43. Cirugía de revascularización miocárdica sin circulación extracorpórea

Antecedentes: la revascularización coronaria sin empleo de circulación extracorpórea (CEC) se considera actualmente una alternativa válida y su empleo es beneficioso en un grupo de pacientes de alto riesgo y/o condiciones anatómicas desfavorables, reduciendo la morbimortalidad posoperatoria. Objetivo: evaluar nuestra experiencia en cirugía de revascularización miocárdica (CRM) sin el uso de CEC. Material y método: entre junio de 2011 y junio de 2017 se realizaron 1.058 CRM sin CEC. El 86,4% fueron cirugías electivas, 12,85% cirugías de urgencia y 0,09% cirugías de emergencia. Se analizaron variables pre, peri y posoperatorias. Edad media 65,32 ± 9,58 años, mediana 66 años (39-87 años), Sexo femenino 28,24%, FEVI menor a 30% 2,84%, diabetes 32,8%. Vasos lesionados: TCI aislado: 1/1058 (0,09%; uno: 48/1.058 (4,5%); dos: 223/1.058 (21,1%); tres: 773/1.058 (73%); lesión de TCI mayor 50%: 224 (21,17%). Resultados: todas las cirugías se realizaron sin CEC, con dispositivos de estabilización y posicionamiento cardíaco, shunt intracoronarios, heparinización total y reversión de anticoagulación intraoperatoria del 75%. Se realizaron una media de anastomosis distales de 2,49 ±0,78, total 2.540, doble mamaria: 533/1.058 (50%), razón anastomosis/vasos: 1,34. Variables posoperatorias analizadas: ARM prolongada (>24 hs): 31/1058 (2,93%); FA: 146/1058 (13,8%); stroke: 2/1058 (0,19%); infarto 10/1058 (0,95%), insuficiencia renal aguda que requirió hemodiálisis 6/1058 (0,57%), reintervención por sangrado 11/1058 (1,04%), mediastinitis 9/1058 (0,85%), estadía hospitalaria: 8,04 ± 7,64 días, mediana 6 días (0-133 días). La mortalidad para los pacientes operados en oportunidad de elección fue de 1,75% (16/914), aumentando en el grupo de urgencia/emergencia a 3,6% (5/136). Conclusiones: la cirugía de revascularización coronaria sin CEC es una técnica segura, que ofrece buenos resultados posoperatorios y puede ser beneficiosa en cuanto a la disminución de la morbimortalidad en pacientes con características anatómicas desfavorables y alto riesgo quirúrgico.

32. Seguimiento ecocardiográfico de las primeras prótesis aórticas sin sutura implantadas en nuestro país

Antecedentes: la sustitución valvular aórtica es el tratamiento de elección de la EAo. El alto riesgo quirúrgico de algunos pacientes hizo que se desarrollaran técnicas alternativas: implantación percutánea y bioprótesis sin suturas que reducen el tiempo quirúrgico. En nuestro centro se implantaron quirúrgicamente las primeras prótesis biológicas sin sutura en posición aórtica (Perceval ®) en pacientes con EAo severa del Uruguay. La evaluación ecocardiográfica preoperatoria difiere con respecto a variables analizadas tradicionalmente. Estas prótesis son diseñadas en tamaño S, M, L y XL. Su correlación con las prótesis tradicionales es: S (N°19-21), M (N° 21-23), L (N°23-25), XL (N°23-25). Objetivo: mostrar la valoración ecocardiográfica en el seguimiento a 18±6 meses en este tipo de prótesis. Material y método: entre agosto de 2015 y setiembre de 2016 se implantaron en nuestro centro 14 prótesis biológicas Perceval ®. Todos los pacientes cumplían las indicaciones de reemplazo valvular aórtico por EAo severa según las guías internacionales de 2014. Del ETT preoperatorio se debe considerar además la relación unión sinotubular/anillo. Contraindican el implante de esta prótesis una relación unión sinotubular/anillo >1,3, aneurisma de aorta ascendente o una válvula bicúspide. Se realizó ETE intraoperatorio y ETT previo al alta a todos los pacientes. Durante el mes de agosto de 2017 se llamó a todos los pacientes para nuevo ETT de control. Resultados: la edad media de los pacientes fue 77 años, el 64% fueron mujeres, 50% de los pacientes recibieron además una CRM. El tamaño de la prótesis implantada fue: 3 pacientes S, 6 M, 3 L y 2 XL. Los 14 pacientes estaban vivos a agosto de 2017. Cinco pacientes no concurrieron a realizarse el ETT. De los nueve pacientes que sí lo hicieron, el gradiente medio promedio fue 12 mmHg, cinco presentaban una insuficiencia protésica leve, uno leve a moderada y tres no presentaban insuficiencia detectable al color. Conclusiones: el implante de la prótesis Perceval ® es factible en pacientes con EAo severa. Los resultados ecocardiográficos son satisfactorios destacando el buen perfil hemodinámico con todos los tamaños. La visualización directa de la válvula así como su verdadero reemplazo y la posibilidad de realizar una técnica combinada son elementos diferenciales con respecto al implante percutáneo.

31. Endocarditis infecciosa de cavidades derechas con compromiso de válvula pulmonar en mujer joven sin factores predisponentes

Historia clínica: mujer, 35 años, sana, no consumo de drogas intravenosas. Historia de un mes de lumbalgia, fiebre y leucocitosis sin foco clínico evidente; recibiendo tratamiento antibiótico empírico y analgésicos intramusculares. Mala evolución, ingreso a CTI con depresión de conciencia, sepsis con disfunción orgánica múltiple e infección en sitio de punción glúteo. Pruebas complementarias: TAC Tx: atelectasia de parénquima basal bilateral asociada a múltiples áreas de consolidación y abscesos, algunos cavitados. Hemocultivos: Staphylococcus aureus oxacilina sensible. ETE: válvula pulmonar con gran masa adherida a sus velos, elongada e hipermóvil de 30 por 4 mm generando insuficiencia pulmonar severa. IT leve, PSAP 43 mmHg. Otra masa intracavitaria que impresiona adherida al septum interventricular en el VD de 15 por 13 mm. FEVI normal. Evolución clínica: cirugía, válvula tricúspide sana, masa adyacente a músculo papilar que se extiende contra el septum del VD hacia la pulmonar comprometiéndola totalmente. Se realiza reemplazo valvular pulmonar con bioprótesis Mitroflow número 21 más resección de vegetación. Buena evolución, mejoría clínica-paraclínica, sin falla cardíaca ni actividad infecciosa, bajo tratamiento con cefazolina 8 g/día (6 semanas) + gentamicina 240 mg día (2 semanas). Diagnóstico: EI derecha con compromiso de válvula pulmonar complicada con embolias sépticas pulmonares a Staphylococcus aureus. Discusión: la EI derecha causa un 5-10% del total de EI, afectando fundamentalmente a la válvula tricúspide, raramente a la pulmonar. Los factores de riesgo son: adictos a drogas endovenosas, portadores de MP, CDAI, catéteres centrales, cardiopatías congénitas. Staphylococcus aureus es el microorganismo más frecuente, con puerta de entrada cutánea, tiene alto riesgo embólico, sepsis y morbimortalidad. Antibioticoterapia empírica inicial debe de cubrir la cepa meticilino resistente. Considerar cirugía en: microorganismo difícil de eliminar, bacteriemia > 7 días con tratamiento adecuado, vegetaciones > 20 mm con embolias pulmonares recurrentes e IC secundaria a IT con mala respuesta al tratamiento. Existe poca experiencia sobre el recambio de válvula pulmonar, teniendo como opciones las prótesis mecánicas, biológicas y los homoinjertos. Las biológicas presentan buenos resultados a corto y mediano plazo, no así las mecánicas por alto riesgo embólico y los homoinjertos por poca disponibilidad. La degeneración protésica se asocia a: edad temprana, sobredimensión, mayor área de superficie corporal y tetralogía de Fallot con estenosis pulmonar.

Percepción de calidad de vida antes y después de la cirugía de revascularización miocárdica / Quality of life perception before and after coronary artery bypass grafting

Introducción: si bien son conocidos los beneficios de la cirugía de revascularización miocárdica en cuanto al alivio de los síntomas de los pacientes con cardiopatía isquémica, existen escasas publicaciones acerca de cómo perciben los pacientes su calidad de vida antes y después de esta intervención. El objetivo del presente trabajo es determinar la percepción de la calidad de vida de los pacientes antes y luego de un año de la cirugía de revascularización miocárdica. Material y método: en el período comprendido entre el 1º de agosto de 2012 y el 21 de agosto de 2013 se reclutó una cohorte prospectiva, observacional, de 202 pacientes de entre 35 y 70 años, hombres 158 (78,2%), sometidos a cirugía de revascularización miocárdica de coordinación y elección. Previo consentimiento informado se autoadministraron en el preoperatorio y al año de la intervención dos cuestionarios: (a) SF-36, que estima los componentes de salud física y mental a través de un score de 0 a 100 puntos en 36 ítems de ocho dominios: limitaciones por salud física, funcionamiento físico, dolor corporal, salud general, salud mental, funcionamiento social, limitaciones por estado emocional y vitalidad. La respuesta a cada ítem corresponde a escalas Likert o respuestas Sí/No. Para cada dimensión se determinó la fiabilidad de la respuesta a través de a de Cronbach (> 0,75). (b) DASI de 12 ítems que estima la capacidad física funcional de los pacientes cuya valoración máxima es 12 puntos (considerándose DASI bajo < 10 puntos). Resultados: ambos cuestionarios fueron completados por 199 pacientes, pues tres fallecieron en el período. (a) SF-36. Score medio antes versus un año después de la cirugía de revascularización miocárdica según los componentes: salud física 51 vs 84 (p=0,000); salud mental 51 vs 57 (p=0,07). En todas las dimensiones de salud física aumentaron significativamente los scores (p=0,000): limitaciones por salud física: 37 vs 86, funcionamiento físico: 55 vs 88, dolor corporal: 57 vs 86, salud general: 52 vs 75; en tanto en aquellas de salud mental el incremento significativo se produjo en limitaciones por estado emocional: 50 vs 79, y en funcionamiento social: 63 vs 86. Se observó una disminución significativa en salud mental: 49 vs 47 y no hubo cambios en vitalidad: 48 vs 47 (p=0,954). El ítem cambio en salud mostró un incremento significativo: 33 vs 88 (p=0,000). (b) La media de puntos DASI antes de la cirugía de revascularización miocárdica fue 8,01 ± 2,88, al año 9,27±2,27 (p=0,000). DASI <10 antes de la cirugía de revascularización miocárdica 61,8%, al año 39,2% (p=0,00000). Conclusión: la percepción de calidad de vida al año de la cirugía de revascularización miocárdica cambia significativamente en la dimensión de salud física y en la capacidad física funcional, no así en la percepción de la dimensión de salud mental, especialmente en vitalidad.

Introduction: the benefits in relieving symptoms in patients with ischemic heart disease after coronary artery bypass grafting are known but there is little information about how patients perceive their quality of life before and after this intervention. The aim of the study is to determine patients quality of life perception before and after a year of coronary artery bypass grafting. Methods: observational prospective cohort of 202 patients to coordination and election coronary artery bypass grafting procedure was enrolled between 1/8/2012 to 21/08/2013, their ages was between 35 and 70 years, were men 158 (78.2%). Preoperatively and one year after the intervention were self administered prior informed consent two questionnaires: (a) SF-36 which estimates physical and mental health components through a score from 0 to 100 points in 36 items and 8 domains: physical health limitations, physical functioning, bodily pain, general health, mental health, social functioning, emotional limitations and vitality. Item response scales yes / no and Likert. Reliability of the response was determined using Cronbach’s a (> 0.75). (b) DASI of 12 items that estimates the physical functional capacity of patients whose maximum score is 12 points (DASI considered low <10 points). Results: both questionnaires were completed by 199 patients as 3 died in the period. (a) SF-36. Mean score before vs. one year after coronary artery bypass grafting according to the components: Physical Health 51 vs. 84 (p = 0,000), Mental Health 51 vs. 57 (p = 0,07). In all dimensions to Physical Health the scores significantly increased (p = 0,000): physical health limitations: 37 vs. 86, physical functioning: 55 vs. 88, bodily pain: 57 vs. 86, general health: 52 vs. 75; while those of Mental Health the significant increase was in emotional state limitations: 50 vs. 79, and social functioning: 63 vs. 86. Was observed a significant decrease in mental health: 48 vs. 47 and no changes in vitality: 48 vs. 47 (p = 0,954). The item change in health showed a significant increase: 33 vs. 88 (p = 0,000). (b) The mean DASI points before coronary artery bypass grafting was 8,01 ± 2,88, after a year 9,27 ± 2,27 (p = 0,000). DASI <10 before CABG 61,8%, after a year 39,2% (p = 0,00000). Conclusion: the quality of life perception changes significantly in physical health dimension and functional physical capacity after one year to the coronary artery bypass grafting, not in the perception of mental health dimension, especially in vitality.

Minitoracotomía anterior derecha para abordajes valvulares en cirugía cardíaca

La cirugía mínimamente invasiva de la válvula mitral ha tenido un gran impulso en la última década. El abordaje de la misma a través del tercer o cuarto espacio intercostal se ha podido efectuar gracias al desarrollo de nuevos materiales e instrumental específico, permitiendo una exposición quirúrgica y resultados comparables con las técnicas clásicas de esternotomía. Ha permitido acortar estadías hospitalarias con menores molestias posoperatorias y un mejor resultado cosmético para los pacientes. Resultados: entre mayo de 2007 y julio de 2009 se realizaron 13 abordajes por minitoracotomía derecha para cirugía de sustitución valvular mitral (diez pacientes), cierre de comunicación interauricular (dos pacientes); además, en un paciente con anomalía de Ebstein, se realizó cierre de comunicación interauricular aislada con plastia tricuspídea. Los resultados fueron en todo similares a los pacientes operados a través de una esternotomía convencional y se mantuvieron igual luego de un seguimiento medio de cinco años. Conclusiones: nuestra experiencia en este abordaje ha demostrado que es reproducible y que puede ser practicado con seguridad y resultados comparables con la técnica convencional.

The minimal invasive surgery of the mitral valve has had a great impulse in the last decade. The surgical approach of this valve through the third or fourth intercostal space was possible to perform thanks to the development of new materials and specific devices, permitting a surgical exposition and results comparable to classic techniques of sternotomy. Therefore hospitals stays have been shortened, with less postoperative discomfort and better cosmetic outcomes for patients. Results: between may 2007 and july 2009, 13 patients (p) were approached for right mini-thoracotomy for mitral valve substitution surgery (10 p), closing an interatrial communication in 2 p, and closing the isolated interatrial communication with tricuspid repair in one patient with Ebstein anomaly. The results were similar to the patients operated through a sternotomy, and after a median follow-up of 5 year they were maintained. Conclusion: our experience in this approach has demonstrated that it is reproducible and can be practiced safely with comparable results using the conventional technique.