La operación de Hartmann en hospital público: aún una opción / Hartmann's surgery in a public institution: still an option

ANTECEDENTES: La operación de Hartmann continúa siendo una alternativa válida en el tratamiento de la patología colónica de urgencia. Su atractivo se debe a la aparente simplicidad de su técnica, pero sin embargo. no está exenta de complicaciones, y entre el 20% al 70% de los casos, nunca llega a reconstruirse el tránsito intestinal. Hipótesis: La operación de Hartmann está sobreindicada en pacientes sin repercusión sistémica y con hallazgos quirúrgicos favorables. LUGAR DE APLlCACION: Hospital público de la Ciudad de Buenos Aires. DISEÑO: Retrospectivo, observacional. POBLACION: Todos los pacientes a los que se efectuó una operación de Hartmann entre enero del 2000 a marzo del 2009. METODO: Revisión de historias clínicas y de base de datos del servicio. Se utilizó el Mannheim Peritonitis Index (MPI) para clasificar los pacientes según los hallazgos intraoperatorios y la repercusión sistémica. RESULTADOS: 44 pacientes. 24 varones (45%) y 20 mujeres (65%). La edad promedio fue 44 años. 34 (77%1) cirugías de urgencia y 10 (23%) programadas. Según el MPI, 30 pacientes (68%) tuvieron un score = a 21; 12 pacientes (27%) entre 22 y 28 y 2 pacientes (5%) un score mayor a 28. En ocho pacientes (25%) se reconstruyó el tránsito intestinal en un tiempo medio de 284 días La morbilidad fue de 32% y la mortalidad de 27%. CONCLUSIONES: La operación de Hartmann está asociada a una alta morbi-mortalidad. Sólo un 25% de nuestra serie se reconstruyó el tránsito intestinal. Si analizamos a los pacientes según el MPI, el 68% tuvieron un puntaje = 21, por lo que concluimos que la operación de Hartmann está sobreindicada en nuestro medio.

BACKGROUND: Hartmann's procedure is widely used for treatment of acute colonic dísease. It's apparent simplicity is what makes it attractive, however, there are many postoperative complications and Hartmann's reversal is done in 20% to 70%. Hypothesis: Hartmann' s procedure is too often performed in patients without systemic disease and with a favorable surgical outcome. METHODS: Retrospective reviews of all patients who underwent Hartmann's procedure from January 2000 to January 2009. Patients were classified into three groups according to the general status and intraoperative findings using the Mannheim Peritonitis Index (MPI). RESULTS: 44 patients underwent Hartmann's procedure (24 men and 20 women). The mean age was 44 years. Ten out of 44 surgeries were elective. Nineteen patients (43%) had cancer, while 25 patients (57%) had a benign disease. Thirty patients (68%) had an MPI = 21; 12 patients (27%) had an MPI between 22 and 28 (25%), and 2 patients an MPI > 28. Twenty five percent underwent Hartmann' s reversal in a mean period of 284 days (Range 79-419 days). The morbidity was 32% and mortality 27%. CONCLUSION: Hartmann's procedure is associated with high morbidity and mortality. Only 25% underwent Hartmann's reversal. According to the Mannheim Peritonitis Index, 68% had scored less or equal to 21, so we can conclude that Hartmann's procedure is often unnecessarily performed in our Hospital.

Tratamiento quirúrgico de la incontinencia anal / Surgical treatment of anal incontinence

Antecedentes: La incontinencia anal tiene múltiples etiologías, y diversos procedimientos quirúrgicos fueron propuestos para su corrección. Objetivo: Clasificar a los pacientes quirúrgicos con incotinencia anal según grados de complejidad y mostrar los resultados con la cirugía. Lugar de aplicación: Centro de atención terciaria. Diseño: Retrospectivo. Población: 46 pacientes operados consecutivamente por incontinencia anal. Método: Se han analizado los casos relacionando los resultados en función del exámen físico, de los estudios del laboratorio de fisiología anorrectal, los scores de continencia y el tipo de cirugía aplicada. Resultados: Con un seguimiento promedio de 76 meses, el score de continencia PO mostró 61.1% de buenos resultados en el Grupo 1 (lesión esfinteriana), 53.8% en el Grupo 2 (neuropatía e indemnidad esfinteriana) y 61,5% en el Grupo 3 (neuropatía y antecedentes alejado de lesión esfinteriana) con 27,7% de excelentes resultados en el grupo de las esfinteroplastias. Conclusiones: Identificar el grado de complejidad de la incontinencia anal a tratar mediante el tacto rectal, las pruebas de fisiología anorrectal y el score de incontinencia, que orientan la técnica quirúrgica a elegir, la que tiene relación directa con los resultados postoperatorios.

Resección local endorrectal en el cáncer de recto / Endorrectal local resection in the rectum cancer

Antecedentes: La resección local (RL) transanal de los cánceres de recto fue históricamente catalogada como un procedimiento paliativo. En la actualidad, la RL transanal constituye un procedimiento curativo en pacientes selectos, en especial en aquellos con características favorables. Objetivos: Evaluar los resultados obtenidos con las RL en el tratamiento de cánceres de recto medio e inferior. Lugar de aplicación: Hospital general de agudos, asociado a la Universidad de Buenos Aires y práctica privada. Diseño: Evaluación retrospectiva. Material y Métodos: 28 pacientes (12 hombres) en quienes se realizó una RL. Todos lo cánceres eran bien o moderadamente diferenciados, hasta 4 cm de diámetro y ubicados hasta 7 cm del margen anal. La evaluación incluyó el tacto rectal, fibrocolonoscopia, tomografía computada, ecografía transrectal, radiografía de tórax, laboratorio que incluyó dosaje de antígeno cacinoembrionario y CA 19-9 y exámen cardiológico. En todos los casos la resección fue realizada con un margen macroscópico de 1 cm alrededor del timor, y en profundidad se llegó siempre hasta la grasa perirrectal. La congelación intraoperatoria de la pieza quirúrgica se realizó sistemñaticamente. El cierre de la brecha quirúrgica fue realizado con material reabsorbible. En todos los casos realizados con criterio curativo se realizó radio y quimioterapia postoperatoria. El seguimiento postoperatorio fue estricto y completo en todos los casos. Resultados: El índice de resecabilidad fue del 100%. En 24 casos la resección fue curativa. No hubo mortalidad operatoria. El diámetro promedio de los tumores fue 3,5 cm (2-5cm). Las complicaciones postoperatorias inmediatas observadas: neumoperitoneo (2 casos); alejadas: incontinencia de gases (1 caso), urgencia defecatoria (1 caso) y estenosis rectal (1 caso). Cuatro casos fueron T1 y los restantes T2. Todos los T1 y T2 operados están vivos y libres de enfermedad con un seguimiento promedio de 5 años (1-9 años)...

Anastomosis coloanal en el tratamiento del cáncer de recto inferior: indicaciones y resultados / Coloanal anastomosis in the treatment of lower cancer of rectum

Antecedentes: La anastomosis coloanal (ACA) es una alternativa válida en el tratamiento conservador del cáncer de recto inferior debiendo evaluarse su indicación en el marco de resultados oncológicos, morbilidad, resultados funcionales y calidad de vida con éste tipo de cirugía. Objetivo: Determinar cuando la ACA está indicada, cuáles son sus complicaciones y discutir los resultados funcionales que se observaron. Lugar de aplicación: Hospital Público de Alta Complejidad. Diseño: Análisis retrospectivo de una serie consecutiva de pacientes. Población: La población en estudio está constituida por 74 adenocarcinomas de recto inferior (ubicados hasta 7 cm del margen anal) donde a 15 de ellos se les efectuó una ACA. La distancia promedio entre el borde inferior del tumor y el margen anal fue de 3,75 cm. Las anastomosis se realizaron entre el colon y el ano por vía endoanal, por lo que quedan excluídas de éste análisis las anastomosis colorrectales bajas y extrabajas. Las 15 ACA fueron protegidas con una colostomía trasversa. Cánceres de recto 146; Cánceres de recto inferior 74; Operaciones de Miles 36; Resecciones locales 4; Otras 3. Resultados: La ACA fue indicada en el 20,3 por ciento de los adenocarcinomas del recto inferior y en el 49,3 por ciento de las resecciones anteriores. En los 15 pacientes a los que se efectuó ACA no se registró mortalidad relacionada con la técnica; un paciente falleció por evolución de la enfermedad a los 6 meses de operado; en 1 caso hubo recidiva locorregional a los 5 años de la cirugía y cuya histopatología era Dukes A. Cuatro pacientes tuvieron complicaciones (1 isquemia colónica, 2 estenosis, 1 fístula anastomótica). Evaluados los resultados funcionales de 12 pacientes se halló: función buena: 4, función pobre: 7, función mala: 1. Conclusiones: La ACA es una opción a tener en cuenta en el cáncer del recto inferior cuando la operación de Miles no es necesaria y cuando la anastomosis colorrectal convencional no es posible. Los resultados en cuanto a recidiva locorregional y supervivencia son similares a otras técnicas operatorias. Alrededor del 50 por ciento de los operados presentaron trastornos en la continencia por lo que se impone evaluación previa de la continencia y adecuada información de los posibles efectos indeseados en la función defecatoria

Síndrome de obstrucción defecatoria: indicaciones y resultados del tratamiento quirúrgico / Defecatory obstruction syndrome: election criteria and results of surgical treatment

Antecedentes: Los trastornos de la defecación se dividen en aquellos en los que predominan los trastornos de la motilidad, aquellos con síntomas de obstrucción distal y en tercer lugar la combinación de ambos. Las alteraciones anatómicas y/o funcionales del piso de la pelvis, son la causa del denominado síndrome de obstrucción defecatoria (O.D.), obstrucción del tracto de salida o de bloqueo rectal. Objetivo: Presentar la experiencia de los autores en los criterios de selección y elección del tratamiento quirúrgico en el síndrome de obstrucción defecatoria y resultados obtenidos. Lugar de aplicación: División Cirugía General del Hospital Durand. Diseño: Estudio observacional retrospectivo. Población: Cuarenta y cuatro pacientes fueron remitidos por síntomas de O.D. a la División Cirugía y a la práctica privada, veintiocho fueron intervenidos quirúrgicamente por fracaso del tratamiento médico. Método: Se analizan los síntomas y exámenes específicos (manometría, defecografía, test de expulsión del balón, electromiografía, est.), de 44 pacientes con sintomatología de O.D., con objeto de seleccionar los candidatos a cirugía en base a los fracasos del tratamiento médico y de biofeedback y excluyendo a los que presentaron megacolon, megarrecto, prolapso rectal completo, tumores, pólipos o tránsito colónico lento. Resultados: De los 28 pacientes seleccionados para cirugía, se evaluó la curación, mediante pautas preestablecidas, en 21 pacientes se logró curación completa, en 5 parcial y en 2 no se logró el objetivo. Se evaluó además la satisfacción del paciente con el resultado de la cirugía. Conclusiones: El tratamiento quirúrgico en aquellos pacientes en los cuales fracasó el tratamiento médico presenta una elevada probabilidad de éxito. Inclusive se constató que un éxito quirúrgico parcial se correlacionó con una satisfacción plena por parte del paciente en cuanto a la mejoría clínica

Lesiones quirúrgicas de la vía biliar: incidencia, tratamiento y resultados alejados de la reparación / Bile duct injury: incidence, treatment and long term results after reconstruction

Se presentan 22 casos de lesión quirúrgica de la vía biliar, 9 autóctonas y 13 derivadas. Los objetivos del presente trabajo consisten en: 1- analizar la incidencia; 2- describir el momento respecto de la cirugía en el cual fueron reconocidas, el tipo de lesión observada, la manifestación clínica y la forma de reparación; 3- analizar la morbilidad y mortalidad inmediatas, así como los resultados alejados. Se analizaron los resultados alejados por el método de Kaplan-Meier. La incidencia global en la cirugía hepatobiliar benigna fue del 0,36 por ciento. El seguimiento promedio fue de 35,2 meses (2-106). La mortalidad inmediata incluyó 2 pacientes. El 40 por ciento de las coledocoanastomosis presentaron episodios colangíticos por estenosis que fue resuelta satisfactoriamente con dilatación endoscópica en el 75 por ciento de los casos. El 11 por ciento de las hepaticoyeyunoanastomosis presentó un cuadro colangítico que cedió con antibioticoterapia.

Peritonitis postoperatorias: análisis de la mortalidad por el método de regresión logística / Postoperative peritonitis: mortality by multivariate logistic analisys

Se analizaron 72 casos de peritonitis postoperatorias. Los objetivos fueron: 1) la búsqueda de variables relacionadas con la mortalidad mediante ua análisis multivariado; 2) la creación de un score pronóstico a partir de los coeficientes de regresión de las variables significativas con determinación de la sensibilidad, especificidad y valores predictivos de dicho score y 3) el análisis del promedio de días de internación de los pacientes. Surgieron como significativas la edad, la cirugía inicial de urgencia, la peritonitis postoperatoria originada en la cirugía colorrectal, de intestino delgado o gastroduodenal, la presencia de una fístula digestiva externa y la constatación de 2 o 3 fallas orgánicas en el paciente. El score pronóstico mostró una muy buena discriminación. El promedio de días de internación de estos pacientes fue elevado y es uno de los factores que afectan los costos en esta complicación

La operación de Hartmann en la urgencia: indicaciones y resultados / Hartmann's surgery in emergency: indications and results

Se presentan 33 casos de operaciones de Hartmann o tipo Hartmann realizadas por patología colónica de urgencia. Se especifican las indicaciones, que se agrupan en perforativas 22 casos, obstructivas 10 y hemorrágicas 1 caso. Es significativa la diferencia de mortalidad en las peritonitis generalizadas (41,7 por ciento) con respecto a las localizadas (10 por ciento). Se enfatiza que esta técnica no tiene, en nuestra experiencia, indicación en la enfermedad diverticular complicada con pequeño absceso pericólico o peritonitis localizada, en las que su uso aumenta la mortalidad. Se hacen consideraciones sobre su utilización en el cáncer oclusivo.

Peritonitis por diverticulitis sigmoidea perforada: conducta terapeútica y resultados / Peritonitis due to perforated sigmoid diverticulitis: therapeutic conduct and results

En 45 casos de diverticulitis sigmoidea perforada con peritonitis, 26 (57,8%) localizadas y 19 (42,2%) generalizadas, la táctica y técnica quirúrgicas se relacionaron con el tipo de peritonitis. En las localizadas se indicó cirugía en etapas, con mortalidad del 6,6% en oposición con las resecciones colónicas sin anastomosis (mortalidad 27,3%). En la peritonitis generalizada se preconiza la resección colónica tipo Hartmann, cuya mortalidad es inferior a la derivación-exclusión. En este grupo fallecieron 7 (58,3%). La mortalidad global fue del 35,6%.

Seudooclusión intestinal / Intestinal pseudo-occlusion

1) Se presentan dos observaciones de seudooclusión intestinal. 2) Se desriben los síndromes de seudooclusión intestinal, colónica y coloileal. 3) mencionan las posibles causas etiológicas de esta patología. 4) Se proponen las pautas a tener en cuenta para la indicación quirúrgica de este síndrome. 5) Se describe una técnica para la realización de la ileostomía transcecal

Colitis isqumeicas: complicaciones necróticas y perforativas / Ischemic colitis: necrotic and perfurative complications

Se presentan 6 casos de colitis isquémicas complicadas con necrosis y/o perforación. Se considera la infección y los trastornos vasculares (microtrombosis) responsables de la isquemia inicial. Los 2 grupos de pacientes tienen cierta unidad histopatológica y clínica, la diferencia debe referirse al carácter postoperatorio de uno de ellos y a la edad. Los 2 enfermos fallecidos se relacionan con gestos quirúrgicos inadecuados

Oculisión neoplásica del cólon / Colon neoplastic occlusion

Se presentan 81 casos de obstrucción neoplásica del colon, realizándose consideraciones con respecto a su ubicación, táctica quirúrgica y evolución de los pacientes. Se comprueba estadísticamente la mejor evolución de las técnicas de resección frente a las derivativaspaliativas, inclinando la conducta sobre las primeras. A esto se debe agregar, el estado inmunológico de los pacientes y el evolutivo propio de la enfermedad

Anastomosis ileorrectal con circuito de Fallis y Barron. Nuestra experiencia. / Ileorectal anastomosis with Fallis and Barron circuit. Our experience

Se presentan 13 casos de colectomia total con anastomosis ileorrectal con la tecnica de Fallis y Barron. Las afecciones que hicieron necesaria la colectomia fueron: poliposis multiple 8 casos, colitis ulcerosa 2, hemorragia colonica grave de origen indeterminado 1, hemorragia colonica de origen diverticular asociada a angiodisplasia y poliposis 1, y megacolon chagasico 1 caso. No hubo mortalidad operatoria. Las complicaciones mayores fueron una fistula anastomotica con peritonitis y absceso subfrenico y un caso de ileo postoperatorio prolongado. Los autores y el relator consideran que la tecnica anastomotica puede recomendarse por la facilidad de su ejecucion, sus excelentes resultados funcionales y la buena evolucion alejada