Standardization of the technique to perform the transanal therapeutic irrigation / Padronização da técnica para realização da irrigação transanal terapêutica

ABSTRACT Purpose: This article aims to present a standardization of the technique of transanal therapeutic irrigation, which is an old technique that has passed through history and is now used as a medical procedure to assist in the treatment of defecation disorders. Methods: This protocol was developed in patients with myelomeningocele submitted to the standard transanal therapeutic irrigation technique, in accordance with the protocol established at the Clinic of defecation disorders at a public university hospital in Brazil. The presented standard technique highlights the following topics: preparation of the patient before the treatment; interdisciplinary approach; training of the patient or the family member responsible for the patient and the step-by-step technique itself. The research ethics committee at the university approved this study. Discussion: Transanal therapeutic irrigation is indicated in neurogenic bowel dysfunctions and functional disorders of defecation. Training the patient or a family member responsible for irrigation is performed on three consecutive days, all of them supervised by the nurse. This technique aims to re-establish control over defecation and bowel function, and consists in an infusion of warm tap water through the anus, which allows the patient to evacuate daily the stool and keep the colon empty for longer periods. This avoids fecal incontinence and increases the quality of life of patients with defecation disorders. Conclusion: Transanal therapeutic irrigation is an effective, well-tolerated and safe procedure, which is better compared to the standard clinical care.

RESUMO Objetivo: Este artigo tem como objetivo apresentar uma padronização da técnica de irrigação transanal terapêutica, uma técnica antiga que passou pela história e tem sido utilizada como procedimento médico para auxiliar no tratamento de distúrbios de defecação. Métodos: Este protocolo foi desenvolvido em pacientes com mielomeningocele submetidos à técnica de irrigação terapêutica transanal padrão, de acordo com o protocolo estabelecido na Clínica de Distúrbios da Defecação de um hospital universitário público no Brasil. A técnica padrão apresentada destaca os seguintes tópicos: preparação do paciente antes do tratamento; Abordagem interdisciplinar; treinamento do paciente ou do membro da família responsável pelo paciente e a técnica passo a passo em si. O comitê de ética em pesquisa da universidade aprovou este estudo. Discussão: A irrigação transanal terapêutica está indicada nas disfunções intestinais neurogênicas e nos distúrbios funcionais da defecação. O treinamento do paciente ou de um familiar responsável pela irrigação é realizado em três dias consecutivos, todos supervisionados por uma enfermeira. Esta técnica visa restabelecer o controle sobre a evacuação e a função intestinal, e consiste em uma infusão de água da torneira quente através do ânus, que permite ao paciente evacuar diariamente as fezes e manter o cólon vazio por períodos mais longos. Isso evita a incontinência fecal e aumenta a qualidade de vida dos pacientes com distúrbios de defecação. Conclusão: A irrigação terapêutica transanal é um procedimento efetivo, bem tolerado e seguro, o qual é melhor quando comparado ao tratamento clínico padrão.

Acute appendicitis mimicking acute scrotum: a rare complication of a common abdominal inflammatory disease / Apendicite aguda mimetizando escroto agudo: uma complicação rara de uma doença inflamatória abdominal comum

ABSTRACT Introduction: Acute appendicitis is the most common surgical disease of the abdomen in clinical practice, affecting mainly young adults. It has a wide variety of clinical presentations, due to the anatomical variation of the cecal appendix. Its presentation as acute scrotum and scrotal abscess is quite rare and atypical, occurring mainly in young male patients with patent processus vaginalis. Case presentation: An 18-years-old male patient attended the emergency unit complaining of diffuse abdominal pain, fever and hyporexia for four days followed by inflammatory signs in the scrotum. He was taken to the operation room after diagnosis of scrotal and abdominal sepsis. During scrotum exploration, pus was found inside the right hemiscrotum coming down from the groin and communicating with the abdominal cavity. The laparotomy found perforated appendicitis and peritonitis leading to the scrotal abscess. The abscess was drained, appendectomy was performed and the scrotal and abdominal cavity were washed with saline solution. Despite postoperative complications such as pneumonia and intra-abdominal abscess, the reported patient recovered and was discharged in the 44th postoperative day. Conclusion: Acute appendicitis can mimic acute scrotum and surgeons must have a high index of suspicion of this complication for diagnosing. This unusual clinical presentation may be challenging and can delay the diagnosis leading to perforated peritonitis.

RESUMO Introdução: A apendicite aguda é a doença cirúrgica mais comum do abdome na prática clínica, afetando principalmente adultos jovens. Tem uma grande variedade de apresentações clínicas, devido à variação anatômica do apêndice cecal. Sua apresentação como escroto agudo e abscesso escrotal é bastante rara e atípica, ocorrendo principalmente em pacientes jovens do sexo masculino com túnica vaginalis patente. Apresentação do caso: um paciente do sexo masculino de 18 anos de idade compareceu à unidade de emergência queixando dor abdominal difusa, febre e hiporexia por quatro dias que se seguiram de sinais inflamatórios no escroto. Ele foi levado para centro cirúrgico após o diagnóstico de sepse de origem escrotal e abdominal. Durante a exploração da bolsa escrotal, secreção purulenta foi encontrada do lado direito oriunda do canal inguinal e comunicando-se com a cavidade abdominal. Durante a laparotomia observou-se sinais de apendicite aguda perfurada e peritonite levando ao abscesso escrotal. O abscesso foi drenado, a apendicectomia foi realizada e as cavidades escrotal e abdominal foram lavadas com solução salina. Apesar de complicações pós-operatórias como pneumonia e abscesso intra-abdominal, o paciente recuperou-se bem, recebendo alta hospitalar no 44° dia pós-operatório. Conclusão: A apendicite aguda pode simular o escroto agudo e os cirurgiões devem ter um alto grau de suspeição dessa complicação para o diagnóstico. Esta apresentação clínica incomum pode ser desafiadora e retardar o diagnóstico levando à peritonite por perfuração.

Estudo morfológico e imuno-histoquímico do plexo mientérico das válvulas confeccionadas no colo de ratos submetidos à amputação abdominoperineal e colostomia perineal / Morphological and immunohistochemical study of the myenteric plexus of valves made in the neck of rats submitted to abdominoperineal amputation and perineal colostomy

Colostomia abdominal definitiva após amputação abdominoperineal é uma cirurgia estabelecida, mas não é isenta de morbidades. A proposta de substituição a ela é a técnica da colostomia perineal que preenche as exigências atuais do tratamento do câncer de reto, porque ela não interfere na radicalidade da cirurgia proposta, evita a colostomia abdominal definitiva, preenche o vazio pélvico e é contentiva. O estudo das válvulas cirúrgicas confeccionadas no segmento do intestino abaixado permitirá o conhecimento da natureza histológica das mesmas e o seu aprimoramento. O objetivo é estudar os aspectos morfológicos e imuno-histoquímicos do plexo mientérico das válvulas confeccionadas e a adjacência da terceira válvula e a espessura das camadas musculares e de tecido conjuntivo da parede intestinal nas adjacências da terceira válvula. Propõe-se contribuir na elucidação dos mecanismos que promovem o retardo do conteúdo intestinal ou a continência parcial e a natureza deste tecido. Foram operados 36 ratos, distribuídos em 3 grupos. No Grupo simulado, 6 animais foram submetidos a laparotomia. No Grupo Amputado, 6 animais foram submetidos à amputação do conjunto esfincteriano e colostomia perineal. No Grupo Amputado com Válvula, 24 animais foram submetidos à confecção de três seromiotomias 9secçao das camadas serosa, musculares longitudinal e muscular circular) no colo abaixado, amputação do conjunto esfincteriano e colostomia perineal. No 40º dia pós-operatório o segmento intestinal foi submetido à estudo morfológico e imunohistoquímico da seguinte forma: estudo microscópico descritivo (Hematoxilina Eosina) no segmento operado, no local da seromiotomia e a montante e ajusante à terceira válvula; análise morfométrica e imunohistoquímica (Produto Gênico Protéico 9.5 que evidencia os elementos do sistema nervoso entérico) no local da seromiotomia e a montante e ajusante à terceira válvula; Tricrômico de Gomori e a medida linear da espessura das camadas serosa, muscular longitudinal e muscular circular a montante e ajusante à terceira válvula. A microscopia descritiva (Hematoxilina Eosina) da parede intestinal na região da válvula revela uma inflamação crônica, com presença de células gigantes do tipo corpo estranho, e uma interrupção linear microscópica das camadas musculares, região que apresenta deposição de tecido conjuntivo vascular e colágeno, com ausência da inervação no local da seromiotomia. A observação sistemática das áreas adjacentes à válvula mostra aspecto estrutural preservado das camadas musculares longitudinal e circular. A coloração com Tricrômico de Gomori mostra deposição de colágeno principalmente na área próxima à intervenção cirúrgica, sem revelar diferenças quantitativas entre os grupos nas áreas adjacentes à terceira válvula. As espessuras das camadas musculares longitudinal e circular não variaram significativamente nas amostras estudadas. A imunoexpressão do Produto Gênico Protéico 9.5, mostra diminuição da densidade do plexo mientérico estatisticamente significativo no local da seromiotomia. A densidade dos elementos nervosos da camada muscular circular nos locais adjacentes a 3ª válvula não foi estatisticamente diferente. A conclusão do estudo morfológico e imunohistoquímico das válvulas confeccionadas no colo esquerdo de ratos submetidos à amputação abdominoperineal e colostomia perineal mostra uma desnervação no local da seromiotomia que contribui para o retardo do fluxo intestinal e uma preservação dos elementos musculares e de tecido conjuntivo da parede intestinal e dos elementos nervosos nos locais interválvulas.

Definitive abdominal colostomy (DAC) following abdominoperineal amputation is an established surgical technique, but it is not free of morbidities. The technique proposed for avoiding DAC is abdominoperineal amputation with perineal colostomy, as it meets the current requirements for the treatment of rectal cancer because it does not interfere with the radicality of the proposed surgery, avoids the need for definitive abdominal colostomy, fills the pelvic hollow and is contentive. The valves constructed in the intestinal segment to make the perineal colostomy continent must be studied from a histological point of view. The goal is contribute towards the elucidation of the mechanisms that promote the retardation of the intestinal contents or partial continency. The aim is to study the morphological and immunohistochemical studies of the myenteric plexus of the valves manufactured and the third valve and the adjacent muscle layers and connective tissue of the intestinal wall adjacent to the third valve. A total of 36 rats were operated on, which were distributed into 3 groups. In the Simulated Group, 6 animals were subjected to a laparotomy. In the Amputated Group, 6 animals were subjected to the amputation of their sphincter structure and to perineal colostomy. In the Amputated Group with Valve, 24 animals underwent three seromyotomy procedures (section of the serous muscular, longitudinal, myenteric plexus and circular muscular layers) on the pulled-through colon, the amputation of the sphincter structure and perineal colostomy. On the 40th postoperative day the intestinal segment underwent morphological and immunohistochemical study in the following manner: descriptive microscopy (Hematoxylin and Eosin stain) on the segment operated on, at the site of the seromyotomy and upstream and downstream of the third valve; morphometric and immunohistochemical analyses (Protein Gene Product 9.5 which confirms the existence of the enteric nervous system elements) at the location of the seromyotomy and upstream and downstream of the third valve; Gomori trichrome stain and the linear measurement of the thickness of the serous, longitudinal muscular and circular muscular layers upstream and downstream of the third valve. The descriptive microscopy (Hematoxylin and Eosin stain) of the intestinal wall in the region of the valve reveals a chronic inflammation, cicatricial, with fibrous replacement tissue, restricted to the location, and a microscopic linear interruption of muscle layers, a region which presents deposits of collagenous and vascular conjunctive tissue, with an absence of enervation at the seromyotomy site. A systematic observation of the areas adjacent to the valve shows that the structural aspect of the longitudinal and circular muscular layers was preserved. Coloration with Gomori trichrome stain shows deposits of collagen mainly in the area near the surgical intervention, without revealing quantitative differences among the groups in the areas adjacent to the third valve. The thicknesses of the muscle layers, both longitudinal and circular, did not vary significantly in the samples studied. Immunoexpression of Protein Gene Product 9.5 demonstrates the total absence of nervous elements and of the myenteric plexus at the site of the valve. The density of the nervous elements of the circular muscular layer at sites adjacent to the 3rd valve was not statistically different. The conclusion of the morphological and immunohistochemical study of the valves constructed in the left colon of rats subjected to abdominoperineal amputation and perineal colostomy shows the denervation at the serotomy site, which contributes to the retardation of the intestinal flow and the preservation of the muscular elements, of the conjunctive tissue, of the nervous elements and of the myenteric plexus of the intestinal wall at the intervalvular sites.

Aneurisma de artéria ilíaca interna roto: relato de caso / Ruptured internal iliac artery aneurysm: case report

Aneurismas isolados da artéria ilíaca interna são raros, acometem 0,1 por cento da população e correspondem a 1 por cento dos aneurismas aorto-ilíacos. Na maioria das vezes, os pacientes são assintomáticos, mas podem apresentar dor abdominal, massa pulsátil no hipogástrio ou na fossa ilíaca, sintomas compressivos urinários, gastrointestinais ou neurológicos. Podem ocasionar quadro de abdome agudo, principalmente quando há ruptura. O diagnóstico precoce dos aneurismas isolados de artéria ilíaca interna é incomum, sendo identificados quando mais volumosos ou rotos, o que aumenta significativamente sua morbimortalidade e torna seu prognóstico mais reservado. Dessa forma, representam um desafio terapêutico. A ligadura cirúrgica tem sido o tratamento mais comum, entretanto a cirurgia endovascular tem mostrado bons resultados, inclusive nos aneurismas rotos. É relatado caso de aneurisma de artéria ilíaca interna isolado roto diagnosticado durante laparotomia para abordagem de abdome agudo.

Isolated internal iliac artery aneurysms are rare. They affect 0.1 percent of the population, and account for 1 percent of aortoiliac aneurysms. Patients are mostly asymptomatic, yet they can have abdominal pain, pulsatile mass in the hypogastrium or iliac fossa, or urinary, gastrointestinal or neurological compressive symptoms. Such aneurysms are likely to course with an acute abdomen, especially when ruptured. Early diagnosis of isolated internal iliac artery aneurysms is difficult, as they are more easily detected when larger or ruptured, which significantly raises their morbidity and mortality rate and determines a poor prognosis. Therefore, they are a therapeutic challenge. Surgical ligation has been the most common treatment; however, the endovascular approach has presented good outcomes, even in the event of ruptured aneurysms. A case of ruptured isolated iliac artery aneurysm diagnosed during a laparotomy (acute abdomen approach) is reported.