Justificativa e limitações da SpO2/FiO2 como possível substituta da PaO2/FiO2 em diferentes cenários pré-clínicos e clínicos / Rationale and limitations of the SpO2/FiO2 as a possible substitute for PaO2/FiO2 in different preclinical and clinical scenarios

RESUMO Embora a PaO2/FiO2 derivada da gasometria arterial continue sendo o padrão-ouro do diagnóstico de insuficiência respiratória aguda, a SpO2/FiO2 tem sido investigada como potencial substituta. Esta revisão narrativa apresenta o estado da literatura pré-clínica e clínica sobre a SpO2/FiO2 como possível substituta da PaO2/FiO2 e para uso como marcador diagnóstico e prognóstico; ainda, é fornecida uma visão geral da oximetria de pulso e suas limitações, além da avaliação da utilidade da SpO2/ FiO2 como substituta da PaO2/FiO2 em pacientes com COVID-19. Ao todo, foram encontrados 49 estudos comparando SpO2/FiO2 e PaO2/ FiO2 com base em uma estratégia de pesquisa mínima. A maioria dos estudos foi realizada em recémnascidos, alguns foram realizados em adultos com síndrome do desconforto respiratório agudo, e outros foram realizados em outros cenários clínicos (incluindo poucos em pacientes com COVID-19). Há certa evidência de que os critérios de SpO2/FiO2 podem substituir a PaO2/FiO2 em diferentes cenários clínicos. Isso é reforçado pelo fato de que devem ser evitados procedimentos invasivos desnecessários em pacientes com insuficiência respiratória aguda. É inegável que os oxímetros de pulso estão cada vez mais difundidos e podem proporcionar um monitoramento sem custos. Portanto, substituir a PaO2/FiO2 pela SpO2/FiO2 pode permitir que instalações com recursos limitados diagnostiquem a insuficiência respiratória aguda de maneira objetiva.

ABSTRACT Although the PaO 2/FiO 2 derived from arterial blood gas analysis remains the gold standard for the diagnosis of acute respiratory failure, the SpO2/FiO2 has been investigated as a potential substitute. The current narrative review presents the state of the preclinical and clinical literature on the SpO2/FiO2 as a possible substitute for PaO2/FiO2 and for use as a diagnostic and prognostic marker; provides an overview of pulse oximetry and its limitations, and assesses the utility of SpO2/ FiO2 as a surrogate for PaO2/FiO2 in COVID-19 patients. Overall, 49 studies comparing SpO2/FiO2 and PaO2/FiO2 were found according to a minimal search strategy. Most were conducted on neonates, some were conducted on adults with acute respiratory distress syndrome, and a few were conducted in other clinical scenarios (including a very few on COVID-19 patients). There is some evidence that the SpO2/ FiO2 criteria can be a surrogate for PaO2/FiO2 in different clinical scenarios. This is reinforced by the fact that unnecessary invasive procedures should be avoided in patients with acute respiratory failure. It is undeniable that pulse oximeters are becoming increasingly widespread and can provide costless monitoring. Hence, replacing PaO2/FiO2 with SpO2/FiO2may allow resourcelimited facilities to objectively diagnose acute respiratory failure.

Pulmonar recruitment in acute respiratory distress syndrome. what is the best strategy? / Recrutamento pulmonar na síndrome do desconforto respiratório agudo. qual a melhor estratégia?

Supporting patients with acute respiratory distress syndrome (ARDS), using a protective mechanical ventilation strategy characterized by low tidal volume and limitation of positive end-expiratory pressure (PEEP) is a standard practice in the intensive care unit. However, these strategies can promote lung de-recruitment, leading to the cyclic closing and reopening of collapsed alveoli and small airways. Recruitment maneuvers (RM) can be used to augment other methods, like positive end-expiratory pressure and positioning, to improve aerated lung volume. Clinical practice varies widely, and the optimal method and patient selection for recruitment maneuvers have not been determined, considerable uncertainty remaining regarding the appropriateness of RM. This review aims to discuss recent findings about the available types of RM, and compare the effectiveness, indications and adverse effects among them, as well as their impact on morbidity and mortality in ARDS patients. Recent developments include experimental and clinical evidence that a stepwise extended recruitment maneuver may cause an improvement in aerated lung volume and decrease the biological impact seen with the traditionally used sustained inflation, with less adverse effects. Prone positioning can reduce mortality in severe ARDS patients and may be an useful adjunct to recruitment maneuvers and advanced ventilatory strategies, such noisy ventilation and BIVENT, which have been useful in providing lung recruitment.

O suporte a pacientes com a Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA), realizado com baixos volumes correntes e limite da pressão positiva ao final da expiração (PEEP), é o padrão ouro no tratamento de pacientes internados em Unidades de Terapia Intensiva. No entanto, essas estratégias podem promover o desrecrutamento pulmonar levando ao fechamento e reabertura cíclicos de alvéolos colapsados e de pequenas vias aéreas. As manobras de recrutamento (MR) podem ser usadas em conjunto a outros métodos, como a PEEP e posicionamento dos pacientes, para promover melhora no volume pulmonar aerado. Diversos métodos são utilizados na prática clínica, mas o mais adequado e a seleção de qual paciente se beneficiaria de MR ainda não estão estabelecidos. Além disso, ainda permanecem consideráveis incertezas em relação a adequação da MR. Esta revisão objetiva discutir as últimas descobertas acerca das MR existentes e compará-las no que tange a suas eficácias, indicações e complicações. Descobertas recentes incluem evidencias clínicas e experimentais que a manobra de recrutamento em "STEP" pode promover uma melhora do volume pulmonar aerado e reduzir o impacto biológico observado na insulflação sustentada tradicionalmente usada. O posicionamento em prona pode reduzir a mortalidade em pacientes com SDRA grave e ser um coadjuvante nas manobras de recrutamento e estratégias ventilatórias avançadas como a ventilação variável e o BIVENT tem se mostrado úteis em proporcionar recrutamento pulmonar.

BCG como modulador do processo inflamatório na asma / BCG as an inflammatory modulator in asthma

A aplicação da vacina do bacilo de Calmette-Guérin (BCG) tem sido bastante estudada, no que concerne ao tratamento/prevenção do processo alérgico da asma. Nesse artigo, será realizada uma revisão crítica dos efeitos do BCG na asma, abordando as conseqüências respiratórias relacionadas a diferentes doses, momentos de aplicação e vias de administração da BCG. O BCG parece aumentar a resposta Th1, contra balançando a resposta alérgica Th2, de modo a reduzir a eosinofilia nos pulmões e a hiperreatividade brônquica, bem como promover maiores níveis de IL-12 e menores níveis de IL-4, com conseqüente melhora da função pulmonar. Entretanto, o papel do BCG na asma ainda é pouco entendido e controverso, estando diversas questões acerca de dose e momento de aplicação do BCG ainda sem respostas. Portanto, mais estudos precisam ser realizados nesta área, para que a terapia com BCG possa vir a ser utilizada de maneira segura e eficaz em humanos.

The application of the vaccine of the bacillus Calmette-Guérin (BCG) has been studied regarding the treatment/prevention of the allergic asthma process. In this article, a review will be conducted on the effects of BCG in asthma addressing the respiratoryconsequences related to different doses, time of application and BCG administration routes. The BCG appears to increase the Th1 response, balancing the allergic Th2 response in order to reduce lung eosinophilia and bronchial hyperreactivity, and promote higher levels of IL-2 and lower levels of IL-4, with consequent improvement in lung function. However, the role of BCG in asthma is still poorly understood and controversial, with several questions related to its dosage and time of application. Therefore, more studies need to be performed in this area, enabling a safe and effective therapy in humans.