Reperfusion Strategies in Acute Myocardial Infarction: State of the Art

Abstract ST elevation myocardial infarction (STEMI) is a highly prevalent condition worldwide. Reperfusion therapy is strongly associated with the prognosis of STEMI and must be performed with a high standard of quality and without delay. A systematic review of different reperfusion strategies for STEMI was conducted, including randomized controlled trials that included major cardiovascular events (MACE), and systematic reviews in the last 5 years through the PRISMA ( Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analysis) methodology. The research was done in the PubMed and Cochrane Central Register of Controlled Trials databases, in addition to a few manual searches. After the exclusion criteria were applied, 90 articles were selected for this review. Despite the reestablishment of IRA patency in PCI for STEMI, microvascular lesions occur in a significant proportion of these patients, which can compromise ventricular function and clinical course. Several therapeutic strategies - intracoronary administration of nicorandil, nitrates, melatonin, antioxidant drugs (quercetin, glutathione), anti-inflammatory substances (tocilizumab [an inhibitor of interleukin 6], inclacumab, P-selectin inhibitor), immunosuppressants (cyclosporine), erythropoietin and ischemic pre- and post-conditioning and stem cell therapy - have been tested to reduce reperfusion injury, ventricular remodeling and serious cardiovascular events, with heterogeneous results: These therapies need confirmation in larger studies to be implemented in clinical practice

Natriuretic Peptide and Clinical Evaluation in the Diagnosis of Heart Failure Hemodynamic Profile: Comparison with Tissue Doppler Echocardiography / Peptídeo Natriurético e Avaliação Clínica no Diagnóstico do Perfil Hemodinâmico da Insuficiência Cardíaca: Comparação com Ecodopplercardiograma Tecidual

Abstract Background: Physical examination and B-type natriuretic peptide (BNP) have been used to estimate hemodynamics and tailor therapy of acute decompensated heart failure (ADHF) patients. However, correlation between these parameters and left ventricular filling pressures is controversial. Objective: This study was designed to evaluate the diagnostic accuracy of physical examination, chest radiography (CR) and BNP in estimating left atrial pressure (LAP) as assessed by tissue Doppler echocardiogram. Methods: Patients admitted with ADHF were prospectively assessed. Diagnostic characteristics of physical signs of heart failure, CR and BNP in predicting elevation (> 15 mm Hg) of LAP, alone or combined, were calculated. Spearman test was used to analyze the correlation between non-normal distribution variables. The level of significance was 5%. Results: Forty-three patients were included, with mean age of 69.9 ± 11.1years, left ventricular ejection fraction of 25 ± 8.0%, and BNP of 1057 ± 1024.21 pg/mL. Individually, all clinical, CR or BNP parameters had a poor performance in predicting LAP ≥ 15 mm Hg. A clinical score of congestion had the poorest performance [area under the receiver operating characteristic curve (AUC) 0.53], followed by clinical score + CR (AUC 0.60), clinical score + CR + BNP > 400 pg/mL (AUC 0.62), and clinical score + CR + BNP > 1000 pg/mL (AUC 0.66). Conclusion: Physical examination, CR and BNP had a poor performance in predicting a LAP ≥ 15 mm Hg. Using these parameters alone or in combination may lead to inaccurate estimation of hemodynamics.

Resumo Fundamento: Exame físico e peptídeo natriurético do tipo B (BNP) foram usados para estimar a hemodinâmica e adequar a terapia de pacientes com insuficiência cardíaca aguda descompensada (ICAD). Entretanto, correlação entre esses parâmetros e a pressão de enchimento do ventrículo esquerdo é controversa. Objetivo: Avaliar a acurácia diagnóstica do exame físico, da radiografia de tórax (RT) e do BNP para estimar a pressão atrial esquerda (PAE) avaliada pelo ecodopplercardiograma tecidual. Métodos: Pacientes admitidos com ICAD foram avaliados prospectivamente. As características diagnósticas dos sinais físicos de insuficiência cardíaca, RT e BNP para predizer elevação da PAE (> 15 mmHg), isolados ou combinados, foram calculadas. Teste de Spearman foi usado para analisar a correlação entre variáveis de distribuição não normal. O nível de significância foi 5%. Resultados: Este estudo incluiu 43 pacientes com idade média de 69,9 ± 11,1 anos, fração de ejeção ventricular esquerda de 25 ± 8.0%, e BNP de 1057 ± 1024,21 pg/mL. Individualmente, todos os parâmetros clínicos, RT e BNP apresentaram fraco desempenho para predizer PAE ≥ 15 mmHg. O escore clínico de congestão teve o pior desempenho [área sob a curva receiver operating characteristic (AUC) 0,53], seguindo-se escore clínico + RT (AUC 0,60), escore clínico + RT + BNP > 400 pg/mL (AUC 0,62) e escore clínico + RT + BNP > 1000 pg/mL (AUC 0,66). Conclusão: Exame físico, RT e BNP tiveram desempenho fraco para predizer PAE ≥15 mmHg. O uso desses parâmetros isoladamente ou em combinação pode levar a estimativa imprecisa do perfil hemodinâmico. (Arq Bras Cardiol. 2018; 110(3):270-277)

Inventario Multidimensional de Noviazgo para Adolescentes (IMNOV-A) / Dating Relationships Multidimensional Inventory for Adolescents (DAMI-A)

Resumen La investigación sobre las relaciones de noviazgo en la adolescencia se ha visto frenada por diversos factores (Collins, 2003). La mayor parte de estudios sobre el tema se ha realizado con población juvenil y/o anglosajona; además, los cambios en su concepción han generado pocos los instrumentos que sirven para evaluar el fenómeno del noviazgo en adolescentes, y sus diferentes elementos. Por tal motivo, el propósito de este estudio fue analizar psicométricamente el Inventario Multidimensional de Noviazgo para Adolescentes (IMNOV-A). Participaron voluntariamente 503 adolescentes, con una edad entre 12 y 18 años (M = 15.71; D.E. = 1.78), que habían experimentado una relación de noviazgo, por lo menos una vez en la vida. A partir del método propuesto por Reyes Lagunes y García (2008), el inventario quedó constituido por la Subescala de Significado del Noviazgo (53.81% de la varianza total explicada, α = .886), y la Subescala de Motivos del Noviazgo (55.52% de la varianza total explicada, α = .938). Los resultados obtenidos se analizan desde la literatura sobre el desarrollo adolescente y los cambios en sus relaciones interpersonales; entonces, el significado y los motivos del noviazgo obedecen a los objetivos de esta etapa: obtener una identidad (Nahoul & González, 2013) y satisfacer necesidades socio-afectivas (Rice, 2001). Con esto, se plantea una medición más eficaz y eficiente sobre estas dimensiones del noviazgo, lo que da pie a continuar con esta línea de investigación e identificar los factores psicosociales que se relacionan con este fenómeno presente en la vida de esta población.

Abstract Research surrounding dating relationships in adolescents has been delayed because of several factors (Collins, 2003). Most of the research on this topic has been done in young and/or Anglo-Saxon populations; besides, changes in its perception have generated few useful instruments that can assess dating relationships and their inherent elements. Therefore, the purpose of this study was to evaluate the psychometric properties of the Dating Relationships Multidimensional Inventory for Adolescents (DATMI-A). The sample consisted of 503 adolescents that voluntarily agreed to participate, with ages between 12 and 18 (M= 15.71, SD = 1.78), who had been involved in a couple relationship at least once in their life. Following the method proposed by Reyes Lagunes and García (2008), the inventory ended being constituted by two sub-scales: The Dating Relationship Meaning Sub-scale (53.81% explained variance, α = .886), and the Dating Relationships Motives Sub-scale (55.52% explained variance, α = .938). These results are compared to relevant literature regarding adolescent development and changes in their interpersonal relationships. Therefore, both meaning and motives meet the goals for this stage of life: The acquisition of an identity (Nahoul & González, 2013) and the satisfaction of socio-affective needs (Rice, 2001). These findings suggest a more effective and efficient measurement regarding the aforementioned dimensions of dating relationships, which serves as a cornerstone for future research concerning the identification of psychosocial factors surrounding this phenomenon in everyday lives of this population.

Abordagem contemporânea do choque cardiogênico / Contemporary approach of cardiogenic shock

As doenças cardiovasculares são responsáveis por 34% de todas as causas de morte no Brasil. De acordo com o Ministério da Saúde, foram registrados 500 mil casos de infarto agudo do miocárdio em 1998, com 56 mil óbitos (1). A incidência de choque cardiogênico não sofreu alterações significativas nas últimas três décadas. Ocorre em 5% a 15% dos pacientes com IAM e constitui a principal causa de morte na fase de tratamento hospitalar dos pacientes com infarto agudo do miocárdio

Cardiovascular diseases are responsible for 34% of all causes of deaths in Brazil. According to Department of Health, five hundred thousand of acute myocardial infarction cases in 1998 were registered, resulting in fifty-six thousand deaths related to the disease. The incidence of cardiogenic shock has not meaningful changing in the last three decades. It happens in 5% to 15% with IAM and it's the main cause of deaths with acute myocardial infarction in hospitalar treatment stage

Predictive value of myeloperoxidase to identify high risk patients admitted to the hospital with acute chest pain / Valor preditivo da mieloperoxidase na identificação de pacientes de alto risco admitidos por dor torácica aguda

FUNDAMENTO: A mieloperoxidase (MPO) é uma enzima intensamente expressa diante da ativação leucocitária, com múltiplas ações aterogênicas, incluindo a oxidação do colesterol (LDL), e relacionada à instabilização da placa aterosclerótica. É preditora de eventos adversos em indivíduos sadios, coronariopatas ou em investigação de dor torácica. OBJETIVO: Analisar a contribuição da MPO na identificação de pacientes com dor torácica aguda, eletrocardiograma (ECG) sem elevação de segmento ST e com alto risco para eventos adversos intra-hospitalares. MÉTODOS: O nível sérico da MPO foi mensurado na admissão de pacientes com dor torácica aguda, ECG sem elevação de segmento ST e submetidos a protocolo estruturado de investigação. RESULTADOS: De uma coorte de 140 pacientes, 49 (35 por cento) receberam o diagnóstico de síndrome coronariana aguda, tendo sido estabelecido diagnóstico de infarto agudo do miocárdio (troponina I > 1,0 ng/ml) sem elevação de ST em 13 pacientes (9,3 por cento). O melhor ponto de discriminação da MPO para infarto agudo do miocárdio foi identificado em > 100 pM pela curva ROC (AUC = 0,662; IC 95 por cento = 0,532-0,793), que demonstrou elevada sensibilidade (92,3 por cento) e elevado valor preditivo negativo (98,1 por cento), embora com baixa especificidade (40,2 por cento). Na análise multivariada, a MPO mostrou-se a única variável independente para o diagnóstico de infarto agudo do miocárdio em evolução, com razão de chance de 8,04 (p = 0,048). CONCLUSÃO: Em pacientes com dor torácica aguda e sem elevação de ST, a MPO admissional elevada é importante ferramenta preditiva de eventos adversos intra-hospitalares, com razão de chance de oito vezes para o diagnóstico de infarto agudo do miocárdio.

BACKGROUND: Myeloperoxidase (MPO) is a highly expressed enzyme due to leukocyte activation, with multiple atherogenic actions, including LDL cholesterol oxidation, and is related to the instability of atherosclerotic plaque. It is a predictor of adverse events in healthy individuals, patients with heart disease or those undergoing chest pain investigations. OBJECTIVE: To analyze the contribution of MPO to identify patients with acute chest pain, non-ST elevation ECG and at high risk for in-hospital adverse events. METHODS: Patients presenting acute chest pain and a non-ST elevation ECG, were admitted to the hospital and submitted to serum MPO level measurements and a structured examination protocol. RESULTS: From a cohort of 140 patients, 49 (35 percent) were diagnosed with acute coronary syndrome, of which 13 patients (9.3 percent) were diagnosed with non-ST elevation acute myocardial infarction (AMI) (troponin I >1.0 ng/mL). The best MPO cut-off point for AMI was identified as >100 pM using the ROC curve (AUC=0.662; CI 95 percent=0.532-0.793) revealing elevated sensitivity (92.3 percent) and negative predictive value (98.1 percent), however with low specificity (40.2 percent). In the multivariate analysis, MPO proved to be the only independent variable to diagnose AMI in evolution, with an odds ratio of 8.04 (p=0.048). CONCLUSION: In patients with acute chest pain and no ST elevation, high MPO levels upon admission to the hospital are an important tool to predict in-hospital adverse events, with an odds ratio of eight for the diagnosis of AMI.

Terapia da insuficiência cardíaca avançada ajustada por objetivos hemodinâmicos obtidos pela monitorização invasiva / Advanced heart failure therapy adapted to hemodynamic objectives acquired from invasive hemodynamic monitoring

OBJETIVO: Avaliar o tratamento da insuficiência cardíaca (IC) avançada em relação à redução das pressões de enchimento ventricular, com a utilização de doses maiores de vasodilatadores, através da monitorização hemodinâmica invasiva. MÉTODOS: Foram estudados 19 pacientes com IC avançada, nos quais foi instalado o cateter de Swan-Ganz para guiar a administração de diurético intravenoso (IV) e nitroprussiato de sódio, com o objetivo de se reduzir de forma significativa as pressões de enchimento ventricular. Depois de alcançado esse objetivo ou 48 horas, foram introduzidas drogas orais até serem retirados os fármacos venosos, mantendo o benefício hemodinâmico. RESULTADOS: Dos 19 pacientes estudados, 16 (84 por cento) eram do sexo masculino. A idade média foi de 66 ± 11,4 anos; a fração de ejeção média foi de 26 ± 6,3 por cento; 2 pacientes (10,5 por cento) apresentavam classe funcional (CF) III e 17 (89,5 por cento), CF IV. Houve queda da pressão de oclusão da artéria pulmonar de 23 ± 11,50 mmHg para 16 ± 4,05 mmHg (p=0,008), do índice de resistência vascular sistêmica de 3.023 ± 1.153,71 dynes/s/cm-5/m² para 1.834 ± 719,34 dynes/s/cm-5/m² (p=0,0001) e aumento do índice cardíaco de 2,1 ± 0,56 l/min/m² para 2,8 ± 0,73 l/min/m² (p=0,0003). Um subgrupo com hipovolemia foi identificado. CONCLUSÃO: Foi possível reduzir as pressões de enchimento ventricular para valores significativamente menores, obtendo melhora significativa do índice cardíaco, do índice de resistência vascular sistêmica e da pressão média da artéria pulmonar, utilizando-se doses significativamente maiores de vasodilatadores.

Pericardite constritiva em paciente com passado de múltiplas trocas de valva mitral, complicada com insuficiência tricúspide grave e hemorragia cerebral por angiopatia amilóide / Constrictive pericarditis in the patient with a history of numerous mitral valve replacements, complicated by serious tricuspid regurgitation and cerebral hemorrhage for amyloid angiopathy

Paciente do sexo feminino, portadora de cardiopatia reumática, com passado de cirurgias de troca valvar mitral que desenvolveu insuficiência tricúspide grave e pericardite constritive, fez hemorragia cerebral grave por angiopatia amilóide, tendo evoluído para óbito

Aterosclerose, inflamação e infecção / Arteriosclerosis, inflamation and infection

Inúmeros estudos demonstram que aaterosclerose é resultante de um complexoprocesso que envolve múltiplos fatoresdeflagradores, em especial forças físicas equímicas, como a fração oxidada do. colesterolLDL. Entretanto, as ações de diversos mediadoreshabitualmente relacionados a processosinflamatórios têm sido documentadas, estando ainflamação envolvida não apenas no início e naprogressão da placa, mas também no processo dedegeneração e na instabilização, responsáveisúltimas pelas síndromes coronarianas agudas. Naprática clínica, marcadores inflamatórios como aproteína C-reativa, apesar de inespecífica, temdemonstrado papel preditivo e prognóstico emvárias formas de doença cardiovascular. Apresença de microorganismos em placasateroscleróticas e níveis séricos elevados devários antígenos relacionados pressupõemimportante contribuição de agentes infecciosos,porém ensaios terapêuticos com antibióticos nãoobtiveram resultados consistentes que possamrecomendar a sua utilização clínica

Fármaco antiarrítmicos / Anti-arrhythimia agents

O diagnóstico correto do tipo de arritmia cardíaca é a primeira etapa na avaliação do paciente. A necessidade da terapêutica antiarrítmica deve ser cuidadosamente avaliada para, em seguida, decidir se a abordagem será farmacológica ou não. A escolha do fármaco antiarrítmico deve ser individualizada, considerando-se a farmacocinética e as interaçöes medicamentosas. A identificação e correção de condiçöes associadas (isquemia miocárdica, disfunção ventricular, distúrbios eletrolíticos) e a avalização periódica da função dos órgãos responsáveis pela metabolização e excreção das drogas são fundamentais para minimizar os efeitos pró-arrítmicos.