ 8 a 82 ñ 4) y disminuyó en el grupo II (80 ñ 7 a 73 ñ 14). La presión venosa central, la presión media en arteria pulmonar, la presión capilar pulmonar y el gasto cardíaco aumentan en ambos grupos; la resistencia vascular sistémica disminuye en ambos grupos, siendo más acentuada en el grupo II (2.181 ñ 1.283 a 996 ñ 521). La resistencia vascular pulmonar comparada con su mismo grupo mostró variación estadísticamente significativa en el grupo II, con p < 0.05 en relación a su valor base T0 (166 ñ 108 a 96 ñ 51)..

Colapso cardiovascular posterior al uso de protamina / Cardiovascular collapse later to use of protamine

En el caso que presentamos a continuación observamos cómo en un paciente sometido a cirugía coronaria se evidencian los efectos adversos hemodinámicos que puede producir la protamina administrada para neutralizar la heparina. En este caso la pronta utilización de drogas vasodilatadoras e initrópicas permitió el restablecimiento de condiciones hemodinámicas estables en este paciente. Paciente masculino de 67 años de edad edmitido para revascularización miocárdida. Antecedentes de importancia: Infarto del miocardio antiguo. Hemodinamia: enfermedad de 3 vasos: obstrucción de descendente anterior, marginal y ramus. Fracción de eyección: 0.38 por ciento. Exámenes de laboratorio: Hb: 12 por ciento; Hcto: 36 vol. por ciento; glicemia: 96 mg por ciento; úrea: 40 mg por ciento; Creat: 15 mg por ciento. La medicación preanestésica indicada fue la siguiente: diazepan 0,2 mg/kg VO, seconal 100 mg VO a las 10 p.m del día anterior a la intervención quirúrgica, y diazepan 0,2 mg/ kg VO; morfina 10 mg IM a las 6.30 a.m el día de la intervención. A su llegada a quirófano se monitoriza con cardioscopio, se toman dos vías venosas periféricas con catéter plástico N- 14 y se coloca un catéter N- 20 en arteria radial izquierda. Se realiza la inducción anestésica con: diazepan 0,2 mg/kg; fentanyl a dosis de 25 *g/kg/peso; se coloca tubo endotraqueal, N- 9.5 sin dificultad y se conecta a un ventilador Servo 900-B, volumen corriente 15 cc/kg/peso. Determinación de CO2 espirado 4.5 por ciento. Se coloca catéter Swanz-Ganz 7.5 a través de la vena yugular interna derecha, obteniéndose las siguientes mediciones hemodinámicas. PAM=75 PVC=7 PAP=15 PCP=12 GC=2,56 IC=1.57 VS=38 IS=23 RVS=2.125 RVP=43.75. El mantenimiento anestésico se realizó con isofluorane a concentraciones variables. Durante el curso del procedimiento anestésico y de la circulación extracorpórea no se presentó ninguna dificultad, transcurriendo el caso sin complicaciones. Luego de la salida de circulación extracorpórea y encontrándose el paciente en condiciones hemodinámicas estables, se comienza la infusión de protamina a dosis de 1.5/1 en relación a la hepamina y se realizan las siguientes mediciones hemodinámicas..