Importância da telemedicina e datrombólise pré-hospitalar / The importance of telemedicine and of pre-hospital thrombolysis

O infarto agudo do miocárdio com supradesnível de ST é uma das emergências cardiológicas mais exigentes para o sistema de saúde de qualquer país; em lugaressubdesenvolvidos as dificuldades são evidentemente maiores. A necessidade de o paciente chamar socorro rápido (atendimento pré-hospitalar) ou procurar atendimento, usualmente em hospitais gerais, e ser identificado pela clínica e ECG, ocasiona grande perda de tempo e demora na reperfusão miocárdica. Se a estrutura de atendimento não está organizada para definir trombólise ou angioplastiaimediata (e há necessidade de transferência), uma ou outra necessitando ser utilizada o mais precocemente possível, ocorrem atrasos adicionais e o paciente é grandementeprejudicado, não só com aumento do número de óbitos, mas também com grande comprometimento de VE.A trombólise pré-hospitalar e um sistema de tele-ECG (no Brasil, a maioria dos atendimentos de urgência em casa ou nos prontos-socorros gerais são feitos por não cardiologistas, com dificuldades na interpretação do ECG) são elementos importantes queajudam de forma indiscutível a melhorar resultados no infarto com supradesnível, desde que inseridos em uma rede de atendimento de infarto em que todos têm função bem definida, da rapidez em reconhecer a clínica, fazer e interpretar o ECG, definir a forma de reperfusãoe se há ou não necessidade e condições de transporte imediato. Quando utilizados de forma organizada e sistemática, portanto, ambos contribuem para melhorar o resultado dequalquer sistema de atendimento do infarto agudo do miocárdio com supradesnível de ST...

Myocardial infarction with ST segment elevation is one of the most demandingcardiological emergencies for the health system of any country; in underdeveloped countries, the difficulties are clearly even greater. The need for the patient to summon rapid first aid (pre-hospital care) or seek care,usually in general hospitals, and to be identified by the clinic and ECG, results in a significant loss of time and delay in myocardial reperfusion. If the emergency care structure is not organized to define thrombolysis or angioplasty immediately (and there is a need for transfer), with one or the other needing to be performed as early as possible, this can lead to additional delays, and the patient is placed at greater risk, not only due to theincrease in the number of deaths, but also due to significant impairment of LV.Pre-hospital thrombolysis and a tele-ECG system (in Brazil, most emergency care at home or in first aid departments is done by non-cardiologists, who have difficulty interpreting the ECG) are important procedures, which undeniably help to improve the results in cases of acute MI with ST segment elevation, provided they are included as part of anemergency care network for myocardial infarction in which everybody has a clearly-defined role, with rapid clinical recognition, performing and interpreting the ECG, defining the form of reperfusion, and whether or not the patient requires, or is in a fit condition for immediate transport. Therefore, when used in a systematic and organized way, both procedures canimprove the outcomes of any emergency care system for patients with acute myocardial infarction with ST segment elevation...

Diagnóstico das síndromes coronarianas agudas e modelo sistematizado de atendimento emunidades de dor torácica / Diagnosis of acute coronary syndrome and systematic model in chest pain services

A dor torácica é o sintoma que leva o paciente ao serviço de emergência e, nesse contexto,é fundamental que se faça o diagnóstico de uma síndrome coronariana aguda (SCA). Aavaliação adequada das características dos sintomas e a realização imediata de eletrocardiogramano atendimento inicial permitem o diagnóstico e, na maioria das vezes, apontamo melhor tratamento. Pelo eletrocardiograma podemos prontamente estabelecer o diagnóstico de SCA com supra de ST, que caracteriza infarto agudo do miocárdio e orienta parao tratamento de reperfusão o quanto antes. A ausência desse achado eletrocardiográfico caracteriza SCA sem supra de ST, que requer melhor definição prognóstica. Os marcadores de necrose miocárdica contribuem para melhor definição diagnóstica e estratificação de risco desses pacientes. Para aqueles cujos aspectos clínicos fazem suspeitar de quadrode isquemia aguda do miocárdio, mas que não apresentam um traçado eletrocardiográfico e marcadores de necrose com alterações suficientes para um diagnóstico mais definitivo, os testes isquêmicos não invasivos como o teste ergométrico, o ecocardiograma ou acintilografia de perfusão miocárdica, de repouso ou de esforço ou ainda com estresse farmacológico, podem contribuir tanto para o diagnóstico, quanto para a estratificaçãode risco. Mais recentemente, com a angiotomografia das coronárias ou com protocolos de atendimento de curta duração que utilizam troponinas de alta sensibilidade, podemos confirmar a presença de SCA ou afastá-la com segurança, reduzindo significativamente a permanência hospitalar desses pacientes...

Chest pain is the symptom that brings the patient to the emergency department and in this context, it is essential to make the diagnosis of an acute coronary syndrome (ACS). Proper evaluation of the characteristics of the symptoms and the immediate realization of an electrocardiogram in the initial care allow the diagnosis and, in most cases, indicate the best treatment. The electrocardiogram can readily establish the diagnosis of ACS with STelevation, featuring acute myocardial infarction, and guides for the treatment of reperfusionas soon as possible. The absence of this electrocardiographic finding is compatible with an ACS without ST elevation, which requires better prognostic definition. Myocardial necrosis markers contribute to better diagnostic definition and risk stratification of these patients. For those whose clinical aspects lead to suspicion of acute myocardial ischemia, but do not have an electrocardiographic tracing and necrosis markers with enough change for a more definitive diagnosis, non-invasive ischemic tests such as exercise test, echocardiography or stress-rest myocardial perfusion scintigraphy, or pharmacologic stress can contribute to both the diagnosis and the risk stratification. More recently, with CT angiography of the coronaryor with short-term treatment protocols using high-sensitivity troponins, we can confirm the presence of ACS or rule out it safely, significantly reducing the hospital stay of these patients...

Fatores preditivos de intervenção coronária percutânea de resgate após estratégia fármaco-invasiva em mulheres / Predictors of rescue percutaneous coronary intervention after pharmacoinvasive strategy in women

A estratégia fármaco-invasiva (EFI) é viável em pacientes com infarto agudo do miocárdio comsupradesnivelamento do segmento ST (IAMCST), quando a intervenção coronária percutânea (ICP) primáriaem tempo hábil não é possível. Neste estudo, comparamos mulheres submetidas à EFI com sucesso parareperfusão àquelas que necessitaram de ICP de resgate, para identificar possíveis preditores de insucesso do trombolítico.Métodos: De janeiro de 2010 a novembro de 2014, 327 mulheres com IAMCST e EFI foram encaminhadas aohospital terciário, sendo 206 após trombólise com sucesso (63%) e 121 que necessitaram de ICP de resgate.Os grupos foram comparados quanto a variáveis demográficas, desfechos clínicos e angiográficos, e escoresde risco clínico (TIMI, GRACE, ZWOLLE e CADILLAC) e de sangramento (CRUSADE). Um modelo de regressãologística multivariada foi utilizado para identificar preditores de insucesso do trombolítico. Resultados: Não houve diferença significativa entre as características demográficas ou os antecedentes clínicos dos grupos. O grupo ICP de resgate apresentou valores significantemente maiores dos escores avaliados. Complicações clínicas hospitalares e mortalidade (2,5% vs. 22,0%; p < 0,0001) foram maisfrequentes no grupo ICP de resgate. As variáveis independentes associadas à ICP de resgate foram tempo dor-agulha > 3 horas (OR 3,07;IC95% 1,64-5,75; p < 0,0001), escore ZWOLLE (OR 1,25; IC95% 1,14-1,37; p =0,0001) e clearance de creatinina (OR 1,009; IC95% 1,0-1,02; p = 0,04).Conclusões: Mulheres com IAMCST submetidas à EFI e que necessitaram de ICP de resgate tiveram mortalidade significativamente maior quando comparadas àquelas que obtiveram sucesso inicial da EFI com ICP eletiva. Tempo dor-agulha > 3 horas, escore de ZWOLLE e clearance de creatinina foram preditores independentes da necessidade de ICP de resgate...

Pharmaco invasive therapy (PIT) is feasible in patients with acute myocardial infarction with ST-segment elevation (STEMI) when timely primary percutaneous coronary intervention (PCI) is unavailable. In this study, we compared women who underwent successful reperfusion PIT with those who required rescue PCI, to identify potential predictors of thrombolytic failure. Methods: From January 2010 to November 2014, 327 consecutive women with STEMI were referred to atertiary hospital, 206 after successful thrombolysis (63%) and 121 who required rescue PCI. The groups were compared regarding demographic, clinical and angiographic outcomes, and clinical (TIMI, GRACE,and ZWOLLE CADILLAC) and bleeding (CRUSADE) risk scores. A multivariate logistic regression model was used to identify predictors of thrombolytic failure Results: There was no significant difference between the demographic characteristics or the medical history of the groups. Rescue PCI group had significantly higher values of the evaluated scores. Clinical hospital complications and mortality (2.5% vs. 22.0%; p < 0.0001) were more frequent in rescue PCI group. The independent variables associated with rescue PCI were pain-to-needle time > 3h (OR: 3.07, 95%CI:1.64 to 5.75; p < 0.0001), ZWOLLE score (OR: 1.25; 95%CI: 1.14 to 1.37; p = 0.0001) and creatinine clearance(OR: 1.009, 95%CI: 1.0 to 1.02; p = 0.04).Conclusions: Women with STEMI who underwent PIT and who required rescue PCI had significantly higher mortality compared to those who achieved initial success of PIT with elective PCI. Pain-to-needle time> 3h, ZWOLLE score and creatinine clearance were independent predictors of the need for rescue PCI...

Avaliação e diagnóstico diferencial da dispneia aguda / Evaluation and differential diagnosis of acute dyspnea

A dispnéia é um dos sintomas mais comuns nas unidades de pronto atendimento. Contudo, definir etiologia e propor tratamento adequado nem sempre é simples, pois muitas são as causas. A fisiopatologia da dispneia é complexa. Diversos são os mecanismos que atuam no organismo, como a mecânica respiratória, a troca e o transporte dos gases, e qualquer mudança no sistema que possa levar ao aparecimento do sintoma. Além disso, fatores sociais e psíquicos também interferem. A avaliação inicial do paciente dispneico no serviço de emergência deve, de imediato, ter como objetivo estabelecer a manutenção da vida, mesmo que isso demande medidas mais complexas. Sempre que possível, devem ser realizados anamnese e acurado exame físico, ainda que dirigidos, pois a definição da etiologia é imperativa para o tratamento adequado.....