Behavioral Influence of Known Prognostic Markers on the Cardiologist's Decision following Acute Coronary Syndrome: the GRACE Score Paradox / Influência comportamental da predição de risco no processo de decisão do cardiologista: o paradoxo do Escore GRACE

Abstract Background: Behavioral scientists consistently point out that knowledge does not influence decisions as expected. GRACE Score is a well validated risk model for predicting death of patients with acute coronary syndromes (ACS). However, whether prognostic assessment by this Score modulates medical decision is not known. Objective: To test the hypothesis that the use of a validated risk score rationalizes the choice of invasive strategies for higher risk patients with non-ST-elevation ACS. Methods: ACS patients were consecutively included in this prospective registry. GRACE Score was routinely used by cardiologists as the prognostic risk model. An invasive strategy was defined as an immediate decision of the coronary angiography, which in the selective strategy was only indicated in case of positive non-invasive test or unstable course. Firstly, we evaluated the association between GRACE and invasiviness; secondly, in order to find out the actual determinants of the invasive strategy, we built a propensity model for invasive decision. For this analysis, a p-value < 0.05 was considered as significant. Results: In a sample of 570 patients, an invasive strategy was adopted for 394 (69%). GRACE Score was 118 ± 38 for the invasive group, similar to 116 ± 38 for the selective group (p = 0.64). A propensity score for the invasive strategy was derived from logistic regression: positive troponin and ST-deviation (positive associations) and hemoglobin (negative association). This score predicted an invasive strategy with c-statistics of 0.68 (95%CI: 0.63-0.73), opposed to GRACE Score (AUC 0.51; 95%CI: 0.47-0.57). Conclusion: The dissociation between GRACE Score and invasive decision in ACS suggests that the knowledge of prognostic probabilities might not determine medical decision.

Resumo Fundamento: Cientistas behavioristas ressaltam consistentemente que conhecimento não influencia decisão como esperado. O escore GRACE é um modelo de risco bem validado para prever morte de pacientes com síndromes coronarianas agudas (SCA). Todavia, não se sabe se a avaliação prognóstica pelo GRACE modula decisão médica. Objetivo: Testar a hipótese de que a utilização de escore de risco validado racionaliza a escolha de estratégias invasivas para pacientes de alto risco com SCA sem supradesnivelamento do segmento ST. Métodos: Pacientes com SCA foram consecutivamente incluídos neste registro prospectivo. O escore GRACE foi rotineiramente utilizado pelos cardiologistas como modelo de risco prognóstico. Estratégia invasiva foi definida como decisão imediata de cinecoronariografia, que na conservadora só era indicada se teste não invasivo positivo ou curso instável. Primeiro, avaliamos a associação entre GRACE e invasividade; segundo, a fim de descobrir atuais determinantes da estratégia invasiva, construímos um modelo de propensão para ela. Foi considerado significante um valor de p < 0,05 para esta análise. Resultados: Em amostra de 570 pacientes, estratégia invasiva foi adotada para 394 (69%). O escore GRACE foi de 118 ± 38 para o grupo invasivo, semelhante a 116 ± 38 do conservador (p = 0,64). O escore de propensão para estratégia invasiva foi derivado da regressão logística: troponina positiva e desvio de ST (associações positivas) e hemoglobina (associação negativa). Esse escore predisse estratégia invasiva com estatística-c de 0,68 (IC95%: 0,63-0,73), contrariando o Escore GRACE (AUC 0,51; IC95%: 0,47-0,57). Conclusão: A dissociação observada entre o valor do Escore GRACE e decisão invasiva em SCA sugere que o pensamento probabilístico pode não ser um importante determinante da decisão médica.

Zero Calcium Score as a Filter for Further Testing in Patients Admitted to the Coronary Care Unit with Chest Pain / Inferência Bayesiana quanto ao Valor do Escore de Cálcio Zero como Filtro na Investigação da Dor Torácica Aguda em Unidade Coronariana

Abstract Background: The accuracy of zero coronary calcium score as a filter in patients with chest pain has been demonstrated at the emergency room and outpatient clinics, populations with low prevalence of coronary artery disease (CAD). Objective: To test the gatekeeping role of zero calcium score in patients with chest pain admitted to the coronary care unit (CCU), where the pretest probability of CAD is higher than that of other populations. Methods: Patients underwent computed tomography for calcium scoring, and obstructive CAD was defined by a minimum 70% stenosis on invasive angiography. Results: In 146 patients studied, the prevalence of CAD was 41%. A zero calcium score was present in 35% of the patients. The sensitivity and specificity of zero calcium score yielded a negative likelihood ratio of 0.16. After logistic regression adjustment for pretest probability, zero calcium score was independently associated with lower odds of CAD (OR = 0.12, 95%CI = 0.04-0.36), increasing the area under the ROC curve of the clinical model from 0.76 to 0.82 (p = 0.006). Zero calcium score provided a net reclassification improvement of 0.20 (p = 0.0018) over the clinical model when using a pretest probability threshold of 10% for discharging without further testing. In patients with pretest probability < 50%, zero calcium score had a negative predictive value of 95% (95%CI = 83%-99%), with a number needed to test of 2.1 for obtaining one additional discharge. Conclusion: Zero calcium score substantially reduces the pretest probability of obstructive CAD in patients admitted to the CCU with acute chest pain. (Arq Bras Cardiol. 2017; [online].ahead print, PP.0-0)

Resumo Fundamento: A acurácia do escore de cálcio coronário zero como um filtro nos pacientes com dor torácica aguda tem sido demonstrada na sala de emergência e nos ambulatórios, populações com baixa prevalência de doença arterial coronariana (DAC). Objetivos: Testar o papel do escore de cálcio zero como filtro nos pacientes com dor torácica admitidos numa unidade coronariana intensiva (UCI), na qual a probabilidade pré-teste de DAC é maior do que em outras populações. Métodos: Pacientes foram submetidos a tomografia computadorizada para quantificar o escore de cálcio, DAC obstrutiva foi definida por uma estenose mínima de 70% na cineangiocoronariografia invasiva. Um escore clínico para estimar a probabilidade pré-teste de DAC obstrutiva foi criado em amostra de 370 pacientes, usado para definir subgrupos na definição de valores preditivos negativos do escore zero. Resultados: Em 146 pacientes estudados, a prevalência de DAC foi 41% e o escore de cálcio zero foi demonstrado em 35% deles. A sensibilidade e a especificidade para escore de cálcio zero resultaram numa razão de verossimilhança negativa de 0,16. Após ajuste com um escore clínico com a regressão logística para a probabilidade pré-teste, o escore de cálcio zero foi preditor independente associado a baixa probabilidade de DAC (OR = 0,12, IC95% = 0,04-0,36), aumentando a área abaixo da curva ROC do modelo clínico de 0,76 para 0,82 (p = 0,006). Considerando a probabilidade de DAC < 10% como ponto de corte para alta precoce, o escore de cálcio aumentou a proporção de pacientes para alta precoce de 8,2% para 25% (NRI = 0,20; p = 0,0018). O escore de cálcio zero apresentou valor preditivo negativo de 90%. Em pacientes com probabilidade pré-teste < 50%, o valor preditivo negativo foi 95% (IC95% = 83%-99%). Conclusão: O escore de cálcio zero reduz substancialmente a probabilidade pré-teste de DAC obstrutiva em pacientes internados em UCI com dor torácica aguda. (Arq Bras Cardiol. 2017; [online].ahead print, PP.0-0)

A Multivariate Model for Prediction of Obstructive Coronary Disease in Patients with Acute Chest Pain: Development and Validation / Um Modelo Multivariado para Predição de Doença Coronariana Obstrutiva em Pacientes com Dor Torácica Aguda: Desenvolvimento e Validação

Abstract Background: Currently, there is no validated multivariate model to predict probability of obstructive coronary disease in patients with acute chest pain. Objective: To develop and validate a multivariate model to predict coronary artery disease (CAD) based on variables assessed at admission to the coronary care unit (CCU) due to acute chest pain. Methods: A total of 470 patients were studied, 370 utilized as the derivation sample and the subsequent 100 patients as the validation sample. As the reference standard, angiography was required to rule in CAD (stenosis ≥ 70%), while either angiography or a negative noninvasive test could be used to rule it out. As predictors, 13 baseline variables related to medical history, 14 characteristics of chest discomfort, and eight variables from physical examination or laboratory tests were tested. Results: The prevalence of CAD was 48%. By logistic regression, six variables remained independent predictors of CAD: age, male gender, relief with nitrate, signs of heart failure, positive electrocardiogram, and troponin. The area under the curve (AUC) of this final model was 0.80 (95% confidence interval [95%CI] = 0.75 - 0.84) in the derivation sample and 0.86 (95%CI = 0.79 - 0.93) in the validation sample. Hosmer-Lemeshow's test indicated good calibration in both samples (p = 0.98 and p = 0.23, respectively). Compared with a basic model containing electrocardiogram and troponin, the full model provided an AUC increment of 0.07 in both derivation (p = 0.0002) and validation (p = 0.039) samples. Integrated discrimination improvement was 0.09 in both derivation (p < 0.001) and validation (p < 0.0015) samples. Conclusion: A multivariate model was derived and validated as an accurate tool for estimating the pretest probability of CAD in patients with acute chest pain.

Resumo Fundamento: Atualmente, não existe um modelo multivariado validado para predizer a probabilidade de doença coronariana obstrutiva em pacientes com dor torácica aguda. Objetivo: Desenvolver e validar um modelo multivariado para predizer doença arterial coronariana (DAC) com base em variáveis avaliadas à admissão na unidade coronariana (UC) devido a dor torácica aguda. Métodos: Foram estudados um total de 470 pacientes, 370 utilizados como amostra de derivação e os subsequentes 100 pacientes como amostra de validação. Como padrão de referência, a angiografia foi necessária para descartar DAC (estenose ≥ 70%), enquanto a angiografia ou um teste não invasivo negativo foi utilizado para confirmar a doença. Foram testadas como preditoras 13 variáveis basais relacionadas à história médica, 14 características de desconforto torácico e oito variáveis relacionadas ao exame físico ou testes laboratoriais. Resultados: A prevalência de DAC foi de 48%. Por regressão logística, seis variáveis permaneceram como preditoras independentes de DAC: idade, gênero masculino, alívio com nitrato, sinais de insuficiência cardíaca, e eletrocardiograma e troponina positivos. A área sob a curva (area under the curve, AUC) deste modelo final foi de 0,80 (intervalo de confiança de 95% [IC95%] = 0,75 - 0,84) na amostra de derivação e 0,86 (IC95% = 0,79 - 0,93) na amostra de validação. O teste de Hosmer-Lemeshow indicou uma boa calibração em ambas as amostras (p = 0,98 e p = 0,23, respectivamente). Em comparação com o modelo básico contendo eletrocardiograma e troponina, o modelo completo ofereceu um incremento na AUC de 0,07 tanto na amostra de derivação (p = 0,0002) quanto na de validação (p = 0,039). A melhoria na discriminação integrada foi de 0,09 nas amostras de derivação (p < 0,001) e validação (p < 0,0015). Conclusão: Um modelo multivariado foi derivado e validado como uma ferramenta acurada para estimar a probabilidade pré-teste de DAC em pacientes com dor torácica aguda.

Comparison of ACUITY and CRUSADE Scores in Predicting Major Bleeding during Acute Coronary Syndrome / Comparação entre os Escores ACUITY e CRUSADE para Predição de Sangramento Maior na Síndrome Coronariana Aguda

The ACUITY and CRUSADE scores are validated models for prediction of major bleeding events in acute coronary syndrome (ACS). However, the comparative performances of these scores are not known.

Os escores ACUITY e CRUSADE são modelos validados para a predição de eventos de sangramento maior na síndrome coronariana aguda (SCA). Os desempenhos comparativos desses escores, entretanto, são desconhecidos.