Impacto de la pandemia por COVID-19 sobre el trasplante hepático en la argentina. Otro daño colateral / Impact of COVID-19 pandemic in liver transplantation in Argentina. Other collateral damage

Resumen La pandemia COVID-19 declarada en marzo del 2020, ha generado preocupación mundial por su efecto en la salud de la población y el potencial colapso sanitario. La estrategia de "aplanar la curva" mediante el distanciamiento social permitió adaptar los recursos del sistema de salud a pacientes con COVID-19, pero no se pudo prever su repercusión en otras áreas de la salud. El objetivo de este trabajo fue analizar las consecuencias de la pandemia sobre el trasplante hepático en general y por hepatocarcinoma (HCC). Fueron realizados los siguientes estudios: a) un análisis retrospectivo utilizando datos del CRESI/INCUCAI para comparar ingreso en lista de espera, mortalidad en lista, donación y trasplante hepático desde 20/03 a 15/08, 2019 e igual periodo de 2020, y b) una encuesta a los centros de trasplante de mayor actividad trasplantológica para valorar el efecto de las medidas tomadas en diferentes situaciones institucionales y regionales. El primer análisis evidenció una disminución del 55% de los trasplantes hepáticos, con una reducción similar en la donación y en el ingreso a lista de espera hepática; mientras que el trasplante por HCC ascendió de 10% en 2019 a 22% en 2020. El segundo análisis, mostró que la tasa de ocupación de camas por pacientes COVID-19/semana fue variable: de 0.4% al 42.0%. El número de cirugías, hepato-bilio-pancreática, resección de HCC y trasplante hepático, se redujeron en 47%, 49%, 31% y 36% respectivamente. La reducción de la actividad trasplantológica afectó mayormente los centros con alta ocupación por COVID-19. El impacto final a largo plazo deberá evaluarse.

Abstract The COVID-19 pandemic declared in March 2020, has generated worldwide concern due to its effect on the health of the population and the potential health collapse. The strategy of "flattening the curve" through social distancing made it possible to adapt the resources of the health system to patients with COVID-19, but results in other areas of health could not be predicted. The objective of this work was to analyze the consequences of the pandemic on liver transplantation in general and for hepatocarcinoma (HCC). The following studies were carried out: a) a retrospective analysis using data from the CRESI / INCUCAI to compare admission to the waiting list, mortality on the list, donation and liver transplantation from 03/20 to 08/15, 2019 and the same period in 2020, and b) a survey of the transplant centers with the highest transplant activity to assess the effect of the measures taken in different institutional and regional situations. The first analysis showed a 55% decrease in liver transplants, with a similar reduction in donation and admission to the liver waiting list; while HCC transplantation rose from 10% in 2019 to 22% in 2020. The second analysis showed that the occupancy rate of beds by COVID-19 patients / week was variable: from 0.4% to 42.0%. The number of surgeries, hepato-bilio-pancreatic, resection of HCC and liver transplantation, were reduced by 47%, 49%, 31% and 36% respectively. The reduction in transplant activity mainly affected centers with high occupancy due to COVID-19. The final long-term outcome will need to be assessed.

Indicaciones y oportunidad del trasplante hepático / Indications and timing of liver transplantation

El trasplante hepático (TH) está indicado en pacientes con enfermedades hepáticas agudas o crónicas severas e irreversibles para las cuales no exista un tratamiento alternativo y en ausencia de contraindicaciones. Las indicaciones de TH pueden ser agrupadas en cuatro categorías: cirrosis hepática, hepatitis fulminante, tumores hepáticos y defectos genéticos de origen hepático que producen daño en otros órganos. Deben ser derivados para TH los pacientes con cirrosis que desarrollen cualquier complicación mayor o coagulopatía. La derivación precoz es "la clave del éxito" en la hepatitis fulminante por el alto riesgo de muerte y por tener una evolución mayormente impredecible. La oportunidad del TH es el momento en la historia natural de la hepatopatía cuando la sobrevida esperada es mayor con TH que en lista de espera. Estudios recientes han sugerido que el máximo beneficio del TH se obtiene en pacientes con MELD >15. Sin embargo, en algunos casos sin riesgo de muerte inminente, el objetivo del TH es mejorar la calidad de vida o prevenir contraindicaciones como la progresión del hepatocarcinoma cuando el tiempo de espera excede los 8 meses. Actualmente existe una marcada desproporción entre el número de donantes disponibles y el número creciente de potenciales receptores, lo que ha determinado un incremento progresivo del tiempo y mortalidad en lista. La racionalidad de distribuir los órganos en base al score de MELD es otorgar prioridad en la lista a los candidatos más enfermos y a aquellos que no pueden esperar como los pacientes con hepatocarcinoma.

Liver transplantation (OLT) is indicated in patients with severe and irreversible acute or chronic liver disease without alternative therapy and in the absence of contraindications. Indications for OLT can be grouped in four categories, namely cirrhosis, fulminant hepatitis, malignant hepatic tumors and liver-based genetic defects that trigger damage of other organs. Patients with cirrhosis should be referred for OLT after the onset of any of the major complications or coagulopathy. Early referral is crucial in fulminant hepatitis due to the high mortality with medical therapy and the unpredictable nature of this condition. Ideal timing for OLT is the moment in the natural history of the disease when the expected survival of patients on the waiting list is higher with than without OLT. Recent data suggest that maximal benefit of OLT is obtained in patients with a MELD score >15. However, in some cases with no imminent risk of death, OLT is indicated to improve quality of life or to prevent contraindications such as progression of hepatocellular carcinoma. At present, there is a marked disproportion between the number of donors available and the growing number of patients listed worldwide, which in turn has resulted in prolongation of the time-interval to OLT and waitlist mortality. The rationale of allocation systems utilizing the MELD score is to prioritize on the waiting list patients with severe liver dysfunction ("the sickest first") and those with hepatocellular carcinoma who may loose the benefits of OLT when waitlist time exceeds eight months.