Biplanar carpal wedge osteotomy in the treatment of the arthrogrypotic patients / Osteotomia intracárpica biplanar no tratamento de pacientes com artrogripose

ABSTRACT Objective: To describe the results of the surgical treatment of patients with congenital arthrogryposis with wrist deformity through biplanar carpal wedge osteotomy. Method: This study analyzed nine patients through a retrospective evaluation with severe deformity in flexion and ulnar deviation of the wrist in the period between January 2004 and December 2009. They were submitted to carpal osteotomy with a biplanar dorsal resection wedge, with a minimum evaluation of 48 months of postoperative evolution. In three patients the osteotomy was bilateral, totalling 12 cuffs analyzed. The indication for the technique described was deformity and stiffness for over six months, without improvement with the conservative treatment. Results: The mean age of the patients on the day of surgery was five years and eight months. The initial mean wrist mobility was 35°, and the joints presented a mean flexion of 72.5° in a resting position. Osteotomy union occurred in all patients at an average period of 5.7 weeks. The final position of the resting wrist was 12° of flexion and the mean mobility was 26.6°, slightly lower than preoperatively but in a much better position. No serious complications arising from surgery or in the immediate postoperative period were observed. Conclusions: Carpal osteotomy with biplanar dorsal resection wedge was useful and effective in helping to correct the deformities in flexion and ulnar deviation of the wrist, maintaining a reasonable mobility. It is a preservation surgery, which has low morbidity and avoids the progression of deformity and future degenerative changes.

RESUMO Objetivo: Descrever os resultados do tratamento cirúrgico de pacientes portadores de artrogripose congênita com deformidade do punho através da osteotomia intracárpica biplanar. Método: Por meio de uma avaliação retrospectiva, entre janeiro de 2004 e dezembro de 2009, o estudo avaliou nove pacientes com grave deformidade em flexão e desvio ulnar do punho por artrogripose submetidos a osteotomia intracárpica com cunha de ressecção dorsal biplanar, com avaliação mínima de 48 meses de evolução pós-operatória. Em três pacientes, a osteotomia foi bilateral, perfez 12 punhos analisados. A indicação da técnica descrita foi deformidade e rigidez havia mais de seis meses, sem melhoria com tratamento conservador. Resultados: A média de idade dos pacientes no dia da cirurgia foi de cinco anos e oito meses. A média de mobilidade inicial do punho foi de 35° e as articulações apresentavam 72,5° de flexão média em posição de repouso. Todas osteotomias consolidaram em um período médio de 5,7 semanas. A média da posição final do punho em repouso foi de 12° de flexão e a mobilidade média foi de 26,6°, ligeiramente inferior ao pré-operatório, porém mais bem posicionado. Não foram observadas complicações graves decorrentes da cirurgia ou no pós-operatório imediato. Conclusões: A osteotomia intracárpica com cunha de ressecção dorsal biplanar se mostrou útil e eficaz no auxílio da correção da deformidade em flexão e desvio ulnar do punho, com manutenção de uma mobilidade razoável. É uma cirurgia preservadora, com baixa morbidade e que evita a progressão da deformidade e alterações degenerativas futuras.

Epidemiology of traumatic injuries of the upper limbs in a university hospital / Epidemiologia das lesões traumáticas do membro superior em hospital universitário

ABSTRACT Objective: To evaluate the epidemiology of traumatic injuries of the upper limbs treated at a university hospital and identify the causes, types of injuries, and risk factors. Methods: A prospective study was performed with accidents resulting in trauma categorized into three groups: domestic, occupational, or transportation-related. A questionnaire containing information about the patient and the accident was administered. Lesion characteristics were evaluated according to the injured area, the type of injury, and the management strategy adopted for each case. Results: A total of 613 patients were evaluated. The most frequent accidents were domestic (66.6%), predominantly involving men (67.9%) with a mean age of 31 years. Wrist lesions prevailed in transportation-related (31.1%) and domestic (29.6%) accidents, and in accidents involving fingers at work (54.2%). Closed fractures were more frequent and conservative treatment was indicated most often. Serious injuries were associated with finger accidents (39.4%). There was a correlation between the level of education and the type of accident. Conclusion: Traumatic injuries of the upper limbs were more frequent in domestic accidents and in male patients. Closed fractures were the most common type of fracture and were usually treated conservatively. Serious injuries were more often related to finger trauma. Education level influenced domestic, transportation-related, and occupational accidents. Level of Evidence IV, Case Series.

RESUMO Objetivo: Realizar a epidemiología das lesões traumáticas dos membros superiores, atendidas em Hospital Universitário, identificando sua origem e tipos de lesões, determinando fatores de riscos. Métodos: É um estudo prospectivo onde os acidentes foram caracterizados em três grupos: doméstico, trabalho ou transporte. Um questionário contendo informações pessoais e do acidente foi aplicado. Avaliaram-se as características da lesão referente ao seguimento afetado, tipo de lesão e conduta adotada para cada caso. Resultados: Avaliou-se 613 pacientes; os acidentes mais frequentes foram domésticos (66,6%), predominando o sexo masculino (67,9%), com média de idade 31 anos. As lesões em punhos prevaleceram nos acidentes de transporte (31,1%) e domésticos (29,6%). Nos acidentes de trabalho, lesões de dedos (54,2%). A fratura fechada foi mais recorrente e o tratamento conservador o mais indicado. As lesões graves relacionaram-se à acidentes em dedos (39,4%). Houve correlação entre nível de escolaridade e tipos de acidentes. Conclusão: Lesões traumáticas dos membros superiores são mais incidentes em acidentes domésticos e em pacientes do sexo masculino. A fratura fechada é a mais frequente e o tratamento conservador o mais indicado. As lesões graves são relacionadas a acidentes em dedos. A escolaridade apresenta diferença em relação a acidentes doméstico, de transporte ou de trabalho. Nível de evidência IV, série de casos.

488 hand surgeries with local anesthesia with epinephrine, without a tourniquet, without sedation, and without an anesthesiologist / 488 cirurgias da mão com anestesia local com epinefrina, sem torniquete, sem sedação e sem anestesista

ABSTRACT Objectives: Evaluate the incidence of digital infarction and tissue necrosis using local anesthesia with 1% lidocaine and 1:100,000 epinephrine in wrist, hand, and fingers surgeries, without a tourniquet, without sedation, and without an anesthesiologist. Methods: Patients with wrist, hand, and fingers disorders prospectively underwent surgery under local anesthesia with 1% lidocaine and 1:100,000 epinephrine. The primary outcomes evaluated were the presence of digital infarction and tissue loss due to necrosis. As secondary outcomes, the need for the use of sedatives, tourniquet, anesthesiologist assistance, or surgery suspension were evaluated. Results: Fifty-three wrists, 307 hands, and 128 fingers were anesthetized with lidocaine and epinephrine without any complications related to epinephrine. There was no patient that presented with any of the primary or secondary outcomes. Conclusions: Wrist, hand, and fingers surgeries can be safely performed with local anesthesia with 1% lidocaine and 1:100,000 epinephrine, without sedation, without a tourniquet, and without an anesthesiologist.

RESUMO Objetivo: Avaliar a incidência de infarto digital e necrose tecidual com o uso de anestesia local com lidocaína a 1% e epinefrina a 1:100.000 nas cirurgias do punho, mão e dedos, sem torniquete, sem sedação e sem anestesista. Métodos: Pacientes com afecções do punho, mão e dedos foram prospectivamente operados com anestesia local com lidocaína a 1% e epinefrina a 1:100.000. Os desfechos primários avaliados foram infarto digital e perda tecidual devido a necrose. Os desfechos secundários avaliados foram necessidade de sedação, torniquete, auxílio de anestesista ou suspensão da cirurgia. Resultados: Foram anestesiados 53 punhos, 307 mãos e 128 dedos com lidocaína e epinefrina sem complicação relacionada à epinefrina. Nenhum paciente apresentou desfechos primários ou secundários. Conclusão: Cirurgias do punho, mão e dedos podem ser feitas de forma segura com anestesia local com lidocaína a 1% e epinefrina a 1:100.000, sem sedação, sem torniquete e sem médico anestesista, com segurança.

Use of superficial peroneal nerve graft for treating peripheral nerve injuries / Emprego do enxerto do nervo fibular superficial para tratamento de lesões de nervos periféricos

To evaluate the clinical results from treating chronic peripheral nerve injuries using the superficial peroneal nerve as a graft donor source. METHODS: This was a study on eleven patients with peripheral nerve injuries in the upper limbs that were treated with grafts from the sensitive branch of the superficial peroneal nerve. The mean time interval between the dates of the injury and surgery was 93 days. The ulnar nerve was injured in eight cases and the median nerve in six. There were three cases of injury to both nerves. In the surgery, a longitudinal incision was made on the anterolateral face of the ankle, thus viewing the superficial peroneal nerve, which was located anteriorly to the extensor digitorum longus muscle. Proximally, the deep fascia between the extensor digitorum longus and the peroneal longus muscles was dissected. Next, the motor branch of the short peroneal muscle (one of the branches of the superficial peroneal nerve) was identified. The proximal limit of the sensitive branch was found at this point. RESULTS: The average space between the nerve stumps was 3.8 cm. The average length of the grafts was 16.44 cm. The number of segments used was two to four cables. In evaluating the recovery of sensitivity, 27.2% evolved to S2+, 54.5% to S3 and 18.1% to S3+. Regarding motor recovery, 72.7% presented grade 4 and 27.2% grade 3. There was no motor deficit in the donor area. A sensitive deficit in the lateral dorsal region of the ankle and the dorsal region of the foot was observed. None of the patients presented complaints in relation to walking. CONCLUSIONS: Use of the superficial peroneal nerve as a graft source for treating peripheral nerve injuries is safe and provides good clinical results similar to those from other nerve graft sources.

Avaliar resultados clínicos do tratamento das lesões crônicas de nervos periféricos com o nervo fibular superficial como fonte doadora de enxerto. MÉTODOS: Estudo de 11 pacientes com lesões de nervos periféricos nos membros superiores tratados com enxerto do ramo sensitivo do nervo fibular superficial, com intervalo médio de 93 dias entre a data de registro da lesão e a cirurgia. Foram observadas lesões do nervo ulnar em oito pacientes e do nervo mediano em seis. Em três ambos os nervos foram lesados. Na cirurgia faz-se incisão longitudinal na face anterolateral no tornozelo, visualiza-se o nervo fibular superficial, situado anteriormente ao músculo extensor longo dos artelhos. Proximalmente disseca-se a fáscia profunda entre os músculos extensor longo dos artelhos e o fibular longo. A seguir, identifica-se o ramo motor do músculo fibular curto, um dos ramos do nervo fibular superficial. O limite proximal do ramo sensitivo encontra-se nesse ponto. RESULTADOS: A média do espaço entre os cotos nervosos foi de 3,8 cm, comprimento médio dos enxertos de 16,44 cm, número de segmentos usados de dois a quatro cabos. Na avaliação da recuperação da sensibilidade, 27,2% evoluíram para S2+, 54,5% para S3 e 18,1% para S3+. Quanto à recuperação motora, 72,7% apresentavam grau 4 e 27,2%, grau 3. Não houve déficit motor da área doadora, observou-se déficit sensitivo na região dorso lateral do tornozelo e dorsal do pé. Nenhum paciente apresentou queixas à deambulação. CONCLUSÕES: O uso do nervo fibular superficial no tratamento das lesões de nervos periféricos como fonte de enxerto é seguro e proporciona resultados clínicos semelhantes a outras fontes de enxerto de nervos.

Dupuytren contracture: comparative study between partial fasciectomy and percutaneous fasciectomy / Contratura de Dupuytren: estudo comparativo entre fasciectomia parcial e fasciotomia percutânea

Objectives: To compare the clinical results obtained by using the techniques of open limited fasciectomy (FP) and percutaneous needle fasciectomy (FPC) in patients with Dupuytren's contracture after one year follow up. Methods: Thirty-three patients and a total of 50 fingers with Dupuytren's contracture were divided non-randomly and evaluated after undergoing procedures with FP or FPC. The results were evaluated based on the Tubiana classification, DASH score (Disabilities of the Arm, Shoulder, and Hand), time until return to professional activities, total passive extension deficit (DTEP), the relationship between the extension deficit and DASH, recurrence and complications. Results: Twenty-six fingers were treated with FPC technique and 24 fingers with FP. The DTEP was significantly lower in FP group (10.23º ) when compared to FPC group (23.46º) at 12 months postoperatively (p = 0.038). The remaining items assessed did not show any statistically significant differences. Conclusion: Total passive extension deficit at 12 months is lower in the group of open limited fasciectomy. There are no significant differences between groups FP and FPC over the classification of Tubiana, the DASH score, time until return to professional activities and the incidence of recurrence. .

Objetivos: Comparar os resultados clínicos das técnicas de fasciectomia parcial (FP) e fasciotomia percutânea (FPC) em pacientes acometidos pela contratura de Dupuytren com seguimento de um ano. Métodos: Trinta e três pacientes e 50 dedos com a contratura de Dupuytren foram divididos de forma não randomizada e avaliados após serem submetidos à FP ou à FPC. As avaliações incluíram a classificação de Tubiana, o escore funcional DASH (Disabilities of the Arm, Shoulder, and Hand), o tempo de retorno às atividades profissionais, o déficit total de extensão passiva (DTEP), a relação entre o DTEP e o escore DASH, a recidiva e as complicações. Resultados: No total, 26 dedos foram tratados pela técnica de FPC e 24 pela de FP. O DTEP apresentou-se significativamente menor no grupo da FP (10,23º) em relação ao grupo da FPC (23,46º), aos 12 meses (p =0,038). Os demais itens avaliados não apresentaram diferenças estatisticamente significativas. Conclusão: O déficit total de extensão passiva, aos 12 meses, é menor no grupo da FP. Não existemdiferenças significativas entre os grupos FPe FPCquanto à classificaçãode Tubiana, ao escore DASH, ao tempo de retorno às atividades profissionais e à incidência de recidiva. .

Anatomic study of the dorsal arterial system of the hand

Historicamente o sistema arterial dorsal da mão recebeu menos atenção em relação ao palmar. Os trabalhos que abordam a anatomia arterial dorsal apresentam pontos divergentes no que se refere a origem, a freqüência e a presença de ramos das artérias metacarpais dorsais. Este conhecimento se aplica, em especial, no planejamento cirúrgico de retalhos que tenham como área doadora o dorso da mão. O objetivo deste trabalho é o de estudar a anatomia do sistema arterial dorsal da mão, confrontando estes achados com os da literatura e desta maneira, definir parâmetros para o planejamento dos retalhos supridos pelas artérias metacarpais dorsais da mão. Foram realizadas 26 dissecções na região dorsal da mão direita de 26 cadáveres, através de uma incisão em forma de U de base distal. Após a cateterização da artéria radial a nível do punho, foi injetado um corante plástico de baixa viscosidade e rápida solidificação que permitiu adequada visibilização até mesmo de pequenos vasos. A artéria radial e seus ramos, o arco dorsal, as artérias metacarpais dorsais, os ramos comunicantes distais e proximais do sistema palmar e os ramos cutâneos distais, foram cuidadosamente dissecados e identificados. Os ramos cutâneos distais provenientes das artérias metacarpais dorsais foram observados em todos os casos, em média, a 1,2 cm proximal a articulação metacarpo-falangeana. A primeira artéria metacarpal dorsal apresentou três padrões diferentes em relação ao seu trajeto no primeiro espaço intermetacarpal: fascial, subfascial e misto. O padrão de ramificação da artéria radial, no primeiro espaço intermetacarpal, foi o de sua divisão em três ramos. Observamos a presença do arco arterial dorsal em 100 por cento dos casos, com sua origem na artéria radial. A distância entre a emergência do arco dorsal e o ponto de ramificação da artéria radial foi em média de 2 cm. As artérias primeira e segunda metacarpais dorsais estiveram presentes em todos os casos. As artérias terceira e quarta metacarpais dorsais estiveram presentes em 96,2 por cento e 92,3 por cento dos casos, respectivamente. Constatamos que houve uma comunicação proximal e distal do arco dorsal com o sistema palmar, através de ramos comunicantes que contribuíram para a formação das artérias metacarpais dorsais.Existe uma rica rede arterial no dorso da mão, que apresenta um grande número de anastomoses com o sistema arterial palmar, permitindo a utilização desta região como uma fonte potencial de retalhos cutâneos.

Lesões crônicas de tendões flexores na mão: reconstrução em dois estágios / Chronic flexor tendon lesions: reconstruction in two stages

Os autores apresentam resultados de tratamento de lesões crônicas dos tendões flexores na mão, usando técnica em dois estágios. O primeiro pelo implante de prótese de silicone e o segundo com enxerto de tendão. Dão detalhes de técnica, e analisam seus resultados comparando-os com os da literatura. Chegam a conclusão que a técnica dá resultados satisfatórios na maioria dos casos.

Estudo anatômico do retalho fasciocutâneo da artéria fibular / Anatomical study of the fasciocutaneous flap of the fibular artery

A cobertura cutânea da regiäo do tornozelo e pé vem sendo um problema de difícil soluçäo. Os retalhos de fluxo reverso podem cobrir área grande sem os inconvenientes dos retalhos microcirúrgicos. Os autores realizaram um estudo anatômico do retalho fasciocutâneo da fíbula, tendo sido dado especial enfoque aos vasos que constituem esse retalho. Dez cadáveres foram submetidos a injeçäo da artéria fibular por soluçäo contrastante. Os calibres da artéria fibular e poplítea, o número de veias comitantes da artéria fibular, o número de perfurantes que väo nutrir o tecido cutâneo do retalho, a distância da emergência dessas perfurantes e a distância da emergência da artéria tibial anterior e da artéria fibular foram devidamente catalogados. A constância dos valores obtidos permitiu-nos concluir que esse retalho é bastante seguro. Com vista aos valores numéricos obtidos foi possível inferir regras práticas aplicáveis no planejamento desse retalho, o que vem ao encontro da idéia de tornar a utilizaçäo desse retalho ainda mais segura.

Experiência clínica com retalhos das artérias metacárpicas dorsais: caso clínico / Clinical expeirence with dorsal metacarpal arteries flaps

Os autores apresentam experiência clínica com a utilizaçäo de retalhos baseados nas artérias metacarpianas dorsais (segunda, terceira ou quarta). Foram avaliados os resultados obtidos com o uso clínico destes retalhos em sete pacientes. A possibilidade de rotaçäo de 180 graus de todo o retalho permitiu que, a partir do dorso da mäo, pudéssemos cobrir áreas cruentas ao nível de comissura (um caso) e dorso de falange proximal (seis casos). A anatomia das artérias metacarpianas mostrou-se constante, sendo as dimensöes máximas obtidas de 3cm de largura por 7cm de comprimento. Em todos os casos foi possível o fechamento primário da área doadora. Este estudo demonstra serem os retalhos baseados nas artérias metacarpianas dorsais uma ótima opçäo para a cobertura cutânea do dorso da falage proximal e comissuras, com um mínimo de morbidade.

Retalho ântero-lateral fascial do antebraço: estudo clínico de 17 pacientes / A clinical evaluation of anterolateral forearm fascial flap: study of 17 patients

Os autores analisam as aplicaçöes clínicas do retalho ântero-lateral fascial do antebraço em 17 pacientes. Realizam reconstruçäo da regiao posterior do carpo e dorsal da mäo, volar da mäo ou da primeira comissura em dez pacientes. Em cinco pacientes, utilizam o retalho em associaçäo com outros tecidos (composto) para reconstruçäo de tendao, nervo digital e polegar. Concluem que a utilizaçäo desse retalho pediculado distalmente nos vasos radiais proporciona bons resultados funcionais em cirurgias reconstrutivas do membro superior e tem morbidade näo significante quanto à cicatriz cutânea no antebraço doador.

Nova técnica para obtençäo de enxerto de osso esponjoso: estudo anátomo-clínico / A new technique to obtain cancellous bone graft: anatomo-clinical study

Os autores apresentam técnica inédita de obtençao de enxerto ósseo esponjoso, retirado do terço distal do rádio, a partir do tubérculo de Lister, e de grande utilidade nas cirurgias de mao e punho, devido à proximidade da área em que se está atuando. Foram realizados inicialmente estudos experimentais em seis punhos de seis cadáveres frescos para demonstraçao da técnica e mensuraçao da quantidade de enxerto obtida. Posteriormente, foi feita sua aplicaçao clínica em 20 pacientes com indicaçoes cirúrgicas variadas. Demonstram a facilidade da técnica, a boa quantidade de enxerto obtida e a baixa morbidade do local doador, com ausência de complicaçoes em sua casuística.

Estudo anátomo-radiológico do retalho do músculo serrátil anterior / Anatomiocal-radiologic study of anterior serratil muscular flap

Os autores estudaram as características anatômicas macroscópicas do retalho do músculo serrátil anterior, bem como a demonstraçäo radiológica de sua vascularizaçäo. O estudo foi feito em 24 cadáveres, iniciando suas dissecçöes com a cesso ao músculo, individualizaçäo de seu pedículo vascular e elevaçäo do retalho, para posteriormente demonstrar a fáscia de revestimento dorsal e através de métodos radiológicos contrastados para caracterizar, ao raio X, sua dupla vascularizaçäo. Puderam concluir que tais peculiaridades o tornam um retalho viável e com grande utilidade nas cirurgias reparadoras de membros e face.

Reconstruçäo dos raios digitais pelo princípio de alongamento-distraçäo na mäo acidentada / Reconstruction of digital rays usisng the distraction-lengthening principle in the injuried hand

O princípio do alongamento-distraçäo foi utilizado para reconstruçäo de metacarpos e falanges encurtadas por lesöes causadas por acidentes de trabalho, em que esses ossos perderam significantemente seu comprimento. Foram realizadas oito reconstruçöes do polegar e três do quinto raio. Os resultados mostraram tratar-se de técnica de simples realizaçäo, que pode alongar um coto de amputaçäo com seu metacarpo preservado de três a quatro centímetros e apresenta como vantagem principal a boa qualidade de cobertura cutânea, com preservaçäo da sensibilidade.

Vascularizaçäo dos tendöes flexores dos dedos da mäo: estudo experimental em cadáveres / Vascularization of flexor tendons of the fingers: experimental study in cadavers

Os autores realizam o estudo das características da irrigaçäo dos tendöes flexores do antebraço e mäo, assim como das áreas de irrigaçäo seletivas das artérias ulnal e radial. O estudo foi feito em 22 cadáveres, com injeçäo intra-arterial de soluçäo contrastante, para realçar a trama vascular à inspeçäo anatômica e permitir o estudo radiológico. Mostram a importância do epitendäo na vascularizaçäo dos tendöes flexores e seu padräo vascular e demonstram a suficiência das artérias radial e ulnal, isoladamente, em manter a circulaçäo ao nível do antebraço e mäo

Retalho ântero-lateral fascial do antebraço ou retalho chinês fascial: experiência de 10 casos / Forearm fascial antero-lateral flap or fascial chinese flap: experience of 10 cases

Nas cirurgias reconstrutivas dos membros superiores, säo sempre problemas muito sérios as grandes perdas de cobertura cutânea com exposicäo osteotendinosa. Baseados em suas experiências com retalhos axiais, livres ou näo, e outros métodos mais clássicos, os autores apresentam as vantagens técnicas do retalho antebraquial fascial em uma série de 10 casos

Retalho ântero-lateral do antebraço na reconstruçäo do polegar / Front-lateral flap of the forearm in the reconstruction of the thumb

Em virtude do grande valor funcional do polegar e sendo sua reconstruçäo um dos procedimentos mais difíceis dentro da cirurgia da mäo, os autores apresentam a utilizaçäo do "retalho chinês" osteofascioneurocutâneo em dois pacientes que sofreram amputaçäo traumática. Com esse procedimento simplificaram a técnica de reconstruçäo osteoplástica, conseguindo um polegar com boa sensibilidade e funçäo, num só estágio cirrurgico

Vascularizaçäo do tendäo de Aquiles: estudo experimental em cadáveres / Vascularization of the Achilles tendon: an experimental study in cadavers

É estudada a vascularizaçäo do tendäo de Aquiles através de método anatomorradiológico em 15 cadáveres frescos. Verificou-se que o tendäo de Aquiles é vascularizado, principalmente através do mesotendäo, e existe uma zona menos vascularizada situada de 2 a 7 cm do calcâneo

Tratamento cirúrgico da deformidade em varo do pé na paralisia cerebral / Surgical treatment of varus foot deformity in cerebral palsy

Apresentam-se os resultados do tratamento cirúrgico da correçäo da deformidade em varo do retropé, de 33 pés em 30 pacientes com paralisia cerebral. Após abordarem aspectos semiológicos importantes, concluem que as cirurgias de alongamento intrabaínha do músculo tibial posterior, a osteotomia valgizante do calcâneo, ou a associaçäo das duas, mostraram-se eficientes na correçäo da deformidade em varo. Salienta-se que as técnicas utilizadas devem ser consideradas antes de se realizar uma cirurgia definitiva como a artrodese tripla do pé