Reparación valvular mitral por cateterismo: experiencia inicial con MitraClip® / Percutaneous Mitral Valve Repair: Initial Experience with MitraClip™

RESUMEN Objetivos: Reportar y analizar los resultados iniciales de una serie de pacientes con insuficiencia mitral (IM) grave sintomática y alto riesgo para cirugía que recibieron reparación percutánea de la válvula mitral (RPVM) con MitraClip®. Material y métodos: Entre marzo de 2016 y octubre de 2018 recibieron RPVM con MitraClip® en forma consecutiva 12 sujetos con IM grave sintomática, con alto riesgo o contraindicación para cirugía. Se consideró "éxito del implante" (EI) el correcto agarre de las valvas con el clip que dejó una IM residual leve o moderada al finalizar el procedimiento, y "éxito del procedimiento (EP) a 30 días" el EI en ausencia de eventos adversos mayores (MACE), los que incluyeron muerte, infarto agudo de miocardio (IAM), accidente cerebrovascular (ACV), necesidad de cirugía valvular, derrame pericárdico, taponamiento o sangrado mayor. Datos basales y antecedentes de los pacientes: la media de edad fue de 74,1 ± 8,9 años; 7 eran hombres; 3, diabéticos; 10 eran hipertensos y dislipidémicos; 4 eran tabaquistas, 5 tenían fibrilación auricular, 2 portaban marcapasos definitivo, 3 documentaban IAM previo, 2 habían sido sometidos antes a ATC y 4 a cirugía cardíaca. La tasa de filtración glomerular estimada (eGFR) fue de 73,8 ± 34,8 ml/m2, 2 tenían < 60 ml/m2 y uno se encontraba en diálisis. Todos los pacientes estaban en clase funcional (CF) III-IV, con antecedentes de internaciones por insuficiencia cardíaca (IC). Características ecográficas: diámetro diastólico del ventrículo izquierdo (DDVI): 61,8 ± 6,4 mm; diámetro sistólico (DSVI): 46,3±2,1 mm; fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI): 47,5±13,4% (rango: 25-60%). La causa de la IM era degenerativa en 7 pacientes y funcional en 5. La evaluación del riesgo mostró un EuroSCORElog de 9,6±6,8; el STS score de mortalidad fue 16,1 ±1 3,5 y el de morbimortalidad 22,8 ± 17,7. Resultados: Se obtuvo EI en todos los pacientes; en 7 enfermos se implantó 1 solo clip y en los otros 5 se colocaron 2 clips; el gradiente residual medio posimplante fue 3,6 ± 0,2 mmHg. La IM posprocedimiento fue leve en 11 y mínima en 1. La estadía hospitalaria media fue de 1,9 ± 0,8 días (rango: 1-3 días). A los 30 días, todos los sujetos se encontraban en CF I-II; ningún paciente presentó eventos mayores o reinternación por IC. El seguimiento abarcó a todos los pacientes y se extendió por un tiempo medio de 8,8 ± 6,7 meses (rango: 1-30 meses). Dos pacientes fallecieron: 1 de neumonía a los 14 meses y otro a los 30 meses por IC refractaria luego de un reemplazo valvular aórtico por cateterismo (TAVI), manteniendo IM leve. No hubo otras complicaciones. Todos se encontraban en CF I-II, 1 requirió reinternación por IC (a los 7 meses). El eco-Doppler cardíaco de seguimiento demostró IM leve en 11 pacientes y moderada a grave en 1. Hubo una mejoría en la calidad de vida en todos los casos. Conclusiones: En esta serie inicial de un solo centro y que incluye la curva de aprendizaje, la RPVM con MitraClip® en pacientes con IM grave sintomática y alto riesgo quirúrgico fue segura y efectiva, con una mejoría clínica significativa y también en la calidad de vida en el seguimiento.

ABSTRACT Objective: To analyze and report our initial outcomes of Percutaneous Mitral Valve Repair (PMVR) with MitraClip® for patients with severe symptomatic Mitral Regurgitation (MR) and high surgical risk. Methods: Between March 2016 and October 2018 twelve consecutive PMVR with MitraClip® were performed in patients with severe symptomatic MR and contraindication or high surgical risk. Implantation Success (IS) was defined as adequate leaflets grasping, leaving < moderate residual MR at the end of the procedure and 30-day Procedural Success when IS was achieved without any Major Adverse Cardiovascular Event (MACE: death, AMI, Stroke, need of valvular surgery, pericardial effusion, tamponade or major bleeding). Results: Mean age was 74.1±8.9 years, all of them had hypertension and Dyslipemia 7 were men, 3 diabetics, 4 smokers, 5 had previous atrial fibrillation, 2 permanent pacemakers, 3 previous AMI, 2 of them had received PCI and 4 cardiac surgery. The eGFR was 73.8±34.8 ml/m2, 2 had <60 ml/m2 and one on dialysis. All Ptes were in FC III-IV and history of previous hospitalizations because heart failure. Echocardiographic findings: Left Ventricle End Diastolic Diameter (LVEDD) 61.8±6.4, End Systolic Diameter (LVESD) 46.3±2.1; left ventricular ejection fraction (LVEF) 47.5±13.4 (25-60). MI were degenerative in 7 Ptes and functional in 5. Risk Scores: EuroSCORE log was 9.6±6.8, STS for mortality 16.1±13.5 and the STS for morbimortality of 22.8±17.7 EI was achieved in all Ptes; 1 Single Clip was implanted in 7 Pts and 2 Clips in 5; Mean residual post-implantation gradient was 3.6±0.2 mmHg. IS was achieved in all; post-procedural MR was mild in 11 and trivial in one. Mean length of hospital stay was 1.9±0.8 (1-3) days. At 30 days all were in FC 0-II, no one presented MACE or rehospitalization because heart failure. Follow-Up was performed in all Ptes with an average time of 8.8±6.7 (1-30) months. Two patients died (1 from pneumonia at 14 months and another at 30 months due to refractory cardiac failure after TAVI, maintaining mild MR.) There were no other complications, all were in FC I-II, one required rehospitalization due to heart failure (at 7 month). Echo Doppler at follow-Up showed that 11 Ptes had <2 MR and 1 had >2 MR. The QOL improved during the follow-up Conclusion: In this initial series, from a single center that includes the learning curve of the team, PMVR with MitraClip® in Ptes with severe mitral regurgitation and high surgical risk was safe and effective, with a significant clinical improvement at follow-up

Fibroelastoma papilar cardíaco: estudio retrospectivo: Presentación clínica y resultados quirúrgicos / Fibroelastoma papilar cardíaco: estudio retrospectivo: Presentación clínica y resultados quirúrgicos

Los fibroelastomas papilares cardíacos son pequeños tumores benignos con potencial embolígeno. Con la incorporación de la ecocardiografía y la mejoría en la resolución de las imágenes, el diagnóstico clínico es cada vez más frecuente, y en series recientes su frecuencia supera a la del mixoma cardíaco. Nuestro objetivo fue analizar las características de una serie de casos de fibroelastoma papilar cardíaco con confirmación histológica operados en nuestro hospital. Analizamos retrospectivamente los tumores cardíacos y las características clínicas de los pacientes operados desde junio de 1992 a febrero de 2017. De 108 operados, 18 presentaron fibroelastoma papilar. La edad media del grupo con fibroelastoma papilar fue 58 años (22-77); 10 eran varones. Las localizaciones más frecuentes fueron la válvula aórtica (7) y la válvula mitral (5). Ninguno presentó disfunción valvular significativa. Por ecografía transesofágica, el tamaño (diámetro mayor) fue 13.33 ± 5.55 mm (6.6-28.0). Cuatro pacientes eran sintomáticos; uno presentaba disnea, otro aleteo auricular, dos con fibroelastoma en válvula aórtica habían sufrido un accidente cerebrovascular. Los restantes, asintomáticos, fueron intervenidos preventivamente. En 15 pacientes el tumor se extirpó sin necesidad de reemplazo valvular. No hubo mortalidad quirúrgica ni recidiva tumoral en el seguimiento de 2.6 años. Se concluye que los fibroelastomas papilares cardíacos pueden ser extirpados con buenos resultados a mediano plazo y, en su mayoría, con preservación valvular. Sin embargo, no existen aún estudios aleatorizados que avalen la escisión quirúrgica en pacientes asintomáticos. Por el momento, esta última depende de la experiencia del grupo quirúrgico tratante.

Papillary ibroelastomas are small benign intracardiac tumors known for their embolic potential. Since the introduction of echocardiography with improved resolution and transesophageal imaging techniques, they are being increasingly detected in clinical practice. In recent series, papillary fibroelastoma is considered the most frequent benign tumor of the heart. Our objective was to analyze characteristics and midterm surgical outcome of histologically-confirmed cases of papillary fibroelastoma. We conducted a retrospective study on patients with cardiac tumors submitted to surgical excision between June 1992 and February 2017. Out of 108 patients, 18 had papillary fibroelastomas. Their mean age was 58 years (22-77); 10 were men. The most frequent localizations were the aortic valve (7) and the mitral valve (5). None had significant valvular dysfunction. By transesophageal echocardiography, the tumor size (larger diameter) was 13.33 ± 5.55 mm (6.6-28.0). Two patients, both with tumor in the aortic valve, had suffered a stroke; other two had dyspnoea and atrial flutter, respectively. The remaining 14 patients were asymptomatic and their tumors were incidental findings. In 15 patients the valve was preserved. There was neither surgical mortality nor recurrence after 2.6 years of follow-up. In conclusion, most papillary fibroelastomas can be surgically removed with valve preservation and favorable clinical outcome. However, until the results of randomized trials support the decision, an aggressive surgical approach in asymptomatic patients needs to be defined in the context of surgical expertise.

Insuficiencia aórtica aguda por endocarditis infecciosa / Acute aortic regurgitation due to infective endocarditis

La insuficiencia aórtica aguda (IAOA) por endocarditis infecciosa (EI) es grave y generalmente requiere tratamiento quirúrgico. Se compararon los pacientes con IAOA grave por EI e insuficiencia cardíaca (IC) en clase funcional I-II NYHA (G1) con los pacientes en clase funcional III-IV (G2) en relación a características clínicas, ecocardiográficas, microbiológicas y evolución hospitalaria y se evaluaron los predictores de mortalidad, en un centro de alta complejidad. Desde 06/92 a 07/16, de 439 pacientes con EI, 86 presentaron IAOA: (G1, 39: 45.4% y G2, 47: 54.7%). El G1 presentó mayor EI protésica (43.6% vs. 17.0%; p < 0.01). Los 47 casos G2 presentaban disnea vs. 12 (30.8%) G1 (p < 0.0001). No hubo diferencias en cuanto a las características clínicas, ecocardiográficas y microbiológicas. El tratamiento quirúrgico fue principalmente por extensión de la infección y/disfunción valvular en el G1 y por IC en el G2. La mortalidad hospitalaria fue del 15.4% vs. 27.7% (G1 y G2 respectivamente, p NS). Fueron predictores en el análisis multivariado: la infección intrahospitalaria (p 0.001), los hemocultivos negativos (p 0.004) y la presencia de IC clase funcional III-IV (p 0.039).Una quinta parte de los pacientes con EI presentaron IAOA. Aquellos con IC grave requirieron tratamiento quirúrgico de emergencia y con IC con clase funcional I-II requirieron cirugía por extensión de la infección y/o disfunción valvular. La mortalidad quirúrgica y hospitalaria continúan siendo elevadas en ambos grupos y fueron predictores de mortalidad hospitalaria: la infección intrahospitalaria, los hemocultivos negativos y la IC avanzada.

Acute aortic regurgitation (AAR) due to infective endocarditis (IE) is a serious disease and usually requires surgical treatment. Our study aims to compare the clinical, echocardiographic, and microbiological characteristics as well as in-hospital outcome of patients with AAR according to the severity of heart failure (HF) and to evaluate predictors of in-hospital mortality in a tertiary centre. In a prospective analysis, we compared patients with NYHA functional class I-II HF (G1) vs. functional class III-IV HF (G2). From 06/92 to 07/16, 439 patients with IE were hospitalized; 86 presented AAR: (G1, 39: 45.4% y G2, 47: 54.7%). The G1 had higher prosthetic IE (43.6% vs. 17%, p 0.01). All G2 patients had dyspnoea vs. 30.8% of the G1 (p < 0.0001). There were no differences in clinical, echocardiographic and microbiological characteristics. Surgical treatment was indicated mainly due to infection extension or valvular dysfunction in G1 and HF in G2. In-hospital mortality was 15.4% vs. 27.7% (G1 and G2 respectively p NS). In multivariate analysis, health care-associated acquisition (p 0.001), negative blood cultures (p 0.004), and functional class III-IV HF (p 0.039) were in-hospital mortality predictors. One-fifth of the patients with EI had AAR. Half of them had severe HF which needed emergency surgery and the remaining needed surgery for extension of the infection and / or valvular dysfunction. Both groups remain to have high surgical and in-hospital mortality. Health care-associated acquisition, negative blood cultures and advanced HF were predictors of in-hospital mortality.

Cambios en el grado de insuficiencia mitral en pacientes con enfermedad bivalvular e implante valvular aórtico percutáneo / Changes in the Degree of Mitral Regurgitation in Patients with Multiple Valve Disease and Transcatheter Aortic Valve Implantation

Introducción: Es conocida la morbimortalidad quirúrgica en pacientes sometidos a doble reemplazo valvular por presentar estenosis aórtica grave e insuficiencia mitral significativa. Se ha sugerido que con posterioridad al reemplazo valvular aórtico percutáneo se produce una remodelación ventricular izquierda inversa con cambios favorables en las condiciones de carga y consecuente mejoría de la insuficiencia mitral. Objetivo: Evaluar el beneficio del reemplazo valvular aórtico percutáneo aislado en dichos pacientes y analizar la influencia de la disminución de la poscarga y la remodelación favorable del ventrículo izquierdo sobre la insuficiencia mitral. Material y métodos: Se evaluaron retrospectivamente 89 pacientes consecutivos de un único centro, sometidos a reemplazo valvular aórtico percutáneo entre marzo de 2009 y agosto de 2015, por presentar estenosis aórtica grave sintomática y riesgo quirúrgico alto. Se analizaron los ecocardiogramas antes del procedimiento y posteriormente al mes de seguimiento. Se identificaron 40 pacientes con insuficiencia mitral significativa, que corresponden a la muestra final y objeto de nuestra investigación. Resultados: La gravedad de la insuficiencia mitral basalmente se clasificó en grave (+4) en 5 pacientes (12,5%), moderada a grave (+3) en 18 (45%) y leve a moderada (+2) en 17 (42,5%). En el seguimiento se identificó insuficiencia mitral +4 en 1 paciente (2,5%), +3 en 12 pacientes (30%), +2 en 8 pacientes (20%), leve (+1) en 15 pacientes (37,5%) y sin insuficiencia en 4 pacientes (10%), siendo estos cambios estadísticamente significativos (p = 0,045). Conclusión: Nuestros resultados sugieren que en los pacientes con enfermedad bivalvular, descartados de tratamiento quirúrgico por riesgo alto, el reemplazo valvular aórtico percutáneo podría ser la principal opción terapéutica, dado que habría una alta probabilidad de que la insuficiencia mitral se reduzca luego del procedimiento.

Role of stress Echo on the Prognosis of Hypertrophic Cardiomyopathy / Rol del eco estrés en el pronóstico de la miocardiopatía hipertrófica

Background: Patients with hypertrophic cardiomyopathy (HCM) frequently present with confusing and misleading symptoms. In these instances stress tests may help to stratify the risk of future events. Objective: The purpose of this study was to assess the prognostic usefulness of the different variables obtained with exercise stress echo (ESE) in patients with HCM. Methods: A retrospective and observational study was performed in 110 patients evaluated with ESE. Patients were divided into 3 groups according to their left ventricular outflow tract obstruction level (LVOTO): 1) persistent LVOTO (peak instantaneous gradient at rest obtained by continuous Doppler = 30 mmHg), 2) latent LVOTO (gradient = 50 mmHg with exercise); and no LVOTO. Median follow-up was 2.7 years. The primary endpoint was the composite of death, sudden death, sustained ventricular tachycardia or hospitalization for heart failure. Results: Persistent LVOTO was present in 19.1% of cases, latent LVOTO in 31.8% and no LVOTO in 49.1%. Ventricular function, wall thicknesses and diameters were similar for the three groups. Poor prognostic variables were significantly higher for persistent LVOTO. The latent LVOTO group developed more symptoms, electrocardiographic changes and mitral regurgitation after exercise than the group without LVOTO, although it was not associated with a higher number of events.Variables that were associated with increased rate of events during follow-up were the presence of gradient = 30 mmHg at rest (p=0.07), electrocardiographic changes during the test (p=0.020) and the inverse relationship of METs (p=0.07). Conclusions: Patients with HCM who achieved a high exercise capacity, expressed as METs = 7, showed excellent mid- to long-term outcomes. LVOTO at rest and electrocardiographic changes during maximal stress exercise were associated with an increased number of events during follow-up.

Introducción: Los pacientes con miocardiopatía hipertrófica (MCH) presentan con frecuencia síntomas confusos y equívocos. En estas instancias, las pruebas de esfuerzo pueden ayudar a la estratificación de riesgo de eventos futuros. Objetivo: Evaluar el valor pronóstico de las diferentes variables obtenidas mediante el eco estrés con ejercicio (EEE) en pacientes con diagnóstico de MCH. Material y métodos: Estudio retrospectivo y observacional. Se evaluaron 110 pacientes mediante EEE, los cuales se dividieron según el grado de obstrucción a nivel del tracto de salida del ventrículo izquierdo (OTSVI) en: 1) OTSVI persistente (gradiente máximo instantáneo obtenido en reposo mediante Doppler continuo = 30 mm Hg), 2) OTSVI latente (gradiente = 50 mm Hg ante el ejercicio) y 3) sin OTSVI. La mediana de seguimiento fue de 2,7 años. Se definió punto final primario a la ocurrencia de muerte, muerte súbita, taquicardia ven-tricular sostenida o internación por insuficiencia cardíaca. Resultados: El 19,1% de los pacientes presentaron OTSVI persistente, el 31,8% OTSVI latente y el 49,1% no presentaban OTSVI. La función ventricular, los espesores parietales y los diámetros fueron similares para los tres grupos. Las variables de mal pronóstico fueron significativamente mayores para la OTSVI persistente. El grupo con OTSVI latente desarrolló más síntomas, alteraciones electrocardiográficas e insuficiencia mitral posejercicio que el grupo sin OTSVI, aunque no se asoció con un número mayor de eventos. Las variables que se asociaron con más eventos en el seguimiento fueron la presencia de gradiente = 30 mm Hg en reposo (p = 0,07), alteraciones electrocardiográficas durante la prueba (p = 0,020) y los MET en su relación inversa (p = 0,07). Conclusiones: Los pacientes con MCH que alcanzaron una alta capacidad de ejercicio, expresada como MET = 7, presentaron excelentes resultados a mediano-largo plazo. La OTSVI en reposo y los cambios del electrocardiograma durante el esfuerzo máximo se asociaron con más eventos en el seguimiento.

Doppler tisular y estratificación del riesgo en la miocardiopatía hipertrófica / Tissue Doppler and Risk Stratification in Hypertrophic Cardiomyopathy

Introducción El Doppler pulsado tisular ha demostrado beneficio en la detección temprana de la miocardiopatía hipertrófica y en el diagnóstico diferencial de esta con otras causas secundarias de hipertrofia. Objetivo Determinar el valor pronóstico de las velocidades miocárdicas sistólicas tisulares preservadas en pacientes con diagnóstico de miocardiopatía hipertrófica. Material y métodos Se incluyeron 146 pacientes con diagnóstico de miocardiopatía hipertrófica, los cuales fueron evaluados en forma prospectiva mediante un estudio de ecocardiograma Doppler. Se obtuvieron las velocidades sistólicas tisulares del promedio de las velocidades septales y laterales; se compararon los pacientes con velocidades miocárdicas sistólicas tisulares preservadas (Sa = 8 cm/seg; cuartil superior) con los que presentaban velocidades disminuidas. Se definió como punto final primario a la presencia de muerte súbita, accidente cerebrovascular, insuficiencia cardíaca o internación de causa cardiovascular en el seguimiento. Resultados El 29% (n = 43) presentó velocidades miocárdicas sistólicas tisulares preservadas en las imágenes del Doppler tisular, con más frecuencia de varones (76,7% vs. 53,4%; p = 0,009) y sin diferencias en la edad. Los diámetros ventriculares y los espesores fueron similares, en tanto que el área auricular fue significativamente menor (23,7 ± 6,7 cm² vs. 28,8 ± 8 cm²; p < 0,001). En el seguimiento (mediana de 2,7 años), el número de eventos aumentó significativamente a medida que disminuyeron las velocidades sistólicas en el Doppler pulsado tisular. Ningún paciente del grupo velocidades miocárdicas sistólicas tisulares preservadas presentó el punto final combinado, con diferencias significativas con respecto al grupo control (0% vs. 21,6%; p = 0,001) y un valor predictivo negativo del 100%. Conclusiones En nuestra población de pacientes portadores de miocardiopatía hipertrófica, la presencia de velocidades miocárdicas sistólicas tisulares preservadas en el Doppler pulsado tisular permitió identificar a una subpoblación de pacientes de riesgo bajo, con un escaso número de eventos en el seguimiento, con un valor predictivo negativo elevado.

Usefulness of Tissue Doppler Imaging to Identify Low Risk Patients with Diagnosis of Hypertrophic Cardiomyopathy Background Pulsed tissue Doppler imaging is a useful tool for the early detection of hypertrophic cardiomyopathy and the differential diagnosis of this disease from other secondary causes of hypertrophy. Objective The aim of the study was to determine the prognostic significance of preserved systolic tissue velocities in patients with diagnosis of hypertrophic cardiomyopathy. Methods One hundred and forty six patients with diagnosis of hypertrophic cardiomyopathy were prospectively included by means of a Doppler echocardiography study. Systolic tissue velocities were obtained from the averaged septal and lateral velocities. Patients with preserved systolic tissue velocities (Sa = 8 cm/s; upper quartile) were compared with those presenting decreased velocities. The primary endpoint was defined as the presence of sudden death, stroke, heart failure, or hospitalization for cardiovascular causes at follow up. Results Twenty nine percent of patients (n = 43) presented preserved systolic tissue velocities in the tissue Doppler images, mostly in men (76.7% vs. 53.4%, p = 0.009) and with no age differences. Ventricular diameter and thickness were similar between the two groups while the atrial area was significantly lower (23.7 ± 6.7 vs. 28.8 ± 8, p <0.01). At follow up (median of 2.7 years), the number of events increased significantly as systolic pulsed tissue Doppler velocities decreased. No patient from the group with preserved systolic tissue velocities presented the combined endpoint, with significant differences with respect to the control group (0% vs. 21.6%, p = 0.001), and a negative predictive value of 100%. Conclusions In our population with hypertrophic cardiomyopathy, the presence of preserved systolic tissue velocities in pulsed tissue Doppler imaging identified low-risk patients with a very low number of events at follow up and high negative predictive value.