Aspectos clínicos, laboratoriais e evolutivos de pacientes pediátricos com doença hepática por deficiência de alfa 1-antitripsina / Clinical, laboratorial and evolutionary aspects of pediatric patients with liver disease due to alpha 1-antitrypsin deficiency

ABSTRACT Background: Alpha 1-antitrypsin deficiency (AATD) is a hereditary codominant autosomal disease. This liver disease ranges from asymptomatic cases to terminal illness, which makes early recognition and diagnosis challenging. It is the main cause of pediatric liver transplantation after biliary atresia. Objective: To describe the clinical characteristics, as well as those of histologic and laboratory tests, phenotypic and/or genetic evaluation and evolution of a cohort of pediatric patients with AATD. Methods: This is a retrospective observational study of 39 patients with confirmed or probable AATD (without phenotyping or genotyping, but with suggestive clinical features, low serum alpha 1-antitrypsin (AAT) level and liver biopsy with PAS granules, resistant diastasis). Clinical, laboratory and histological varia­bles, presence of portal hypertension (PH) and survival with native liver have been analyzed. Results: A total of 66.7% of 39 patients were male (26/39). The initial manifestation was cholestatic jaundice in 79.5% (31/39). Liver transplantation was performed in 28.2% (11/39) of patients. Diagnosis occurred at an average of 3.1 years old and liver transplantation at 4.1 years of age. 89.2% (25/28) of the patients with confirmed AATD were PI*ZZ or ZZ. The average AAT value on admission for PI*ZZ or ZZ patients was 41.6 mg/dL. All transplanted patients with phenotyping or genotyping were PI*ZZ (or ZZ). Those who were jaundiced on admission were earlier referred to the specialized service and had higher levels of GGT and platelets on admission. There was no significant difference in the survival curve when comparing cholestatic jaundiced to non-cholestatic jaundiced patients on admission. Comparing patients who did or did not progress to PH, higher levels of AST and APRI score at diagnosis (P=0.011 and P=0.026, respectively) were observed and in the survival curves patients with PH showed impairment, with 20.2% survival with native liver in 15 years. Conclusion: Jaundice is an important clinical sign that motivates referral to a specialist, but it does not seem to compromise survival with native liver. Patients progressing to PH had higher AST, APRi score on admission and significantly impaired survival with native liver. It is important to pay attention to these signs in the follow-up of patients with AATD.

RESUMO Contexto: Deficiência de alfa 1-antitripsina (DAAT) é uma doença hereditária, de caráter autossômico codominante. A apresentação da doença hepática varia desde casos assintomáticos até doença terminal, o que dificulta reconhecimento e diagnóstico precoces. É a principal causa de transplante hepático pediátrico após atresia de vias biliares. Objetivo: Descrever as características clínicas, de exames laboratoriais, histológicos, avaliação fenotípica e/ou genética e sobrevida de uma coorte de pacientes pediátricos com DAAT. Métodos: Estudo observacional retrospectivo de 39 pacientes com diagnóstico de DAAT confirmada ou provável (sem fenotipagem ou genotipagem, mas com clínica sugestiva, baixo nível sérico de alfa 1-antitripsina (A1AT) e biópsia hepática com grânulos PAS, diástase resistentes). Variáveis clínicas, laboratoriais, histológicas, presença de hipertensão portal (HP) e sobrevida com fígado nativo foram analisadas. Resultados: Dos 39 pacientes, 66,7% eram do sexo masculino (26/39). A manifestação inicial foi icterícia colestática em 79,5% (31/39). Em 28,2% (11/39) houve necessidade de transplante hepático. O diagnóstico ocorreu com uma idade média de 3,1 anos e, o transplante hepático, 4,1 anos. Dos pacientes com DAAT confirmada, 89,2% (25/28) eram PI*ZZ ou ZZ. O valor médio de A1AT na admissão de pacientes PI*ZZ ou ZZ foi 41,6 mg/dL. Todos os transplantados com fenotipagem ou genotipagem eram PI*ZZ (ou ZZ). Os ictéricos à admissão foram referenciados mais cedo ao serviço especializado e apresentaram níveis mais elevados de GGT e plaquetas à admissão. Não houve diferença significativa na curva de sobrevida ao compararmos icterícia colestática ou não à admissão. Ao comparar os pacientes que progrediram ou não para HP, observou-se níveis mais elevados de AST e APRI escore ao diagnóstico (P=0,011 e P=0,026, respectivamente) e, nas curvas de sobrevida, pacientes com HP apresentaram comprometimento, com 20,2% de sobrevida com fígado nativo em 15 anos. Conclusão: Icterícia é um sinal clínico importante que motiva o encaminhamento ao especialista, mas parece não comprometer a sobrevida com fígado nativo. Pacientes com evolução para HP tiveram AST e escore APRi mais elevados à admissão e comprometimento significativo da sobrevida com fígado nativo. Importante atentar a esses sinais no seguimento de pacientes com DAAT.

Fatores preditivos de morbidade associada à sangramento de varizes esofágicas em crianças com hipertensão porta / Predictive factors of morbidity associated with esophageal variceal bleeding in children with portal hypertension

ABSTRACT Background: Most data on the natural history of portal hypertension come from studies in adults. The morbidity rate of upper gastrointestinal bleeding (UGIB) in children with portal hypertension has not been systematically characterized. Objective: To describe the morbidity and mortality of UGIB in pediatric patients with portal hypertension and identify predictive factors for the occurrence of its main complications. Methods: This retrospective study included pediatric patients with cirrhotic portal hypertension or with extrahepatic portal vein obstruction (EHPVO). Mortality and UGIB complications within a period of up to 6 weeks of the bleeding were investigated. To determine the predictive factors of morbidity, a multivariate analysis was performed using logistic regression; all results were considered significant at P<0.05. Results: A total of 86 patients (51.2% with EHPVO and 48.8% with cirrhosis) had 174 bleeding events. Ascites was the most common complication (43.1% of all cases), being more prevalent in patients with cirrhosis (P<0.001). Cirrhosis was a predictor of the occurrence of any morbidity (OR 20.3). The need for blood transfusion was predictor of at least one complication (OR 5.8), ascites (OR 7.2) and infections (OR 3.8) in the general group and at least one complication (OR 11.3) and ascites (OR 5.8) in cirrhotic patients. The need for expansion was a predictor of any morbidity (OR 4.6) and infections (OR 3.9) in the general group, in addition to being predictor of infection in cirrhotic patients (OR 5.4). There were no deaths from UGIB in the six weeks post-bleeding. Conclusion: The study showed the relevance of morbidity after UGIB in pediatric patients with portal hypertension, especially in those with cirrhosis. The patients with hemodynamic instability requiring blood transfusion or expansion on admission are at increased risk of complications related to upper gastrointestinal bleeding and should be closely monitored.

RESUMO Contexto: A maioria dos dados sobre a história natural da hipertensão porta provém de estudos em adultos. A morbidade associada à hemorragia digestiva alta (HDA) em crianças com hipertensão porta ainda não foi sistematicamente estudada. Objetivo: Descrever a morbimortalidade da HDA em pacientes pediátricos com hipertensão porta e identificar fatores preditivos para a ocorrência de suas principais complicações. Métodos: Este estudo retrospectivo incluiu pacientes pediátricos com hipertensão porta cirrótica ou com obstrução extra-hepática da veia porta (OEHVP). A mortalidade e as complicações da HDA foram estudadas até seis semanas após o sangramento. Para determinar os fatores preditivos de morbidade, foi realizada análise multivariada por meio de regressão logística; todos os resultados foram considerados significativos com P<0,05. Resultados: Oitenta e seis pacientes (51,2% com OEHVP e 48,8% com cirrose) tiveram 174 eventos hemorrágicos. A ascite foi a complicação mais comum (43,1% de todos os casos), sendo mais prevalente em pacientes com cirrose (P<0,001). A cirrose foi preditor da ocorrência de pelo menos uma complicação (OR 20,3). A necessidade de transfusão sanguínea foi preditora de pelo menos uma complicação (OR 5,8), ascite (OR 7,2) e infecções (OR 3,8) no grupo geral e pelo menos uma complicação (OR 11,3) e ascite (OR 5,8) nos cirróticos. A necessidade de expansão foi preditor de qualquer morbidade (OR 4,6) e infecções (OR 3,9) no grupo geral, além de ser preditor de infecção em cirróticos (OR 5,4). Não houve óbitos por HDA nas 6 semanas pós-sangramento. Conclusão: O estudo mostrou a relevância da morbidade após HDA em pacientes pediátricos com hipertensão porta, principalmente naqueles com cirrose. Os pacientes com instabilidade hemodinâmica que necessitam de transfusão de sangue ou expansão na admissão têm risco aumentado de complicações relacionadas à hemorragia digestiva alta e devem ser monitorados de perto.

Fluid overload: clinical outcomes in pediatric intensive care unit

Abstract Objective The aim of this study was to analyze the effects of fluid overload related to mechanical ventilation, renal replacement therapy, and evolution to discharge or death in critically ill children. Methods A retrospective study in a Pediatric Intensive Care Unit for two years. Patients who required invasive ventilatory support and vasopressor and/or inotropic medications were considered critically ill. Results 70 patients were included. The mean age was 6.8 ± 6 years. There was a tolerable increase in fluid overload during hospitalization, with a median of 2.45% on the first day, 5.10% on the third day, and 8.39% on the tenth day. The median fluid overload on the third day among those patients in pressure support ventilation mode was 4.80% while the median of those who remained on controlled ventilation was 8.45% (p = 0.039). Statistical significance was observed in the correlations between fluid overload measurements on the first, third, and tenth days of hospitalization and the beginning of renal replacement therapy (p = 0.049) and between renal replacement therapy and death (p = 0.01). The median fluid overload was 7.50% in patients who died versus 4.90% in those who did not die on the third day of hospitalization (p = 0.064). There was no statistically significant association between death and the variables sex or age. Conclusions The fluid overload on the third day of hospitalization proved to be a determinant for the clinical outcomes of weaning from mechanical ventilation, initiation of renal replacement therapy, discharge from the intensive care unit, or death among these children.

Immune reconstitution after allogenic stem cell transplantation: An observational study in pediatric patients

Abstract Introduction The immune reconstitution (IR) after the allogenic hematopoietic stem cell transplantation (allo-HSCT) is a progressive process intrinsically correlated to the therapeutic success. It is essential to understand the interfering factors in IR to prevent the HSCT-related mortality. Methods We retrospectively evaluated the clinical outcomes, absolute lymphocyte counts (ALCs) and lymphocyte subtypes at different time-points of 111 pediatric patients with allogeneic HSCT for malignant and non-malignant diseases from 2013 to 2018. Results The ALCs gradually increased on D+30, D+100, and D+180 (medians 634/μL, 1022/μL and 1541/μL, respectively). On D+100, the CD3+CD8+ achieved the highest recovery rate (68%), followed by the CD16+CD56+ (47%), CD3+CD4+ (39%) and CD19+ (8%). The adequate ALC recovery was associated with age < 8 years, bone marrow grafts, myeloablative conditioning, non-use of serotherapy and non-haploidentical donors. The ALC and CD3+CD8+ on D+100 counts were higher in patients with the cytomegalovirus infection. The CD3+CD4+ recovery was associated with an age < 8 years, a non-malignant disease and a lower incidence of acute graft-versus-host disease ≥ grade 2. Furthermore, the ALC recovery on D+100 resulted in a higher overall survival, regardless of the disease type (HR 3.65, 1.05 - 12.71, p= 0.04). Conclusion Several factors influenced the IR after the allo-HSCT. The ALC ≥ 500/μL on D+100 was a simple IR predictor of survival, easily available to resource-limited centers.

Atualização em reações de hipersensibilidade aos anti-inflamatórios não esteroidais ­ Parte 2: manifestações clínicas, fenótipos, diagnóstico e manejo / Update on hypersensitivity reactions to nonsteroidal anti-inflammatory drugs ­ Part 2: clinical features, phenotypes, diagnosis, and management

Os anti-inflamatórios não esteroidais (AINE) são os fármacos mais frequentemente associados a reações de hipersensibilidade (RH) na prática clínica. Na parte 2 dessa atualização sobre as RH aos AINE, discutiremos os aspectos clínicos dessas reações, com foco nos sinais e sintomas, como diferenciar os fenótipos clínicos, fazer a orientação desses pacientes e quando indicar procedimentos complementares, como testes cutâneos, de provocação e dessensibilização.

Nonsteroidal anti-inflammatory drugs are a major cause of drug hypersensitivity reactions in clinical practice. In this "Update Part 2", we discuss the clinical picture, including the main signs and symptoms, how to distinguish clinical phenotypes, how to manage affected patients, and when to indicate additional procedures, such as skin testing, challenge, and desensitization.

Atualização em reações de hipersensibilidade aos anti-inflamatórios não esteroidais ­ Parte 1: definições, farmacologia, epidemiologia, fisiopatologia e fatores genéticos / Update on hypersensitivity reactions to nonsteroidal anti-inflammatory drugs ­ Part 1: definitions, pharmacology, epidemiology, pathophysiology, and genetics

Os anti-inflamatórios não esteroidais (AINE) estão entre os medicamentos mais utilizados no mundo e são os fármacos mais frequentemente associados à ocorrência de reações de hipersensibilidade na América Latina. As reações têm grande variabilidade de apresentações clínicas e, consequentemente, com abordagem terapêutica difícil. Nesta revisão, abordamos aspectos farmacológicos dos AINE, bem como as definições, epidemiologia e fisiopatologia das reações de hipersensibilidade aos AINE. Por fim, discutimos aspectos genéticos associados à intolerância e alergia a esses fármacos.

Nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) are among the most commonly used medications worldwide and the drugs most frequently associated with the occurrence of hypersensitivity reactions in Latin America. The clinical presentation of the reactions varies widely, which makes them difficult to treat. In this review, we address pharmacological aspects of NSAIDs, as well as the definitions, epidemiology, and pathophysiology of hypersensitivity reactions to NSAIDs. Finally, we discuss genetic factors associated with intolerance and allergy to these drugs.

Atualização em reações de hipersensibilidade aos anestésicos locais / Update on local anesthetics hypersensitivity reactions

Os anestésicos locais são essenciais em diversos procedimentos médicos e odontológicos. Funcionam estabilizando as membranas neuronais e inibindo a transmissão de impulsos neurais, o que permite a realização desses procedimentos com mais segurança e sem dor. As reações adversas a drogas são definidas pela Organização Mundial da Saúde como todos os efeitos nocivos, não intencionais e indesejáveis de uma medicação, que ocorrem em doses usadas para prevenção, diagnóstico e tratamento. As reações de hipersensibilidade são reações adversas do tipo B, imprevisíveis, que clinicamente se assemelham a reações alérgicas e podem ou não envolver um mecanismo imune. As reações de hipersensibilidade verdadeiras aos anestésicos locais são raras, apesar de superestimadas. Nesta revisão destacamos a necessidade de uma avaliação completa dos pacientes com suspeita de reação alérgica aos anestésicos locais, incluindo a investigação de outros possíveis alérgenos que tenham sido utilizados no procedimento, como analgésicos, antibióticos e látex. A estratégia de investigação e seleção de pacientes para testes deve se basear na história clínica. Dessa forma, poderemos fornecer orientações mais assertivas e seguras aos pacientes.

Local anesthetics are essential in many medical and dental procedures. They work by stabilizing neuronal membranes and inhibiting the transmission of neural impulses, which allows these procedures to be performed more safely and without pain. Adverse drug reactions are defined by the World Health Organization as all harmful, unintended and undesirable effects of a medication, which occur at doses used for prevention, diagnosis and treatment. Hypersensitivity reactions are unpredictable type B adverse reactions that clinically resemble allergic reactions and may or may not involve an immune mechanism. True hypersensitivity reactions to local anesthetics are rare, although overestimated. In this review, we highlight the need for a thorough evaluation of patients with suspected allergic reaction to local anesthetics, including investigation of other possible allergens that may have been used in the procedure, such as analgesics, antibiotics and latex. The investigation strategy and patient selection for testing should be based on clinical history. In this way, we will be able to provide more assertive and safe guidelines to patients.

Reatividade cruzada entre betalactâmicos: uma abordagem prática / Cross-reactivity among beta-lactams: a practical approach

Os betalactâmicos são a classe de drogas que mais causam reações de hipersensibilidade envolvendo um mecanismo imunológico específico, e são os principais desencadeantes entre os antimicrobianos. São representados pelas penicilinas, cefalosporinas, carbapenêmicos, monobactâmicos e inibidores da betalactamase. A estrutura química básica destes fármacos consiste na presença dos seguintes componentes: anel betalactâmico, anel adjacente e cadeias laterais, sendo todos potenciais epítopos. Os anticorpos da classe IgE e linfócitos T estão frequentemente envolvidos no reconhecimento desses epítopos. A reatividade cruzada depende da estabilidade dos produtos intermediários (determinantes antigênicos) derivados da degradação dos anéis betalactâmicos, anéis adicionais e da semelhança estrutural das cadeias laterais entre as drogas. Classicamente acreditava-se num grande potencial de reatividade cruzada dentro de cada classe e até entre as classes, mas estudos da última década mostraram que indivíduos alérgicos à penicilina (com testes cutâneos positivos) reagiam às cefalosporinas em aproximadamente 3% dos casos, aos carbapenêmicos em cerca de 1%, e praticamente não reagiam aos monobactâmicos. Essa reatividade ou tolerância parece estar vinculada ao grau de similaridade entre as cadeias laterais desses antibióticos. Nesta revisão, ressaltamos a importância da investigação sistematizada na confirmação ou exclusão de alergia aos betalactâmicos, descrevemos a prevalência da reatividade cruzada entre estes fármacos e sugerimos um algoritmo de abordagem desses pacientes baseados em sua estrutura química e nos dados publicados na literatura.

Beta-lactams are the drugs most commonly involved in hypersensitivity reactions mediated by a specific immune mechanism and are the main triggers among antibiotics. They include penicillins, cephalosporins, carbapenems, monobactams and beta-lactam inhibitors. The basic chemical structure of these drugs consist on the presence of the following components: betalactam ring, an adjacent ring and side chains, all of which are potential epitopes. IgE antibodies and T lymphocytes are often involved in recognizing those epitopes. Cross-reactivity depends on the stability of intermediate products (antigenic determinants) derived from the degradation of the beta-lactam ring, on the adjacent rings, and on the structural similarity of the side chains between drugs. Classically, it was believed that there was a great potential for cross-reactivity within each class and even between classes, but studies from the last decade showed that individuals allergic to penicillin (with positive skin tests) reacted to cephalosporins in approximately 3% of cases, to carbapenems in about 1%, and rarely reacted to monobactams. This reactivity or tolerance seems to be linked to the degree of similarity between the side chains of these antibiotics. In this review, we emphasize the importance of systematic investigation to confirm or exclude allergy to beta-lactams, we describe the prevalence of crossreactivity between these drugs and we suggest an algorithm for approaching these patients based on their chemical structure and on data published in the literature.

Allergy to penicillin and betalactam antibiotics / Alergia a penicilina e antibióticos beta-lactâmicos

ABSTRACT Betalactams are the most frequent cause of hypersensitivity reactions to drugs mediated by a specific immune mechanism. Immediate reactions occur within 1 to 6 hours after betalactam administration, and are generally IgE-mediated. They clinically translate into urticaria, angioedema and anaphylaxis. Non-immediate or delayed reactions occur after 1 hour of administration. These are the most common reactions and are usually mediated by T cells. The most frequent type is the maculopapular or morbilliform exanthematous eruption. Most individuals who report allergies to penicillin and betalactams can tolerate this group of antibiotics. To make diagnosis, a detailed medical history is essential to verify whether it was an immediate or non-immediate reaction. Thereafter, in vivo and/or in vitro tests for investigation may be performed. The challenging test is considered the gold standard method for diagnosis of betalactam hypersensitivity. The first approach when suspecting a reaction to betalactam is to discontinue exposure to the drug, and the only specific treatment is desensitization, which has very precise indications. The misdiagnosis of penicillin allergy affects the health system, since the "penicillin allergy" label is associated with increased bacterial resistance, higher rate of therapeutic failure, prolonged hospitalizations, readmissions, and increased costs. Thus, it is essential to develop strategies to assist the prescription of antibiotics in patients identified with a label of "betalactam allergy" at hospitals, and to enhance education of patients and their caregivers, as well as of non-specialist physicians.

RESUMO Os beta-lactâmicos constituem a causa mais frequente de reações de hipersensibilidade a fármacos mediadas por mecanismo imunológico específico. As reações imediatas ocorrem em 1 até 6 horas após a administração do beta-lactâmico, sendo geralmente IgE-mediadas. Elas se traduzem clinicamente por urticária, angioedema e anafilaxia. As reações não imediatas ou tardias ocorrem após 1 hora da administração. São as reações mais comuns, sendo geralmente mediadas por células T. O tipo mais frequente é o exantema maculopapular ou morbiliforme. A maioria dos indivíduos que refere alergia aos beta-lactâmicos pode tolerar esse grupo de antibióticos. No diagnóstico, uma história clínica detalhada é fundamental para verificar se a reação foi do tipo imediato ou não imediato. A partir daí, podem ser realizados testes in vivo e/ou in vitro para investigação. O teste de provocação é considerado o método padrão-ouro no diagnóstico de hipersensibilidade aos beta-lactâmicos. A primeira conduta diante da suspeita de uma reação ao beta-lactâmico é suspender a exposição ao medicamento, e o único tratamento específico é a dessensibilização, que possui indicações bem precisas. O diagnóstico equivocado de alergia à penicilina afeta o sistema de saúde, pois o rótulo de "alergia à penicilina" está associado a aumento da resistência bacteriana, maior índice de falha terapêutica, hospitalizações prolongadas, readmissões e aumento dos custos. Assim, torna-se fundamental elaborar estratégias com o objetivo de auxiliar na prescrição de antibióticos em pacientes com rótulo de "alergia aos beta-lactâmicos" nos hospitais e melhorar a educação dos pacientes e seus responsáveis, além de médicos não especialistas.

Inadvertent epidural ampicillin administration during labor: case report / Administração peridural inadvertida de ampicilina durante trabalho de parto: relato de caso

Abstract Background: Inadvertent epidural drug administration is associated with morbidity and mortality. Several drugs have been administered accidentally through the epidural catheter and most of our knowledge is based on case reports. Case report: A 33 year-old woman presented for delivery. Placement of epidural catheter was requested for labor analgesia and priming dose was administered. Five minutes later, ampicillin 1 g was given through the catheter inadvertently without hemodynamic or neurological changes. Ropivacaine administration was repeated, always with symptomatic relief until delivery. At hospital discharge, she remained without neurological or hemodynamic alterations. Conclusions: The majority of errors are due to syringe and drug exchanges and inadvertent route administration. Erroneous administration into the epidural space can have immediate and late effects and there is no definitive and effective treatment. There are several preventive measures to reduce the potential complications; some opt for watchful waiting, others opt for administering other drugs as a dilution attempted.

Resumo Justificativa: A administração inadvertida peridural de drogas está associada à morbidade e mortalidade. Várias drogas foram administradas acidentalmente pelo cateter peridural e a maior parte do que sabemos se baseia em relatos de caso. Relato de caso: Uma gestante de 33 anos chegou em trabalho de parto. Foi solicitada colocação de cateter peridural para analgesia de parto e a dose inicial foi administrada. Cinco minutos depois, 1 g de ampicilina foi dado através do cateter inadvertidamente, sem alterações hemodinâmicas ou neurológicas. A administração de ropivacaína foi repetida, sempre com alívio dos sintomas até o parto. Na alta hospitalar, a paciente continuava sem alterações neurológicas ou hemodinâmicas. Conclusões: A maioria dos erros é por troca de seringa ou drogas, ou administração de rota inadvertida. A administração errônea no espaço peridural pode apresentar efeitos imediatos e tardios e não há tratamento definitivo ou efetivo. Existem várias medidas preventivas para reduzir complicações potenciais; alguns escolhem observação cuidadosa, outros a administração de outras drogas para tentar a diluição.

Medidas de Prevenção e Manejo Adequado do Paciente Oncológico em Tempos de Covid-19 / Preventive Measures and Adequate Management of Cancer Patients in Times of COVID-19 / Medidas de Prevención y Manejo Adecuado de Pacientes con Cáncer en Tiempos de Covid-19

Introdução: Pacientes com câncer têm maior possibilidade de contrair a doença pelo coronavírus 2019 (Covid-19) em razão da fragilidade que a doença e seu respectivo tratamento trazem. A medida mais importante durante a pandemia é a prevenção contra a síndrome respiratória aguda grave do coronavírus 2 (Sars-CoV-2), a fim de não interromper o tratamento do câncer ou piorar o prognóstico desses pacientes.Objetivo: Evidenciar conhecimentos que contribuam para o fortalecimento de ações de prevenção à Covid-19 e manejo adequado do paciente com câncer em tempo de pandemia. Método: Revisão integrativa da literatura com busca nas bases de dados da Biblioteca Virtual em Saúde e do Google Scholar. Foram cruzados com o operador booleano and e os descritores em português e inglês, "neoplasias", "prevenção de doenças", "coronavírus" e "pandemias". Critérios de inclusão: artigos completos, publicados e disponíveis na íntegra. Critério de exclusão: a não pertinência ao tema e não possuir acesso gratuito. Foram identificadas 26 publicações e selecionaram-se, ao final, 17. Resultados: A maioria das publicações detectou que, entre as medidas de prevenção, destacam-se ficar em casa, higienização das mãos e objetos, e disseminação de conhecimento sobre como prevenir a Covid-19. Além da limitação dos pacientes em ambientes hospitalares, modificação das modalidades de tratamento para que se reduza a probabilidade de mielossupressão e adiamento da intervenção cirúrgica para tumores benignos. Conclusão: A adoção de medidas e manejos específicos a pacientes oncológicos reduzem a possibilidade de infecção pelo Sars-CoV-2, por meio de práticas como medidas de higiene e proteção individuais, evitar aglomerações, medicina remota, tratamentos alternativos e postergar intervenções cirúrgicas.

Introduction: Cancer patients are more likely to contract coronavirus disease 2019 (COVID-19) due to the fragility that the disease and its treatment cause. The most important measure during the pandemic is prevention against severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) in order to not interrupt cancer treatment or worsen the prognosis of these patients. Objective: To high light information that contributes to strengthen COVID-19 prevention actions and adequate management of cancer patients in times of pandemic. Method: An integrative literature review was carried out with searches in the databases of the Virtual Health Library and Google Scholar. They were crossed with the Boolean operator and the descriptors in Portuguese and in English, "neoplasms", "disease prevention", "coronavirus" and "pandemics". Inclusion criteria were full articles, published and available in full. Exclusion criteria: irrelevance to the theme and paid access. Eventually, 26 publications were identified and 17 were selected. Results: Most publications found that prevention measures include staying at home, hands and objects hygiene, dissemination of knowledge on how to prevent COVID-19. In addition to limit patients in hospital settings, modify treatment modalities to reduce the likelihood of myelosuppression and postpone surgical intervention for benign tumors. Conclusion: The adoption of specific measures and management for cancer patients reduces the possibility of infection by SARS-CoV-2 through practices as: individual hygiene and protection measures, avoiding agglomerations, remote medicine, alternative treatments and postponement of surgical interventions.

Introducción: Pacientes con cáncer tienen más probabilidades de contraer la enfermedad del coronavirus 2019 (Covid-19) debido a la fragilidad que conlleva la enfermedad y su tratamiento. La medida más importante durante la pandemia es la prevención contra el síndrome respiratorio agudo grave del coronavírus 2 (Sars-CoV-2), para no interrumpir el tratamiento del cáncer o empeorar el pronóstico de estos pacientes. Objetivo: Resaltar el conocimiento que contribuye al fortalecimiento de las acciones de prevención del Covid-19 y el manejo adecuado de los pacientes con cáncer en tiempos de pandemia. Método: Revisión bibliográfica integradora con búsquedas en las bases de datos de la Biblioteca Virtual en Salud y Google Scholar. Se cruzaron con el operador booleano and y los descriptores en portugués e inglés, "neoplasias", "prevención de enfermedades", "coronavirus" y "pandemias". Criterios de inclusión: artículos completos, publicados y disponibles en su totalidad; Criterios de exclusión: no relevancia para el tema y no tener acceso libre. Se identificaron 26 y se seleccionaron 17 publicaciones al final. Resultados: La mayoría de las publicaciones encontraron que las medidas de prevención incluyen quedarse en casa, higiene de manos y objetos, diseminación de conocimiento sobre cómo prevenir el Covid-19. Además de limitar a los pacientes en entornos hospitalarios, modificar las modalidades de tratamiento para reducir la probabilidad de mielosupresión, posponiendo la intervención quirúrgica para tumores benignos. Conclusión: La adopción de medidas y manejo específicos para pacientes con cáncer reduce la posibilidad de infección por Sars-CoV-2, através de prácticas como: medidas de higiene y protección individual, evitando el hacinamiento, la medicina remota, tratamientos alternativos y posponiendo intervenciones quirúrgicas

Will ultrasound replace the stethoscope?: a case report on neonatal one-lung ventilation / O ultrassom substituirá o estetoscópio?: relato de caso sobre ventilação monopulmonar neonatal

Abstract Background and objectives: One-lung ventilation and selective intubation in neonates can be challenging due to intrinsic physiological specificities and material available. Ultrasound (US) is being increasingly used in many extents of anaesthesiology including confirmation of endotracheal tube position. Case report: We present a case report of a neonate proposed for pulmonary lobectomy by thoracoscopy in which lung exclusion was confirmed by ultrasound. Conclusion: US is a rapid, more sensitive and specific method than auscultation to evaluate tracheal intubation and lung exclusion.

Resumo Justificativa e objetivos: A ventilação monopulmonar e a intubação seletiva em recém-nascidos podem ser um desafio devido às especificidades fisiológicas intrínsecas e ao material disponível. O aparelho de ultrassom tem sido cada vez mais usado em muitas situações no campo da anestesia, incluindo a confirmação da posição do tubo endotraqueal. Relato de caso: Apresentamos o relato do caso de um recém-nascido proposto para lobectomia pulmonar por toracoscopia em que a exclusão pulmonar foi confirmada por ultrassom. Conclusão: O ultrassom é um método rápido, mais sensível e específico do que a ausculta para avaliar a intubação traqueal e a exclusão pulmonar.

Testes in vivo nas reações de hipersensibilidade a medicamentos - Parte II: testes de provocação / In vivo tests in hypersensitivity drug reactions - Part II: provocation tests

O diagnóstico das reações de hipersensibilidade a medicamentos é baseado na história clínica, seguida pela realização de testes in vivo, que podem ser cutâneos ou de provocação. Os testes de provocação são considerados o padrão-ouro no diagnóstico, sendo importantes tanto para a confirmação diagnóstica como para o encontro de opções terapêuticas seguras. Recentemente, assim como os testes cutâneos, as provocações com medicamentos foram aprovadas pela Câmara Técnica da Associação Médica Brasileira para uso no diagnóstico das reações a drogas. Nesta revisão, nosso foco serão as indicações, contraindicações e método dos testes de provocação com medicamentos.

Diagnosis of hypersensitivity drug reactions is based on clinical history, followed by in vivo tests, such as skin tests and drug provocation tests. Drug provocation tests are considered the gold standard for diagnosis. They are important both for confirming diagnosis and for finding safe therapeutic options. As for skin tests, provocation tests were recently approved by the Brazilian Medical Association Technical Board to be used in hypersensitivity drug diagnosis. In this review paper, we will focus on indications, contraindications and method of drug provocation tests.

Testes in vivo nas reações de hipersensibilidade a medicamentos - Parte I: testes cutâneos / In vivo tests in hypersensitivity drug reactions - Part I: skin tests

As reações de hipersensibilidade a medicamentos são frequentes na prática clínica e são consideradas problema de saúde pública. O diagnóstico inclui, após detalhada história clínica, a realização de testes in vivo: cutâneos ou de provocação. Recentemente, estes testes foram aprovados pela Câmara Técnica da Associação Médica Brasileira para inclusão tanto no SUS, como na Saúde Suplementar, o que facilitará o acesso dos pacientes a estas ferramentas. Nesta revisão, abordaremos com mais detalhes as indicações, técnica e impacto da utilização dos testes cutâneos com fármacos na prática clínica.

Hypersensitivity drug reactions are frequent in clinical practice and are considered an important public health issue. Diagnosis includes a detailed clinical history, followed by in vivo tests, such as skin tests and drug provocation tests. Those tests were recently approved by the Brazilian Medical Association Technical Board to be included in both public and private practice, which will facilitate investigation with those tools. In this review paper, we will address in more detail the indications, technique, and impact of the use of skin tests to drugs in clinical practice.

Determinação de valores próprios de referência para vitamina D, hormônio paratireoideo e cálcio em um laboratório de análises clínicas / Determination of proper reference intervals for vitamin D, parathyroid hormone and calcium in a clinical laboratory

OBJETIVOS: Determinar os valores próprios de referência para vitamina D, hormônio paratireoideo (PTH) e cálcio em um laboratório de análises clínicas. MÉTODOS: Foi realizado um estudo transversal retrospectivo nas unidades do Laboratório Alfa Ltda., localizado em Caxias do Sul, na região serrana do Rio Grande do Sul. A amostra incluiu clientes e funcionários do laboratório, que se autodeclaravam saudáveis. O estudo foi baseado em dois métodos de pesquisa (direto e indireto) propostos pelo Clinical & Laboratory Standards Institute para a determinação de VR próprios de um laboratório. O método direto (MD) envolveu aplicação de questionário, coleta e análise de amostras de sangue e o método indireto (MI) consistiu em análise de banco de dados. RESULTADOS: No MD foram avaliados resultados de 241 indivíduos, sendo 120 do gênero feminino. A média de idade dos participantes foi de 33,8±10,6 anos. O MI resultou em 5.485 valores para as dosagens de vitamina D, 191 para o PTH e 856 para o cálcio. A média de idade dos indivíduos foi de 45,0±15,6 anos, 49,0±15,3 anos e 48,87±15,41 anos, respectivamente. Os valores de referência próprios obtidos pelo MD foram estatisticamente iguais aos do MI para as três dosagens. Quando comparados os valores de referência obtidos com os disponibilizados pelo fabricante, a vitamina D resultou em uma faixa mais baixa de normalidade (fabricante: >30 ng/mL; MD: 10-47 ng/mL; MI: 11-46 ng/mL), o PTH em uma faixa maior (fabricante: 15-68,3 ng/mL; MD: 19,2-81,6 ng/mL; MI: 26,1-94,3 ng/mL) e o cálcio apresentou valores muito próximos (fabricante: 8,3-10,6 ng/mL; MD: 8,3-10,2 ng/mL; MI: 8,2-10,1 ng/mL). Houve diferença estatística entre os valores de referência estabelecidos para vitamina D e cálcio entre os gêneros. CONCLUSÕES: Tanto o MD quanto o MI foram eficientes para a determinação de valores de referência. Os valores de referência estabelecidos no estudo, especificamente para a vitamina D e o PTH, foram diferentes dos sugeridos nas instruções do fabricante, o que reforça a recomendação de estabelecimento de valores de referência próprios para cada laboratório.

AIMS: To determine the proper reference intervals for vitamin D, parathyroid hormone (PTH) and calcium in a clinical laboratory. METHODS: A retrospective cross-sectional study was carried out at the units of Alfa Ltda. Laboratory, located in Caxias do Sul, in the mountain region of Rio Grande do Sul. The sample included self-declared healthy clients and laboratory workers. The study was based on two research methods (direct and indirect) proposed by the Clinical & Laboratory Standards Institute for the establishment of proper reference intervals for a specific laboratory. The direct method (DM) involved questionnaire application, collection and analysis of blood samples and the indirect method (IM) consisted of database analysis. RESULTS: Results of 241 individuals were evaluated in the DM, of which 120 were female. The mean age of participants was 33.8±10.6 years. IM resulted in 5,485 values for vitamin D, 191 for PTH, and 856 for calcium. The mean age of the individuals was 45.0±15.6 years, 49.0±15.3 years and 48.87±15.41 years, respectively. The proper reference intervals obtained by the DM were statistically equal to those of the IM for the three dosages. When comparing the reference intervals obtained with those available in the manufacturer report, vitamin D resulted in a lower range of normality (report: >30 ng/mL; MD: 10-47 ng/mL; MI: 11-46 ng/mL), PTH in a higher range (report: 15-68.3 ng/mL; MD: 19.2-81.6 ng/mL; MI: 26.1-94.3 ng/mL), and calcium presented very close values (report: 8.3-10.6 ng/mL; MD: 8.3-10.2 ng/mL; MI: 8.2-10.1 ng/mL). There was a statistical difference between the reference intervals established for vitamin D and calcium between genders. CONCLUSIONS: Both MD and MI were efficient for the determination of proper reference intervals. The reference intervals established in the study, specifically for vitamin D and PTH, were different from those suggested in the manufacturer's package insert, which reinforces the recommendation of establishing proper reference intervals for each laboratory.

Prevalência de Streptococcus agalactiae em gestantes atendidas em clínicas particulares em Caxias do Sul/RS / Prevalence of Streptococcus agalactiae in pregnant women assisted in clinical individuals in Caxias do Sul/RS

Introdução: A colonização por Streptococcus agalactiae em pacientes durante a gestação é um fator considerado grave para o recém-nascido. Essa bactéria em contato com o neonato é capaz de causar infecções neonatais graves, como sepse, pneumonia e meningite, principalmente em situações de parto prematuro e ruptura de membranas, quando não se tem tempo hábil para a realização do diagnóstico de colonização. Objetivo: avaliar a prevalência de colonização por S. agalactiae em gestantes atendidas em clínicas particulares no município de Caxias do Sul. Métodos: trata-se de um estudo transversal e retrospectivo realizado entre janeiro de 2015 e janeiro de 2016, no qual foram analisados prontuários de pacientes gestantes. Resultados: Foram avaliados 174 prontuários de pacientes gestantes, nos quais 6,90% das pacientes apresentaram culturas positivas para S. agalactiae e 93,10% foram negativas. Para as pacientes positivas, observou-se que o antibiótico mais frequentemente utilizado foi a penicilina. Avaliaram-se, também, casos de infecções do trato urinário e observou-se que cinco gestantes, também colonizadas por S. agalactiae, tiveram infecção urinária, todas por Escherichia coli. Conclusões: O número de resultados positivos para S. agalactiae na pesquisa realiza foi baixo. As pacientes avaliadas não apresentaram complicações gestacionais ou para o concepto provavelmente devido às medidas profiláticas realizadas. Correlacionando o resultado deste trabalho com outros realizados no Brasil, percebeu-se a deficiência de estudos mais completos acerca dessa temática, os quais levam em consideração a idade gestacional, o sítio de coleta, o método utilizado para diagnóstico, bem como a utilização de metodologias confirmatórias.(AU)

Introduction: Streptococcus agalactiae colonization in patients during pregnancy is a serious factor for the newborn. This bacterium in contact with the neonate is capable of causing serious neonatal infections, such as sepsis, pneumonia and meningitis, especially in situations of preterm birth and membrane rupture when there is no time to perform the colonization diagnosis. Objective: to evaluate the prevalence of S. agalactiae colonization in pregnant attended at private clinics in the city of Caxias do Sul. Methods: a cross-sectional and retrospective study was carried out between January 2015 and January 2016. Results: 174 medical records of pregnant women were evaluated, 6.90% of the patients presented S. agalactiae positive cultures and 93.10% were negative. For the positive patients it was observed that the most frequently used antibiotic was penicillin. We also evaluated cases of urinary tract infections and it was observed that five pregnant, also S. agalactiae colonized, had urinary infection, all of them due to Escherichia coli. Conclusion: The number of positive results for S. agalactiae in the research performed was low. The patients evaluated did not present gestational complications or for the concept probably due to the prophylactic measures performed. Correlating the results of this study with other studies carried out in Brazil, we noticed the lack of more complete studies about this subject, taking into account gestational age, collection site and method diagnosis used as well as the use of confirmatory methodologies.(AU)

Prevalence of intestinal parasites and socioeconomic evaluation of a country town in the Serra Gaucha region, Rio Grande do Sul, Brazil

Worms are a serious public health issue in Brazil, easily transmitted in school-age children. To evaluate the prevalence of intestinal parasites and socioeconomic conditions in students in Ipê city, the children's guardians filled in a questionnaire to evaluate their knowledge about parasitosis and basic sanitary conditions; then, feces were analyzed with sedimentation and centrifugation-fluctuation techniques. Out of 124 analyzed samples, a positivity rate of 8.1% was observed, with the presence of Entamoeba coli (50%), Giardia intestinalis (20%), Enterobius vermicularis eggs (20%) or multiple parasites. The students' average ages were 8.2±1.5, of which 53.2% were female. In relation to the questionnaires, 80.6% of the respondents answered assertively concerning the definition of a parasite, and 91.1% thought they knew how parasitoses are acquired. Regarding basic sanitation, only 4% of the studied population does not possess piped drinking water at home, and waste collection was done in 89.5% of the residences. The current study found a low frequency of parasitoses, which may be due to the level of information on the part of the parents or guardians, to the basic sanitary conditions of the respondents and to the high percentage (84.7%) of students who had already used anti-parasitic drugs.

Hipersensibilidade a anti-inflamatórios não esteroidais em crianças: relato de dois casos e revisão das novas classificações / Hypersensitivity reactions to nonsteroidal anti-inflammatory drugs in children: report of two cases and review of new classifications

Os anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) são amplamente utilizados para tratamento de dor e/ou febre em crianças. Atualmente, constituem a principal causa de reação de hipersensibilidade (RH) a medicamentos em adultos e crianças de vários países, inclusive do Brasil. Existem dois mecanismos envolvidos nessas reações: mecanismos não imunológicos (devido à inibição da enzima ciclooxigenase), e mecanismos imunológicos responsáveis pelas reações alérgicas (mediadas por IgE ou células T). As reações mais comuns em crianças e adolescentes são aquelas decorrentes de mecanismos não imunológicos. As manifestações clínicas variam desde urticária/angioedema/anafilaxia, que ocorrem em poucos minutos a horas após a administração do AINE, até reações tardias, que podem surgir vários dias após o início do tratamento. A história clínica detalhada é fundamental para o diagnóstico. Os testes in vitro são pouco validados, mas os testes cutâneos podem ser realizados nos casos de suspeita de uma RH seletiva, com provável mecanismo imunológico. O teste de provocação oral (TPO) é considerado o padrão ouro para o diagnóstico, e pode auxiliar na escolha de uma alternativa segura. Este artigo relata dois casos de hipersensibilidade a AINEs em crianças que ilustram tipos diferentes de mecanismos (não imunológico e imunológico) com manifestações clínicas distintas: urticária (imediata) e erupção fixa por droga (não imediata). Existe dificuldade na classificação das RHs aos AINEs, assim como ocorreu em um dos casos descritos. Portanto, há necessidade de mais estudos nessa área buscando ampliar o conhecimento e melhorar a avaliação e seguimento dessas crianças com RH a AINEs.

Non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) are widely used to treat pain and fever in children. Currently, they are considered the main cause of drug hypersensitivity reaction (DHR) in adults and children from several countries, including Brazil. There are two mechanisms involved in these reactions: non-immune (due to inhibition of cyclooxygenase enzyme) and immune mechanisms responsible for allergic reactions (IgE or T-cell mediated). The most common reactions in children and adolescents are those resulting from non-immunological mechanisms. Clinical manifestations range from urticaria/angioedema/anaphylaxis that occur within a few minutes to hours after NSAID administration up to late reactions that may occur several days after starting treatment. Detailed medical history is critical to diagnosis. In vitro tests are poorly validated, but skin tests can be performed in cases of suspected selective DHR with a probable immune mechanism. Oral provocation test (OPT) is considered the "gold standard" for diagnosis and may help in choosing a safe alternative. This article reports two cases of hypersensitivity to NSAIDs in children that illustrate different types of mechanisms (non-immunological and immunological) with distinct clinical manifestations: urticaria (immediate) and fixed drug eruption (non-immediate). There is difficulty in classifying DHRs for NSAIDs, as occurred in one of the cases described. Therefore, there is a need for further studies in this area in order to increase knowledge and improve the evaluation and follow-up of these children with DHR to NSAIDs.

Hepatozoon caimani in Caiman crocodilus yacare (Crocodylia, Alligatoridae) from North Pantanal, Brazil / Hepatozoon caimani em Caiman crocodilus yacare (Crocodylia, Alligatoridae) do Norte do Pantanal, Brasil

Abstract Hepatozoon species are the most common intracellular hemoparasite found in reptiles. Hepatozoon caimani, whose vectors are Culex mosquitoes, has been detected in a high prevalence among caimans in Brazil by blood smears examinations. The present work aimed to detect and characterize the Hepatozoon spp. found in 33 caimans (24 free-ranging and 9 captive; 28 males and 5 females) (Caiman crocodilus yacare) sampled at Poconé, North Pantanal, state of Mato Grosso, Brazil, using blood smears examinations and molecular techniques. Hepatozoon spp.-gametocytes were found in 70.8% (17/24) and 88.8% (8/9) of blood smears from free-ranging and captive caimans, respectively. Hepatozoon spp. 18S rRNA DNA was found in 79.2% (19/24) and 88.8% (8/9) of free-ranging and captive caimans, respectively. Comparative analysis of parasitized and non-parasitized erythrocytes showed that all analyzed features were significantly different (P<0.05) for both linear and area dimensions. Phylogenetic analysis based on 18S rRNA sequences grouped the Hepatozoon spp. sequences detected in the present study together with H. caimani, recently detected in caimans in southern Pantanal.

Resumo Espécies do gênero Hepatozoon são os hemoparasitas intracelulares mais comumente encontrados em répteis. Hepatozoon caimani, cujos vetores são mosquitos do gênero Culex sp., têm sido detectados em uma alta prevalência entre jacarés no Brasil, por meio da análise de esfregaços sanguíneos. O presente estudo objetivou detectar e caracterizar parasitas do gênero Hepatozoon spp. em 33 jacarés (24 de vida-livre e 9 de cativeiro; 28 machos e 5 fêmeas) (Caiman crocodilus yacare) amostrados em Poconé, região norte do Pantanal, estado do Mato Grosso, Brasil, por meio da análise de esfregaços sanguíneos e técnicas moleculares. Gametócitos de Hepatozoon spp. foram encontrados em 70,8% (17/24) e em 88,8% (8/9) dos esfregaços sanguíneos de jacarés de via-livre e cativeiro, respectivamente. 18S rRNA DNA de Hepatozoon spp. foi detectado em 79,2% (19/24) e 88,8% (8/9) das amostras de sangue de jacarés de vida-livre e cativeiro, respectivamente. A análise comparativa de eritrócitos parasitados e não parasitados mostrou diferença significativa (P<0,05) em todas as variáveis lineares e de área analisadas. A análise filogenética baseada em sequências de DNA do 18S rRNA agrupou as sequências de Hepatozoon spp. detectadas no presente estudo juntamente com aquelas de H. caimani, recentemente detectadas em jacarés do Pantanal do Mato Grosso do Sul.