Inferior vena cava filters in pulmonary embolism: A historic controversy / Filtros de vena cava inferior en tromboembolia pulmonar: Una controversia histórica

Abstract: Objective: Rationale for non-routine use of inferior venous cava filters (IVCF) in pulmonary embolism (PE) patients. Methods: Thrombosis mechanisms involved with IVCF placement and removal, the blood-contacting medical device inducing clotting, and the inorganic polyphosphate in the contact activation pathway were analyzed. In addition, we analyzed clinical evidence from randomized trials, including patients with and without cancer. Furthermore, we estimated the absolute risk reduction (ARR), the relative risk reduction (RRR), and the number needed to treat (NNT) based on the results of each study using a frequency table. Finally, we analyzed the outcome of our PE patients that were submitted to thrombolysis with short and long term follow-up. Results: IVCF induces thrombosis by several mechanisms including placement and removal, rapid protein adsorption, and simultaneous surface-induced activation via the contact activation pathway. Also, inorganic polyphosphate has an important role as a procoagulant, reversing the effect of anticoagulants. Randomized control trials included 904 cancer and non-cancer PE patients. In terms of ARR, RRR, and NNT, there is no evidence for routine use of IVCF. In 290 patients with proved PE, extensive thrombotic burden and right ventricular dysfunction under thrombolysis and oral anticoagulation, we observed a favorable outcome in a short- and long-term follow-up; additionally, IVCF was only used in 5% of these patients. Conclusion: Considering the complex mechanisms of thrombosis related with IVCF, the evidence from randomized control trials and ARR, RRR, and NNT obtained from venous thromboembolism patients with and without cancer, non-routine use of IVCF is recommended.

Resumen: Objetivo: Racionalidad para no utilizar en forma rutinaria filtros de vena cava inferior (FVCI) en pacientes con tromboembolia pulmonar (TEP). Métodos: Analizamos mecanismos de trombosis relacionados con la colocación o retiro de estos dispositivos médicos, incluyendo la importancia del polifosfato inorgánico en la vía de activación de contacto. Analizamos evidencia clínica de estudios aleatorizados controlados en pacientes con y sin cáncer. Mediante tablas de frecuencia estimamos de cada estudio reducción del riesgo absoluto (RRA) y relativo (RRR) y el número necesario a tratar (NNT). Finalmente, examinamos la evolución de nuestros pacientes con TEP llevados a trombolisis con seguimientos a corto y largo plazo. Resultados: FVCI inducen trombosis por diferentes mecanismos: colocación y retiro, adsorción rápida de proteínas y activación de superficie inducida en la vía de activación de contacto. El polifosfato inorgánico es un procoagulante importante para la anticoagulación. Estudios aleatorizados controlados incluyeron 904 pacientes con TEP con y sin cáncer. En términos de RRA, RRR y NNT no existe evidencia para el uso rutinario. En 290 pacientes con TEP probada, importante carga de trombo y disfunción del ventrículo derecho llevados a trombolisis y anticoagulación observamos una evolución favorable en seguimientos a corto y largo plazo. En estos pacientes los FVCI se utilizaron solo en el 5%. Conclusión: Considerando los mecanismos complejos de trombosis relacionados con los FVCI, la evidencia obtenida de los estudios aleatorizados y controlados, así como la RRA, RRR y NNT en pacientes con tromboembolismo venoso con y sin cáncer, no recomendamos el uso rutinario de FVCI.

Mexican registry of pulmonary hypertension REMEHIP / Registro Mexicano de Hipertensión Pulmonar REMEHIP

Abstract: Objective: REMEHIP is a prospective, multicentre registry on pulmonary hypertension. The main objective will be to identify the clinical profile, medical care, therapeutic trends and outcomes in adult and pediatric Mexican patients with well-characterized pulmonary hypertension. Methods: REMEHIP a multicenter registry began in 2015 with a planned recruitment time of 12 months and a 4-year follow-up. The study population will comprise a longitudinal cohort study, collecting data on patients with prevalent and incident pulmonary hypertension. Will be included patients of age >2 years and diagnosis of pulmonary hypertension by right heart catheterization within Group 1 and Group 4 of the World Health Organization classification. The structure, data collection and data analysis will be based on quality current recommendations for registries. The protocol has been approved by institutional ethics committees in all participant centers. All patients will sign an informed consent form. Currently in Mexico, there is a need of observational registries that include patients with treatment in the everyday clinical practice so the data could be validated and additional information could be obtained versus the one from the clinical trials. In this way, REMEHIP emerges as a link among randomized clinical trials developed by experts and previous Mexican experience.

Resumen: Objetivo: REMEHIP es un registro prospectivo, multicéntrico en hipertensión pulmonar. El objetivo principal será identificar el perfil clínico, atención médica, tendencias terapéuticas y evolución en pacientes mexicanos adultos y pediátricos con hipertensión pulmonar bien caracterizada. Métodos: El REMEHIP comenzó en el año de 2015 y se planea un reclutamiento de 12 meses con un seguimiento de 4 años. La población en estudio será una cohorte longitudinal y se obtendrán datos de pacientes prevalentes e incidentes con hipertensión pulmonar. Se incluirán pacientes con edad > 2 años con diagnóstico de hipertensión pulmonar demostrado por cateterismo cardiaco derecho del Grupo 1 y Grupo 4 de la clasificación de la Organización Mundial de la Salud. La estructura, colección de datos y el análisis se establecerá a través de las recomendaciones actuales de calidad para los registros. El protocolo ha sido aprobado por los comités de ética de todos los centros participantes. Todos los pacientes firmarán un consentimiento informado. Actualmente en México existe una necesidad de registros observacionales que incluyan a pacientes con tratamiento en la práctica clínica cotidiana, de tal forma que los datos obtenidos podrían validarse y el resto de la información podría compararse con la derivada de los estudios clínicos. De esta forma REMEHIP surge como un vínculo entre los estudios clínicos aleatorizados conducidos por expertos y la experiencia mexicana previa.

Fibrinolytic therapy in left side-prosthetic valve acute thrombosis. In depth systematic review / Terapia fibrinolítica en el corazón izquierdo

BACKGROUND: Limited data are available on the impact and safety of fibrinolytic therapy (FT) in left - side prosthetic valve acute thrombosis (PVAT). Study objective: To improve our knowledge about the FT role in left -side PVAT. DESIGN: Bibliographic search and analysis. METHODS: MEDLINE search from January 1970 to January 2007. Studies were classified according to the evidence level recommendations of the American College of Chest Physicians and included if they had objective diagnosis of left-side PAVT and FT efficacy assessment (hemodynamic, echocardiographic or fluoroscopic improvement). New York Heart Association class was used to establish functional state. Data on clinical characteristics, diagnosis strategy, anticoagulation status, fibrinolytic and heparin regimens, cardiovascular adverse events, outcome, and follow-up were also required. RESULTS: A systematic search produced a total of 900 references. Each abstract was analyzed according to the predetermined criteria. Thirty-two references with 904 patients constitute the subject of this analysis. Only one trial had evidence III and thirty-one evidence V. FT was more used in young female patients (64%) with prosthetic mitral valve thrombosis (77%), and clinical instability (82%). Transesophageal echocardiogram had a higher thrombus detection rate (100%). Although several fibrinolytic regimens were used in a first or second course, streptokinase was the most frequent agent (61%). Clinical improvement was observed in 86% of the patients, objective success in 78%, and failure in 14%. Rescue fibrinolysis was done in 17%. Complications: peripheral and cerebral embolism rate was 5% and 4%, respectively. Major bleeding 4% and intracranial hemorrhage 1%. CONCLUSIONS: The available evidence demonstrates that in PVAT fibrinolytic therapy improves the outcome in younger, more ill patients, especially females, independently of the fibrinolytic regimen used with a low complications rate.

Tromboembolia pulmonar: recomendaciones terapéuticas de las guías clínicas de la Sociedad Mexicana de Cardiología / Pulmonary thromboembolism: therapy recommendations of the practice guidelines of the Mexican Society of Cardiology

Prevalence and incidence of pulmonary thromboembolism (PTE) is very high, and in many cases, remains undiagnosed. In developed countries, it's the third cause of cardiovascular mortality, a fact that is also observed in developing countries. Within the clinical spectrum, PTE is regarded as minor and massive, in between a sub-massive PET, which is characterized by normal arterial pressure, or even hypotension, with compensated systemic perfusion and right ventricle dysfunction (RVD), with presence or not or positive biomarkers. When there is no evidence of severe pulmonary hypertension, or RVD, anticoagulation therapy stands as the pharmacological approach. When RVD is observed, pulmonary reperfusion is advised. According to the guidelines and recommendations for stratification, diagnose, and treatment of PTE, from the Pulmonary Circulation Chapter of the Mexican Society of Cardiology, evidence is established between physiopathology and the degree of vascular pulmonary obstruction.

Infarto agudo del ventrículo derecho secundario a tromboembolia pulmonar masiva / Acute right ventricular infarction secondary to massive pulmonary embolism

Las respuestas hemodinámicas y cardiovasculares a una TEP masiva son HAP grave, insuficiencia ventricular derecha y choque cardiogénico. El estado irreversible de esta última condición y la mortalidad pueden estar en relación con un infarto del ventrículo derecho secundario, entidad descrita desde 1949. Reportamos un caso clínico, en que el estudio de necropsia demostró una TEP masiva y, como hallazgo relevante, un infarto reciente del ventrículo derecho en presencia de arterias coronarias sin enfermedad aterosclerosa significativa. Se analiza la importancia del infarto del ventrículo derecho como un indicador mayor de riesgo para mortalidad, su perfil clínico y hemodinámico, así como la cascada de fenómenos isquémicos que culminan en necrosis del ventrículo derecho y en un estado de choque cardiogénico irreversible. Se subraya la importancia de la detección temprana de tal infarto para iniciar una terapéutica que logre una rápida lisis del trombo. Esto con el objeto de rescatar miocardio y preservar la viabilidad del ventrículo derecho. Este podría ser el primer caso en nuestro medio, en donde se demuestra la asociación de una TEP masiva y un infarto del ventrículo derecho, como factor determinante de mortalidad

Dosis altas e infusión rápida de estreptoquinasa para el tratamiento de tromboembolia pulmonar masiva / Rapid injection of high dosage of streptokinase in the treatment of massive pulmonaru embolism

Reportamos el caso clínico de una mujer de 65 años de edad, posiblemente sin cardiopatía ni neumopatía previas, que desarolló un episodio de tromboembolia pulmonar (TEP). El diagnóstico se estableció por la presencia de indicadores de riesgo, hallazgos clínicos, radiográficos y electrocardiográficos y por un gammagrama con defectos de perfusión segmentarios. Esta TEP se consideró masiva por datos de insuficiencia respiratoria aguda, que requirió intubación traqueal y ventilación mecánica asistida, estado de choque obstructivo, datos electrocardiográficos y ecocardiográficos de sobrecarga mixta del ventrículo derecho, así como presión media de la arteria pulmonar pretrombolisis de 38 mmHg. La paciente recibió como tratamiento inicial estreptoquinasa (EQ) por vía intravenosa a dosis altas (1,500,000 UI), en infusión rápida (1 Hr), seguida de anticoagulación con heparina. Con esto se resolvió el grave deterioro cardiopulmonar y la presión media de la arteria pulmonar postrombolisis fue de 23 mmHg. En este reporte se subraya la seguridad de dosis altas de EQ en infusión rápida, la utilidad del ecocardiograma como apoyo diagnóstico en pacientes con sistema cardiopulmonar previamente sano, así como la utilidad del ECG como indicador temprano de reperfusión pulmonar. Posiblemente sea éste el primer reporte en la literatura nacional e internacional de trombolisis de TEP masiva con EQ a dosis altas e infusión rápida con éxito

Intubación traqueal temprana y ventilación mecánica para el tratamiento de edema pulmonar secundaria a cardiopatía isquemica / Early tracheal intubation with mechanical ventilation in pulmonary edema secondary to ischemic heart disease

Cuarenta pacientes con Edema pulmonar secundario a cardiopatía isquémica fueron tratados en el Servicio de Urgencias de nuestro Hospital con ouabaína y furosemide intravenoso; 20 pacientes en el grupo A recibieron nifedipina sublingual antes de realizar intubación temprana y ventilación mecánica con Fi02 al 100% durante 15 minutos y posteriormente al 50%, otros 20 pacientes en el grupo B recibieron aminofilina intravenosa, torniquetes rotatorios y RPPI por mascarilla con una Fi02 al 60%. Todos los pacientes en el grupo A fueron entubados después de 66.4+-10.8 minutos en el Servicio de Urgencias; en el grupo B mejoraron 7 pero 13 tuvieron que recibir intubación traqueal y ventilación mecánica. A su ingreso en la UCIC a todos se les instaló cateter de Swan-Ganz y recibieron tratamiento similar para su cardiopatía isquémica. Se observó diferenciaa estadísticamente significativa en favor de los pacientes del Grupo A al compararlos con los 7 que mejoraron en el Grupo B, en cuanto a frecuencia cardíaca, arritmias, presión arterial sistémica, diastólica, presion capilar pulmonar, resistencias, pH arteriales y Pa02. Cuando en el grupo A se comparó a los 13 pacientes que recibieron intubación traqueal tardía y ventilación mecánica los hallazgos fueron más o menos similares, pero la mejoría en éstos pacientes apareció en forma más tardía y la extubación se logró después de 1.94+-1.24 días (P<0.05). Tres pacientes en el grupo B murieron en el Servicio de Urgencias. Tres del grupo A y 4 del B fallecieron en la UCIC (P<0.01). La intubación traqueal temprana y ventilación mecánica en pacientes con edema pulmonar secundario a cardiopatía isquémica produce mejores resultados dada la mejoría temprana en la hemodinámica pulmonar y sistémica y debe considerarse como el tratamiento de elección en el Servicio de Urgencias.

Características radiológicas del edema pulmonar cardiogenico en el anciano / Radiological features of cardiogenic pulmonary edema in elderly patients

Se describen las características radiológicas del edema pulmonar cardiogénico atípico (EPCA) en diez casos estudiados en 1983 y 1985, con rangos de edad de 74 a 89 años con una media de 81 ñ 3 con cardiopatía isquémica e infarto del miocardio en evolución en el 50% de ellos. Clínicamente tuvieron astenia, adinamia y anorexia el 80%; tos, perdida de peso y disnea el 50%. Todos tuvieron taquicardia y estertores pulmonares y 50% de ellos frote pericardico. En el ECG se observó en el 80% isquemia subepicárdica anterior e isquemia subepicárdica diafragmática en el 60%, bloqueo bifascicular en 60% y en el 50% bloqueo del fascículo anterior de la rama izquierda del haz de his. La RX de tórax se intepretó en un principio como fibrosis poulmonar en 90% y se encontró predominio en lóbulos superiores en 50%. Hubo cardiomegalia en 50%. Se descartó neumopatía crónica clínicamente y por pruebas de fisiología pulmonar. Se concluye que los síntomas generales fueron expresión atípica de insuficiencia cardíaca y coronaria en el anciano. El infarto del miocardio fue silencioso en la mitad de los pacientes y se complicó con pericarditis en el 50% y EPCA en el 100%. La distribución irregular del edema pulmonar se atribuyó a cambios anatómicos del pulmón senil. Estas manifestaciones atípicas del EPCA se han confundido radiológicamente con infecciones, neoplasias, metástasis y fibrosis pulmonar. Estas alteraciones (EPCA) desaparecieron o mejoraron en 72 hrs., con el tratamiento habitual del edema pulmonar cardiogênico

Tromboembolia pulmonar masiva con desviación del eje eléctrico a la izquierda y bajo voltaje / Masive pulmonary embolism with left axis desviation and ion voltaje

En la Tromboembolia Pulmonar masiva o submasiva se han considerado como cambios electrocardiográficos clásicos en ausencia de cardiopatíe y/o neumopatía, la presencia de S1Q3T3 desviación del eje eléctrico a la derecha, P pulmonar, desnivel positivo o negativo del segmento ST, isquemia subepicárdica y bloqueo intermitente de la rama derecha del haz de His de grado intemedio o avanzado. Con que la desviación del eje eléctrico a la izquierda secundario a tromboembolia pulmonar se describió en 1949, éste hallazgo, así como la presencia de bajo voltaje en el plano frontal, se ha informado aisladamente en las últimas décadas, y su conocimiento ha tenido poca difusión. El objetivo del presente trabajo es comunicar el caso de una paciente con sistema cardiopulmonar previamente sano, con tromboembolia pulmonar masiva, que electrocardiográficamente presentó desviación del eje eléctro a la izquierda y bajo voltaje en el plano horizontal, atribuidos a éste padecimiento. Los mecanismos que dan lugar a éstos cambios electrocardiográficos en la tromboembolia pulmonar se desconocen. Dado que el electrocardiograma es un método inespecífico en el diagnóstico de éste padecimiento, la presencia de éstos cambios dan lugar a un mayor grado de dificultad en el diagnóstico, por lo que consideramos importante su comunicación